INSTRUMEN PEMETAAN SOSIAL TAHUN PERTAMA

PEMETAAN SOSIAL EKONOMI KK RUMAH TANGGA

PEMBERDAYAAN TANAH MASYARAKAT ─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─
KABUPATEN PULANG PISAU 2022

Tujuan
Kegiatan pemetaan sosial ini dimaksudkan untuk mengetahui kondisi wilayah atau karakteristik masyarakat calon sasaran program Pemberdayaan Tanah Masyarakat yang dipakai sebagai dasar perencanaan
kegiatan sesuai dengan potensi serta permasalahan yang ada pada wilayah tersebut.

RE. RESPONDEN
RES1 Nama Responden Utama :
RES2 No. Urut RT: └─┴─┘
RES3 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

RES4 Jenis Kelamin Responden :

1. Laki-laki 2. Perempuan
RES5 Nama Kepala Keluarga:

RES6 Jumlah tanggungan (termasuk kepala keluarga)

………………………. (orang)
RES7 Telepon/HP
1. Telepon /HP └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 2. Tidak berlaku
 RES8 Sumber status tanah 1. Terdaftar 2. Belum Terdaftar
(diisi oleh field staff - pilihan bisa lebih dari satu) A. Redistribusi Tanah a. Memiliki bukti kepemilikan (rujukan ke RM)
a. Pelepasan Kawasan Hutan b. Telah menguasai secara fisik tetapi tidak memiliki
b. Pelepasan HGU/HGB bukti kepemikan (rujukan ke RM)
B. Legalisasi Aset
a. Tanah Transmigrasi
b. Tanah PTSL
C. Sertipikasi Mandiri Lintas Sektor (Lintor)
D. Sertipikasi Lainnya
E. Tanah Distribusi Manfaat
2. Tahun ………………………..

Field staff dan Supervisor

Fieldstaff Peninjau (editor/ analis data)
Nama dan Kode Petugas
└─┴─┘ └─┴─┘

HASIL KUNJUNGAN
Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua

Tanggal
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2022 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2022
Jam Mulai / Jam Selesai
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
Hasil Kunjungan 1. Selesai 1. Selesai
2. Selesai sebagian, 2. Selesai sebagian,
3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
LK. LOKASI

LK01 Koordinat geografis/ geotagging bidang tanah

(aplikasi) Lintang: Bujur:
LK02 KABUPATEN /KOTA
KODE: └─┴─┴─┘
LK03 KECAMATAN /DISTRIK
KODE: └─┴─┴─┘
LK04 Desa/Kelurahan
KODE: └─┴─┴─┘
LK05 Alamat
KODE: └─┴─┴─┘
AR. ANGGOTA KELUARGA
Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang
AR00 AR01 AR02 AR03 AR04 AR05 AR06 AR07 AR08
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan [...] dgn Jenis Tahun Lahir Status Pekerjaan […] Pendidikan […] Penghasilan anggota keluarga per
Kepala Keluarga kelamin perkawinan […] bulan bagi yang bekerja
(Utama dan Sampingan – bagi anggota
keluarga)

01. 1. L 1 2 3
1. Bekerja
└┴┘ 2. P └─┴─┴─┴─┘ 4 5 6 └─┴─┘ └─┴─┘ 2. Tidak Bekerja
02. 1. L 1 2 3 1. Bekerja
└─┴─┘ 2. P └─┴─┴─┴─┘ 4 5 6 └─┴─┘ └─┴─┘ 2. Tidak Bekerja

03. 1. L 1 2 3 1. Bekerja
└─┴─┘ 2. P └─┴─┴─┴─┘ 4 5 6 └─┴─┘ └─┴─┘ 2. Tidak Bekerja

04. 1. L 1 2 3 1. Bekerja
└─┴─┘ 2. P └─┴─┴─┴─┘ 4 5 6 └─┴─┘ └─┴─┘ 2. Tidak Bekerja

05. 1. L 1 2 3 1. Bekerja
└─┴─┘ 2. P └─┴─┴─┴─┘ 4 5 6 └─┴─┘ └─┴─┘ 2. Tidak Bekerja

