P
STUDI STATUS GIZI INDONESIA 2020
BADAN PUSAT STATISTIK
DAFTAR PEMUTAKHIRAN RUMAH TANGGA
RAHASIA
RT 16/RW 06 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.16 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
RT 07/RW 02 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.79 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
RT 03/RW 04 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.69 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
RT 03 RW 02 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.41 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
RT 14/RW 06 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.54 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
RT 07/RW 02 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.60 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 009A 009A 006 MASLUKHIN BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 011 011 010 FATKHUL ULUM BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 014 014 014 SUNERIH BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 014 014 015 BUDIYANTO BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 017B 017B 019 SUMA BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 017C 017C 020 MUKYI BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 021 021 023 RUSMIYATIN BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 021B 021B 025 ULUMUDIN BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 026 026 032 MASTONI BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 032 032 037 KHALALI BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 032 033 039 RUMINIH BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 037A 040A 046 WAWAN BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 039 042 049 ABDUL MUGIS BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 042A 045A 052 TUSLIKHA BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 044 047 055 JAYA BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 045A 048A 057 MAKYANI BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 046 049 059 ATIKHA BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 049A 052A 063 ASMOI BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 050A 053A 065 ENAH BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 051 054 067 SUDIRMAN BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 054 058 073 NURLAELAH BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 055 059 075 SUPARDI BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
RT 07/RW 02 057 061 077 ABDUL AZIS ALFARISHI BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 058 062 079 KIKI BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 060 064 082 ISTIANAH BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 060A 064A 083 KADIYAH BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 060B 064B 084 SULAEMAN BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 060C 064C 085 SADI BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 060D 064D 086 RUIDAH BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 060E 064E 087 MUKIDI BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 062A 066A 090 IKHWAN BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 067 074 100 DARWAN BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 069A 076A 103 RASMUDIN BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 076C 085C 112 CASWAN BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 078A 087A 116 TARWULAH BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 083B 092B 123 KARNOTO BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 083D 092D 125 DEDI BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 083E 092E 126 MUSLIKHUN BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 091 100 135 PONIRAH BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 091 100 136 SARUDIN BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 092A 101A 138 SARONI BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 094B 103B 142 TUNEN BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02 094C 103C 143 TUMIN BLOK JENGKOK BARAT RT 07 RW 02
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
RW 02, RT 04 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.77 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
RW 05, RT 23 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.19 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
RT 15/RW 08 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.41 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 15/RW 08 003 003 002 TARUDIN DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 003A 003A 003 TARYADI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 004 004 004 RUPIKA.H DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 005 005 005 ILYAS DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 007 007 006 CARDA.H DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 008 008 007 KADORI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 010 010 008 TARMAD DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 011 011 009 SARIPIN DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 15/RW 08 014 014 012 SONIAH DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 015 015 013 WANADI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 016 016 015 SAEPUDIN DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 016 016 016 KOSIM HARIRI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 017 017 017 KALIRI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 018 018 018 SUNGADI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 018 018 019 YANTO DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 018 019 020 SUNARDI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 15/RW 08 018 020 022 TANGALI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 019 022 023 SOLEK DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 021 023 024 DANITO DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 022 024 025 TIMAH DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 023 025 026 SUKARAH DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 024 026 027 KARNOTO DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 025 027 028 WASTIM DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 026 028 029 DURYAT DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 027 029 030 SAYIDI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 15/RW 08 030 033 033 NASTIKA DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 032 035 038 WASTAM DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 033 036 039 JANUDIN DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 033 036 040 ADE DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 15/RW 08 037 041 043 SURYAMAN DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 037A 037A 044 CASIN DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 037A 037A 045 CASMINIH.HJ DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 037A 037A 046 CARYAM DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 038 042 047 WARKANI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 039 043 048 SUGIONO DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 041 045 050 SULUKI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 15/RW 08 048 060 052 SALAMAH DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 051 063 055 FAHIM DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 051 063 056 KARDI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 051 063 057 YEVI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 052 064 058 KADISA DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 053 065 059 MANSUR DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 15/RW 08 054 056 062 KARYANI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 055 067 063 WASTIMAH DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 056 068 064 SANURI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 057 069 066 WARJI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 058 070 069 MISKA DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 15/RW 08 060 072 072 TERNASI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 061 073 073 RASTIKA DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 062 074 074 MUSTIRAH.H DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 063 075 076 SUKRI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 063 075 077 PENDI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 063 075 078 RUDIN DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 064 076 079 DADANG KARPI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 064 076 080 SURYAD DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 15/RW 08 065 077 082 RUMINAH DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 066 078 083 SANIKUM DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 066 078 084 NOVI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 067 079 085 RIDAM DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 068 080 086 SAYIDI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 069 081 087 ASTIM DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 072 084 088 MUKMIN DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 073 085 089 JONO DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
