PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

BADAN PENDAPATAN DAERAH

JL. JENDERAL SUDIRMAN NO.17, Telp. (0737)521156
Faksimile (0737)521156, KodePos 38611
ARGA MAKMUR

SURAT PEMBERITAUHAN OBJEK PAJAK (SPOP)

DATA SAAT INI DATA PERUBAHAN
A INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU
1 NOP : :
2 NOP BERSAMA : :
B DATA SUBJEK PAJAK/WAJIB PAJAK
1 NAMA : :
2 Nama Jalan : :
3 Kelurahan : :
4 RT : :
5 RW/Lingkungan : :
6 Kecamatan : :
7 Kabupaten : :
8 Kode Pos : :
9 Nomor HP : :
10 NPWP : :

[ ] 1 PEMILIK [ ] 1 PEMILIK
[ ] 2 PENYEWA [ ] 2 PENYEWA
STATUS HAK TANAH
11 [ ] 3 PENGELOLA [ ] 3 PENGELOLA
/ BANGUNAN
[ ] 4 PEMAKAI [ ] 4 PEMAKAI
[ ] 5 SENGKETA [ ] 5 SENGKETA

[ ] 1 PNS [ ] 1 PNS
[ ] 2 TNI [ ] 2 TNI
12 PEKERJAAN [ ] 3 PENSIUNAN [ ] 3 PENSIUNAN
[ ] 4 BADAN [ ] 4 BADAN
[ ] 5 LAINYA [ ] 5 LAINYA

C DATA OBJEK PAJAK/WAJIB PAJAK

1 Nama Jalan : :
2 Blok/Kav/Nomor : :
3 Kelurahan : :
4 RT : :
5 RW/Lingkungan : :
6 Kecamatan : :
7 Luas Tanah : :
8 Zona Nilai Tanah : :

[ ] 1 Tanah + Bangunan [ ] 1 Tanah + Bangunan

[ ] 2 Kavling Siap Bangun [ ] 2 Kavling Siap Bangun
12 Jenis Tanah
[ ] 3 Tanah Kosong [ ] 3 Tanah Kosong
[ ] 4 Fasilitas Umum [ ] 4 Fasilitas Umum

D PERNYATAAN SUBJEK PAJAK

Saya Menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam folmulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan
yang sebernarnya sesuai dengan pasal 83 ayat (2) Undang - Undang Nomor 28 Tahun
.....................,..............................20
WAJIB PAJAK/KUASA PAJAK

(.............................................)
E PEJABAT YANG BERWENANG
...................,............20
MENGETAUHI :
CAMAT......... KEPALA DESA/LURAH.........

(.............................................) (.............................................)
NIP........................................... NIP...........................................

F PETUGAS PENDATA/ VERIFIKASI DAN VALIDASI

...................,............20
MENGETAUHI :
KASUBBID PBB

(.............................................) (.............................................)
NIP........................................... NIP...........................................

G SKET/DENAH LOKASI OBJEK PAJAK

BATAS KEPEMILIKAN TANAH ATAU BANGUNAN

1 SEBELAH UTARA :
2 SEBELAH TIMUR :
3 SEBELAH BARAT :
4 SEBELAH SELATAN :