06. 1. L 1 2 3 1. Bekerja
└─┴─┘ 2. P └─┴─┴─┴─┘ 4 5 6 └─┴─┘ └─┴─┘ 2. Tidak Bekerja
Kode AR06 Kode AR07
Kode AR02: Kode AR05: 1. Tidak sekolah/ 4. SLTA
1. Kepala RT 6. Cucu kandung/tiri 1. Belum nikah 1. Petani 7. Petambak ikan 14.Pelajar/ mahasiswa tidak tamat SD 5. Diploma
2. Pasangan KRT 7. Orang tua/mertua 2. Menikah 2. Buruh tani/ 8. Pedagang 15. Difable 2. SD 6. S1
3. Anak kandung/tiri 8. Anak angkat/Adopsi 3. Bercerai pisah penggarap 9. Guru 16. Sakit keras 3. SLTP 7. S2/S3
4. Saudara kandung/tiri 9. Orang lain (Kost, teman, dll) 4. Bercerai mati 3. Nelayan 10.Pekerja harian 17. Tidak bekerja
5. Menantu 10. Lainnya, 4. Nelayan buruh 11.Jasa/ Wiraswasta 18. Lainnya
5. Petani garam 12.Karyawan
6. Petambak garam 13. ASN/TNI/POLRI
TH. TANAH DAN HUNIAN
Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang aset tanah
Pendataan ini diprioritaskan pada penerima manfaat program pendaftaran, yang dikategorikan antara lain: Redistribusi Tanah, L egalisasi Aset, Sertipikasi Mandiri Lintas Sektor, dan Sertipikasi lainnya. Jika
responden belum terdaftar, yaitu memiliki bukti kepemilikan dan responden yang telah menguasai secara fisik tetapi tidak memi liki bukti kepemikan , maka pendataan tetap dilakukan sebagai responden pada
tanah terdaftar.

TN01 Apa status tanah yang sedang anda kelola Terdaftar Belum Terdaftar
ini? 1. Hak Milik 1. AJB
2. Hak Guna Usaha 2. Girik
3. Hak Guna Bangunan 3. Tanah Milik Adat/Ulayat
4. Hak Pakai 4. Surat Kepemilikan Tanah (SKT)
5. Hak Kepemilikan Bersama 5. Lainnya
6. Lainnya
TN02 Nomor Sertipikat Terdaftar No. └─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┘ Atas nama : Luas : └─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter2
TN03 Nomor Bukti Kepemilikan Belum Terdaftar No. └─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┘ Atas nama : Luas : └─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter2
No. └─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┘ Atas nama : Luas : └─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter2
No. └─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┘ Atas nama : Luas : └─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter2
 a. Tempat tinggal
TN04 Pemanfaatan lahan saat ini?
b. Pertanian (rujukan PT01)
(rujukan ke sektor ekonomi – jawaban boleh lebih dari c. Perkebunan (rujukan PB01)
satu)
d. Peternakan (rujukan PTK01)
e. Perikanan (rujukan PRB01)
f. UMKM/ Tempat Usaha/(Warung / Toko / Ruko) (rujukan UT01)
g. Kosong/ tidak digunakan (lainnya ………………………………….)
1. Sendiri / Keluarga
TN05 Siapa yang mengelola tanah tersebut?
2. Disewa orang lain secara tertulis
3. Disewa secara lisan
4. Orang lain = ………………… orang
1. Disimpan dirumah
TN06 Apa yang anda lakukan terhadap sertipikat tanah yang
terdaftar? (jika tidak terdaftar, merujuk ke RM) 2. dijaminkan kepada pihak lain
3. dijual
4. lainnya
1. Keluarga
TN07 Kepada pihak siapa jika sertipikat dijaminkan? (rujukan
ke AMD01) 2. Tetangga
3. Orang lain
4. Bank
5. Lembaga keuangan lainnya ……………………………..
6. Lainnya …………………………………………………….