RT 15/RW 08 073 085 090 EDI DESA SEGERAN RT 015 RW 08 BLOK PASAR
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
RT 09/RW 03 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.28 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
RW 03, RT 09 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.27 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
RT 10/RW 04 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.52 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 10/RW 04 015 015 009 MUHAMAD SAID MASKUR BLOK JONGOR RT 010 RW 004
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 10/RW 04 020 020 014 CASNUDDIN ANWAR BLOK JONGOR RT 010 RW 004
RT 10/RW 04 024 024 016 ABDUL KHADI BLOK JONGOR RT 010 RW 004
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 10/RW 04 041A 041A 033 EKA PRIYONO BLOK JONGOR RT 010 RW 004
RT 10/RW 04 044 044 036 IRIN SUMARIN BLOK JONGOR RT 010 RW 004
RT 10/RW 04 049 049 039 ABDUL MAJID BLOK JONGOR RT 010 RW 004
RT 10/RW 04 050 050 040 AHMAD ROSYIDIN BLOK JONGOR RT 010 RW 004
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 10/RW 04 051 051 042 ALI FATUROHMAN BLOK JONGOR RT 010 RW 004
RT 10/RW 04 058A 058A 049 MUHAMAD MULKI SULAEMAN BLOK JONGOR RT 010 RW 004
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 1 4 RW 05, RT 13/RW 04, RT 010 010 010 VIKI JL. CIMANUK LAMA RT 13 RW 03
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 1 4 RW 05, RT 13/RW 04, RT 023 023 024 MUH KACUNG JL CIMANUK LAMA RT 13 RW 03
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 1 4 RW 05, RT 13/RW 04, RT 034 034 037 ANTON INDRAYANTO JL CIMANUK HILIR RT 14 RW 05
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 1 4 RW 05, RT 13/RW 04, RT 041 041 044 SUKASA JL. CIMANUK HILIR RT 14 RW 05
RT 1 4 RW 05, RT 13/RW 04, RT 041 041 045 RASIDI JL. CIMANUK HILIR RT 14 RW 05
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 1 4 RW 05, RT 13/RW 04, RT 074 074 082 SAMIAH JL. CIMANUK LAMA RT 13 RW 03
RT 1 4 RW 05, RT 13/RW 04, RT 075 075 084 TARPIN JL. CIMANUK LAMA RT 13 RW 03
RT 1 4 RW 05, RT 13/RW 04, RT 076 076 085 KHUSNI JL. CIMANUK LAMA RT 13 RW 03
RT 1 4 RW 05, RT 13/RW 04, RT 077 077 086 WASTA JL. CIMANUK HILIR RT 14 RW 05
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
RT 02 RW 05 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.07 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
RT 03 RW 01 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.13 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
RAHASIA
RT 21/RW 09 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.19 * Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R2 = R1 + Interval = ....................................................
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 21/RW 09 003 003 002 TABRONI DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 004 004 003 JANURI DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 005 005 004 NIA TANIA DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 006 006 005 WAETI DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 007 007 006 WARTO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 008 008 007 SAWIN DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 009 009 008 WARTEM DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 009A 009A 009 MARISAH DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 011 011 010 TARWINAH DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 21/RW 09 019 019 012 SALIJA DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 021 021 013 SUCITNO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 022 022 014 AGUS SAINO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 022A 022A 015 SUKARDI DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 023 023 016 KORIDAH DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 023 023 017 KADIAH DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 024 024 018 DARPIN DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 025 025 019 RASITO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 026 026 020 MINI DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 21/RW 09 028 028 022 SARYU DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 029 029 023 UMAR MUMIN DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 029A 029A 024 RUSLANI DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 030 030 025 ROSIDIN DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 030 030 026 RASWAN DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 030A 030A 027 RUDI ANASI DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 031 031 028 WATIR DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 031A 031A 029 SUPRIYADI DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 032 032 030 MUNAWIR DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 21/RW 09 036 036 032 RADILAH DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 037 037 033 CARTIM DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 038 038 034 ABDUL WAHAB DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 040 040 035 JUNA DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 040 040 036 ARIF SUNENDAR DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 041 041 037 DARMO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 041A 041A 038 YUDI DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 042 042 039 NARYO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 043 043 040 KARYINAH DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 21/RW 09 045 045 042 SAKAM DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 045 045 043 ADANG SUNANTO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 051 053 044 SUMARDI DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 051A 053A 045 RUDI DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 052 054 046 WARYONO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 052 054 047 CASATO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 053 055 048 TARJA DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 053 055 049 TARMUDI DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 055 057 050 ASMAWI DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 21/RW 09 056 058 052 DARMONO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 057 059 053 AMIRUDIN DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 058 060 054 SANGID DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 060 062 055 SARIPIN DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 060A 062A 056 SUKENDI DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 060B 062B 057 TOTO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 060C 062C 058 ADE SUNANTO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 061 063 059 CALAM DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 062 064 060 DARUSMAN DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 21/RW 09 064 066 062 SUNATA DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 064A 066A 063 SUDIARJO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 065 067 064 WARTAM DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 065A 067A 065 YASIN DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 065B 067B 066 TAWAN DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 065C 067C 067 KASIM DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 066 068 068 KAMUD DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 067 069 069 TARONO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 068 070 070 MASLIKHIN DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
RT 21/RW 09 070C 072C 072 KARTA DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 070D 072D 073 ABDUL WAHAB DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 073 075 074 CASEM DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 074 076 075 KINO DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
RT 21/RW 09 074A 076A 076 WARMAN HIDAYAT DUSUN WANGUK LOR BARAT RT 021 RW 009
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)
No. Urut
Jika Kolom (7) Jika Kolom (8)
Bangunan Keber- Berkode 1 atau 2 Berkode 1
Nama Satuan
Nama Kepala adaan Keberadaan Balita Nomor urut
Lingkungan Setempat Alamat
Rumah Rumah Tangga (KRT) Rumah (0 - 59 bulan) Rumah tangga
(SLS) Tangga Tangga balita hasil
Fisik Sensus 1. Ya
*) Pemuta-
5. Tidak khiran
c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)