TN08 Apakah tanah yang dikelola bapak/ibu merupakan bagian
dari komunal/ ulayat masyarakat hukum adat?
TN09 Apakah lembaga masyarakat hukum adat sudah
mendapatkan pengukuhan atau pengakuan dari
pemerintah daerah? *
1. Ya 2. Tidak RM01
1. Peraturan Daerah Nomor .……………………Tahun ………………Tentang ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. SK pemerintah daerah .……………………Tahun ………………Tentang ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. Dokumen lainnya ……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 1. Dikelolakan oleh Keluarga
TN10 Siapa yang mengatur tanah ulayat tersebut?
2. Dikelolakan oleh marga/fam
3. Dikelolakan oleh lembaga masyarakat hukum adat
4. Lainnya ……………………
1. Dikelolakan oleh Keluarga
TN11 Siapa yang diberikan hak akses untuk mengelola?
2. Dikelolakan oleh marga/fam
3. ………………………………………………..

a. Tempat tinggal
TN12 Dimanfaatkan untuk apa saja hak guna/ hak garap atas
tanah komunal tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu) b. Pertanian
c. Perkebunan
d. Peternakan
e. Perikanan
f. Tempat Usaha/ UMKM (Warung / Toko / Ruko)
g. Kosong/ tidak digunakan (lainnya ………………………………….)
1. Ya 2. Tidak/ belum
TN13 Apakah pernah dilakukan kegiatan inventarisasi/
delineasi/ pencacatan tanah ulayat?
1. Ya 2. Tidak/ belum
TN14 Apakah ada kesulitan/ kendala dalam kegiatan Kendala/kesulitan ……………………………………………..
inventarisasi/ delineasi/ pencacatan tanah ulayat ……………………………………………………………………
tersebut? seperti apa kendala/kesulitannya? ……………………………………………………………………

* ) pertanyaan diisi oleh fieldstaff

Selanjutnya kami ingin menanyakan mengenai hunian (dapat dibantu dengan adanya observasi)

RM01 Apakah anda memiliki hunian/ tempat tinggal? Apa statusnya? 1. Ya, 2. Tidak,
Milik sendiri Sewa
Milik Fam/ Ulayat Kontrak
Lainnya Rumah saudara
Milik Fam/ Ulayat
Lainnya

RM02 Berapa luas hunian/ tempat tinggal ini? └─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter2

 RM03 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk atap 1. Genteng 3. Seng 5. Lainnya ,
rumah? 2. Asbes 4. Rumbia
RM04 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk 1. Tembok 3. Kayu/Papan 4. Lainnya,
dinding rumah? 2. Bambu/ gedek
RM05 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk 1. Tegel/keramik 3. Kayu/Papan 5. Lainnya,
lantai rumah? 2. Semen/plester 4. Tanah
RM06 Berapa luas pekarangan ini?
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ meter2
RM07 Apa sumber utama penerangan rumah ini di malam hari? 1. Listrik PLN 3. Generator Pribadi 5. Lentera/Pelita
2. Generator Kampung/Bersama 4. Petromaks 6. Lainnya,
RM08 Apa jenis bahan bakar utama untuk memasak sehari-hari? 1. Gas/LPG 3. Kayu Bakar 4 .Lainnya,
2. Minyak Tanah
RM09 Dari manakah sumber air utama untuk minum yang digunakan oleh 1. Air ledeng (PAM) 3. Air hujan 5. Air kemasan
keluarga ini? 2. Sumur 4. Air sungai 6. Lainnya,
RM10 Apakah rumah tangga ini memiliki tempat buang air besar (WC) sendiri? 1. Ya 2. Tidak
RM11 Dimanakah tempat buang air besar yang paling sering digunakan oleh 1. WC pribadi 3. Sungai 5. Lainnya
keluarga ini? 2. WC umum/tetangga/bersama 4. Tempat terbuka
RM12 Bagaimana kondisi topografi secara umum area tempat tinggal anda? 1. Pegunungan 4. Kawasan gambut 7. Kawasan hutan lindung/ produksi
2. Perbukitan 5. Dataran rendah 8. Kawasan pantai
3. Perkotaan/ urban 6. Pinggir sungai 9. Lainnya

IK. INDIKATOR KESEJAHTERAAN KELUARGA

Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang kemampuan ekonomi keluarga

Berapa Upah Minimum Regional (UMR) (diisi oleh petugas sendiri) Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘. (tidak ditanyakan ke responden – sumber data sekunder)
IK01 Apakah keluarga ini mampu menyediakan makanan pokok dalam sehari 1. Ya, …………… kali 2.Tidak, …………… kali
untuk setiap anggota keluarga?
IK02 Konsumsi makanan pokok di keluarga ini saat ini? (estimasi dalam satu
bulan)
(bisa lebih dari satu)
a. Beras
└─┴─┘ Kg
 b. Sagu
└─┴─┘ Kg
c. Umbi-umbian
└─┴─┘ Kg
IK03 Jika tidak memiliki bahan makanan pokok, bagaimana anda memenuhi a. Hutang ke warung
kebutuhan tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu) b. Meminjam keluarga dan orang terdekat lainnya
c. Menggadaikan properti
d. Berharap ada bantuan
IK04 Apakah pernah mendapatkan bantuan pemenuhan kebutuhan dasar dari 1. Ya IK06 2. Tidak 3. Tidak tahu
pemerintah?
IK05 Jenis bantuan pemenuhan kebutuhan dasar apa saja yang diterima tahun a. Raskin c. BBNL (Bahan Bangunan Non Lokal) e. Lainnya,
ini? b. PKH (Program Keluarga Harapan) d. Bantuan Sosial
IK06 Bagaimanakah tingkat kemudahan menuju sekolah (SMP – Wajib belajar) 1. Sulit 2. Mudah
terdekat?
IK07 Apakah ada anak yang melanjutkan pendidikan ke jenjang pendidikan 1. Ya 2. Tidak
lanjutan (SLTA dan/atau perguruan tinggi?
IK08 Darimana biaya pendidikan lanjutan itu? 1. Swadaya/ mandiri 2. Beasiswa 3. Lainnya
IK09 Kemanakah anggota keluarga berkunjung apabila sakit? (jawaban boleh a. Rumah Sakit d. Dokter Praktek Swasta f. Tradisional
lebih dari satu) b. Puskesmas/PUSTU e. Bidan Kampung g.Lainnya,
c. Polindes
IK10 Apakah keluarga ini sanggup membayar biaya pengobatan di 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
Puskesmas/Pustu apabila berobat di fasilitas kesehatan tersebut?
IK11 Bagaimanakah ketersediaan/kondisi jalan atau jembatan yang 1. Tidak ada 2. Ada, dalam kondisi buruk 3. Ada, dalam kondisi baik
menghubungkan ibu kota kecamatan?
IK12 Bagaimanakah tingkat kemudahan untuk menuju pasar terdekat? 1. Sulit 2. Mudah

PG. PENDAPATAN DAN PENGELUARAN KELUARGA (Pangan dan Non Pangan)

Selanjutnya, kami ingin menanyakan berapa uang yang dikeluarkan oleh semua anggota keluarga ini untuk pangan dan non -pangan
PG01 Berapa rata-rata penghasilan keluarga ini dari tahun lalu (dapat dari rekap dari sumber
sektor ekonomi berikut) Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
a. Pertanian
 a.1 Padi, Jagung, Ketela, Sagu atau makanan pokok lainnya
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
a.2 Sayuran
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b. Perkebunan (Tanaman Keras: Cengkeh, Kopi, Merica, Sirih Pinang, dll)
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
c. Peternakan (Sapi, Kerbau, Kambing, Ayam, DLL)
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
d. Perikanan budidaya/ tambak
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
d. Perikanan nelayan
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
e. UMKM (Usaha Mikro Kecil dan Menengah) atau perniagaan
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
PG02 Berapakah pengeluaran keluarga satu minggu terakhir untuk pangan?

a. Bahan Makanan Pokok (beras, jagung, ketela, sagu, dsb)

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
b. Sayuran, Lauk pauk dan Bumbu (kangkung, wortel, cabe, ikan segar, ikan asin,
babi, ayam, dsb) Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
c. Buah-buahan (durian, pisang, dsb)
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
d. Makanan ringan/snack/jajan pasar (roti, biskuit, kue basah, bubur, es sirop, nasi
rames, dsb) Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
PG03 Berapakah pengeluaran rumahtangga sebulan terakhir untuk non pangan (akumulasi ?
Jika pengeluarannya 6 bulan
a. Pendidikan (uang pendaftaran, uang saku, uang transport, uang seragam, dan
pengeluaran pendidikan lainnya) Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
b. Kesehatan (rumah sakit, dokter praktek, obat-obatan, lainnya)
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
c. Perumahan (sewa/kontrak, listrik, gas, minyak tanah, kayu bakar, pemeliharaan
rumah/perbaikan ringan, air minum (PAM), ……………) * Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
d. Sosial Kemasyarakatan (perkawinan, kematian, dan sebagainya)
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
e. Telekomunikasi (pulsa)
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
f. Agama (perayaan hari besar agama, kenduri, selamatan, kegiatan rutin keagamaan
lainnya di daerah) Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
 g. Transportasi (biaya naik ojeg, taksi, dan sebagainya)
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
h. Hiburan (rekreasi/bioskop/dll)
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
TOTAL
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
* coret yang bukan pengeluaran

PT. PERTANIAN
Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang pertanian keluarga
PT01 Nama anggota keluarga yang berprofesi sebagai petani? ………………………………………………
PT02 Apa jenis lahan yang dikelola? 1. Sawah pengairan/ irigasi
2. Sawah tadah hujan
3. ladang
4. Tegal
5. Kebun pekarangan
PT03 Apa status tanah tersebut? 1. Hak milik 4. Hak pakai 7. Milik Fam/ Ulayat
2. HGB 5. Girik 8. Lainnya
3. HGU 6. Sewa
PT04 Apakah ada tenaga kerja tambahan (berbayar), berapa orang? 1. Ya, …………. orang 2. Tidak
PT05 Kemana menjual hasil pertanian tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Tengkulak
b. Pasar
c. Industri
d. Supermarket/ mini market
e. Online
f. Konsumen langsung
g. Lainnya …………………………………………………………………………………………
 PT06 Apakah ada kendala dalam pertanian?
a. Penanaman 1. Ya 2. Tidak
b. Perawatan 1. Ya 2. Tidak
c. Panen 1. Ya 2. Tidak
d. Pasca panen/ penjualan 1. Ya 2. Tidak
e. Keterampilan 1. Ya 2. Tidak
f. Iklim/bencana 1. Ya 2. Tidak
g. …………………… 1. Ya 2. Tidak

PT07 Apakah pernah mendapatkan bantuan/ program pemberdayaan dalam

bidang pertanian? 1. Ya 2. Tidak
PT08 Apakah bantuan/program masih berjalan? Jelaskan kondisinya!
1. Ya 2. Tidak
PT09 Jika ada kegiatan pendampingan/pemberdayaan dalam pertanian, bidang
apa yang anda harapkan? Mengapa?
a. Penanaman dan penambahan jenis usaha tanam
b. Manajemen perawatan dan pemanenan
c. Penjualan
d. Keterampilan
e. Permodalan
f. ……………………

PT10 kami ingin menanyakan siklus pertanian keluarga dalam setahun (diberi keterangan jika waktu istirahat, bibit, pupuk diinput dalam jumlah pemakaian)

Bulan Tanaman Waktu tanam* Modal (bibit/ pupuk) ** Waktu panen * Hasil rata-rata **
Januari
Februari
Maret
April
 Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
*) Jawaban dicentang
**) Jawaban dikonversi dalam rupiah

PB. PERKEBUNAN
Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang tanaman perkebunan yang dimiliki keluarga
PB01 Apa tanaman utama perkebunan tersebut? 1. 3.
2. 4.
PB02 Berapa modal awal perkebunan tersebut? Rp ……………………………
PB03 Berapa lama masa panen dalam setahun? 1. …… kali 2. Sepanjang tahun
PB04 Berapa rata-rata hasil panen? ………………..…. Kg
PB05 Kemana menjual hasil perkebunan tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Tengkulak
b. Pasar
c. Industri
d. Supermarket/ mini market
e. Online
f. Konsumen langsung
g. Lainnya …………………………………………………………………………………………
 PB06 Apakah ada kendala dalam mengelola perkebunan tersebut?
a. Penanaman 1. Ya 2. Tidak
b. Perawatan 1. Ya 2. Tidak
c. Panen 1. Ya 2. Tidak
d. Pasca panen/ penjualan 1. Ya 2. Tidak
e. Keterampilan 1. Ya 2. Tidak
f. Iklim / bencana 1. Ya 2. Tidak
g. ……………………….. 1. Ya 2. Tidak
PB07 Apakah pernah mendapatkan bantuan/ program untuk menunjang usaha
peternakan? 1. Ya 2. Tidak
PB08 Apakah masih berjalan? Jelaskan kondisinya
1. Ya 2. Tidak
PB09 Jika ada kegiatan pendampingan/ pemberdayaan dalam pertanian, bidang
apa yang anda harapkan? Mengapa?
a. Penambahan jenis usaha perkebunan
b. Manajemen perawatan
c. Penjualan
d. Keterampilan
e. Permodalan
f. ……………………….

PTK. PETERNAKAN
Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang peternakan yang dikelola keluarga
PTK01 Apa jenis utama ternak tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sapi
b. Kerbau …………………… ekor
c. Kuda …………………… ekor
d. Kambing …………………… ekor
e. Ayam …………………… ekor
f. Babi …………………… ekor
g. …………………………………. …………………… ekor
…………………… ekor
PTK02 Berapa modal awal usaha peternakan tersebut? 1. Pakan Rp ……………………………
2. Makanan penunjang (konsentrat, dll) Rp ……………………………
3. Perawatan (obat-obatan jika ada) Rp ……………………………
4. lainnya ……………………………. Rp ……………………………
PTK03 Berapa harga jual normal? 1. Rp 2. Untuk pesta/ sumbangan
PTK04 Berapa lama masa rawat ternak tersebut? ……………………..………. Bulan / Tahun (coret salah satu)
PTK05 Kemana menjual hasil peternakan tersebut? a. Tengkulak
b. Pasar
c. Industri
d. Supermarket/ mini market
e. Online
f. Konsumen langsung
g.. Lainnya …………………………………………………………………………………………
PTK06 Apakah ada kendala dalam mengelola peternakan?
a. Pembibitan/ pembiakan
1. Ya 2. Tidak
b. Perawatan
1. Ya 2. Tidak
c. Penjualan
1. Ya 2. Tidak
d. Keterampilan
1. Ya 2. Tidak
e. Iklim/ bencana
1. Ya 2. Tidak
f. ……………… 1. Ya 2. Tidak
PTK07 Apakah pernah mendapatkan bantuan untuk menunjang usaha
peternakan? 1. Ya 2. Tidak
PTK08 Apakah masih berjalan? Jelaskan kondisinya
1. Ya 2. Tidak
PTK09 Jika ada kegiatan pendampingan/ pemberdayaan dalam peternakan,
bidang apa yang anda harapkan? Mengapa?
a. Penambahan jenis usaha ternak
b. Manajemen perawatan
c. Penjualan
d. Keterampilan
e. Permodalan
f. ……………………
IKN. PERIKANAN
Sektor Perikanan dibedakan menjadi dua subsektor, yakni perikanan budidaya dan perikanan tangkap
PRB. Perikanan Budidaya
Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang perikanan yang dikelola oleh keluarga (jika petani penggarap garam, dimasukkan di sini dengan perubahan pertanyaan yang relevan)

PRB01 Berapa luas tambak/ perikanan budidaya/ garam yang dikelola └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘m2 2. Tidak Berlaku
PRB02 Apa jenis utama tambak/ perikanan budidaya tersebut? 1.
2. …………………… ekor
(tidak berlaku untuk garam) …………………… ekor
3. …………………… ekor
4. …………………… ekor
5. …………………… ekor
PRB03 Berapa modal tambak / perikanan budidaya / garam tersebut? 1. Pakan Rp ……………………………
2. Makanan penunjang (konsentrat, dll) Rp ……………………………
3. Perawatan (obat-obatan jika ada) Rp ……………………………
4. lainnya ……………………………. Rp ……………………………
5………………………………………. Rp ……………………………
PRB04 Berapa lama masa mengelola atau masa rawat tambak / perikanan
budidaya/ garam tersebut sekali panen? …………………….. Bulan / Tahun (coret salah satu)

PRB05 Berapa harga jual normal? (sesuaikan satuan) 1. Rp …………………………… ( …… ../ ……….) Rp ………………………….. (dalam sekali masa panen)
PRB06 Kemana menjual hasil tambak/perikanan budidaya/tambak ikan/garam a. Koperasi
tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu) b. Tengkulak
c. Pasar
d. Industri
e. Supermarket/ mini market
f. Online
g. Konsumen langsung
h. Lainnya …………………………………………………………………………………………
PRB07 Apakah ada kendala dalam mengelola perikanan budidaya?
a. Pembibitan/pembiakan 1. Ya 2. Tidak
b. Perawatan 1. Ya 2. Tidak
c. Penjualan 1. Ya 2. Tidak
d. Keterampilan 1. Ya 2. Tidak
e. Iklim/bencana 1. Ya 2. Tidak
f. ……………… 1. Ya 2. Tidak

92
 PRB08 Apakah pernah mendapatkan bantuan/program pemberdayaan untuk
menunjang usaha perikanan budidaya/tambak ikan/garam anda? 1. Ya 2. Tidak
PRB09 Apakah masih berjalan? Jelaskan kondisinya
1. Ya 2. Tidak
PRB10 Jika ada kegiatan pendampingan/pemberdayaan dalam perikanan
budidaya/tambak ikan/garam bidang apa yang anda harapkan? Mengapa?
a. Penambahan jenis usaha budidaya
b. Manajemen perawatan dan pembiakan
c. Penjualan
d. Keterampilan
e. Permodalan
f. ……………………

PNY. Perikanan Nelayan Tangkap

Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang usaha nelayan yang dikelola oleh keluarga
PNY01 Apa profesi nelayan saat ini 1. Nelayan Pemilik
2. Nelayan Buruh
3. Nelayan Kecil
4. Nelayan Tradisional
5.
PNY02 Apa alat tangkap utama yang dimiliki? 1.
2.
3.
4.

PNY03 Apa jenis utama tangkapan laut yang sering diperoleh? 1. …………………… ekor
2. …………………… ekor
3. …………………… ekor
4. …………………… ekor
5. …………………… ekor

93
PNY04 Berapa modal rata-rata dalam sekali melaut? 1. BBM Rp ……………………………
2. Oli Rp ……………………………
3. Es Balok Rp ……………………………
4. Konsumsi Rp ……………………………
5. Umpan Rp ……………………………
6. Air Bersih Rp ……………………………
7. lainnya ……………………………. Rp ……………………………

PNY05 Berapa harga jual rata-rata? 1. Rp …………………………… (Kg)

Rp ………………………….. (dalam sekali melaut)
PNY06 Kemana menjual hasil tangkapan tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Tengkulak
b. Pasar
c. Industri
d. Supermarket/mini market
e. Online
f. Konsumen langsung
g. Lainnya …………………………………………………………………………………………
PNY07 Apakah ada kendala dalam berprofesi perikanan laut?
a. Peralatan 1. Ya 2. Tidak
b. Bakan bakar 1. Ya 2. Tidak
c. Penjualan 1. Ya 2. Tidak
d. Keterampilan 1. Ya 2. Tidak
e. Iklim/ bencana 1. Ya 2. Tidak
f. ……………. 1. Ya 2. Tidak
PNY08 Apakah pernah mendapatkan bantuan/ program pemberdayaan untuk
menunjang usaha perikanan budidaya anda? 1. Ya 2. Tidak
PNY09 Apakah masih berjalan? Jelaskan kondisinya
1. Ya 2. Tidak
PNY10 Jika ada kegiatan pendampingan/ pemberdayaan dalam perikanan
kelautan, bidang apa yang anda harapkan? Mengapa?
a. Peralatan nelayan
b. Penjualan
c. Keterampilan
d. Permodalan
e. ……………………
UKM. USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH (UMKM)
Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang usaha ukm/ industri kecil yang dikelola oleh keluarga
UKM01 Apa usaha mikro kecil dan menengah (UMKM) yang sedang dijalankan saat 1.
ini? 2.
UKM02 Sudah berapa lama menekuni usaha ini? …………………. Bulan/Tahun (coret salah satu)
UKM03 Dimana penjualan hasil usaha itu dilakukan? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Rumah sendiri
b. Pasar
c. Sewa ruko/ toko
d. Toko sendiri
e. Keliling
f. Online
g …………………………………………………………………………………………
UKM04 Seberapa banyak kapasitas/kuantitas produksi/penjualan yang anda 1. …………………… Kg/unit/ ………………… (coret/sesuaikan)
lakukan? 2. …………………… Kg/unit/ ………………… (coret/sesuaikan)
3. …………………… Kg/unit/ ………………… (coret/sesuaikan)
UKM05 Berapa modal awal produksi/penjualan tersebut? 1. …………………………………. (bahan pokok)
Rp ……………………………
2. ………………………………..... (alat)
Rp ……………………………
3. ………………………………….. Rp ……………………………
4. lainnya ……………………………. Rp ……………………………
UKM06 Berapa modal awal yang dikeluarkan? (jumlah keseluruhanl) Rp ……………………………………………….
UKM07 Berapa perolehan omset rata-rata dalam mingguan Rp …………………………..
UKM08 Apakah ada kendala dalam mengelola kewirausaahan?
a. Produksi 1. Ya 2. Tidak
b. Pengelolaan 1. Ya 2. Tidak
c. Penjualan/ Pemasaran 1. Ya 2. Tidak
d. Permodalan 1. Ya 2. Tidak
e. Keterampilan 1. Ya 2. Tidak
f. ……………. 1. Ya 2. Tidak
UKM09 Apakah ada mitra kerjasama dalam usaha ini?
1. Ya 2. Tidak
 UKM10 Apakah pernah mendapatkan bantuan/ program pemberdayaan untuk
menunjang kewirausahaan anda? 1. Ya 2. Tidak
UKM11 Apakah bantuan/ program pemberdayaan tersebut masih berjalan?
Jelaskan kondisinya 1. Ya 2. Tidak
UKM12 Jika ada kegiatan pendampingan/ pemberdayaan dalam kewirausahaan,
bidang apa yang anda harapkan? Mengapa?
a. Penambahan jenis wirausaha
b. Peningkatan keterampilan usaha
c. Pemasaran
d. Permodalan
e. ……………………
UKM13 Apakah usaha mikro kecil dan menengah (UMKM) yang saudara sedang a. Nomor Induk Berusaha (NIB)
dijalankan saat ini telah memiliki hal berikut? (jawaban boleh lebih dari satu) b. Izin Edar
c. Sertifikat Label Halal
d. Sertifikat Pangan Industri Rumah Tangga (PIRT)
e. Surat Keterangan Berusaha
f. ….

AMD. AKSES PERMODALAN

AMD01. Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang akses permodalan yang pernah atau sedang diperoleh keluarga
AMD04. AMD05
AMD02 AMD03 AMD04
No Nama Kreditor Jumlah pinjaman Nomor sertipikat hak tanggungan
Jenis Pinjaman Tahun .Jangka Waktu
(HT) *
1. KUR (kredit usaha rakyat)
1
2. KMK (kredit modal kerja)
2 1. KUR (kredit usaha rakyat)
2. KMK (kredit modal kerja)
3 1. KUR (kredit usaha rakyat)
2. KMK (kredit modal kerja)
4 1. KUR (kredit usaha rakyat)
2. KMK (kredit modal kerja)
 5 1. KUR (kredit usaha rakyat)
2. KMK (kredit modal kerja)

*) jika ada

UT. USAHA TAMBAHAN DAN PERSPEKTIF KESETARAAN GENDER

Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang usaha tambahan yang dilakukan atau diminati oleh keluarga
UT01 Apakah ada anggota keluarga yang sudah melakukan usaha tambahan?
Apa jenisnya? 1. Ya 2. Tidak
UT02 Apakah ada anggota keluarga yang berminat akan melakukan usaha
tambahan? Apa jenisnya? 1. Ya 2. Tidak
UT03 Apakah ibu-ibu/ perempuan tertarik untuk mengembangkan usaha
tambahan? 1. Ya 2. Tidak
UT04 Apa kegiatan rutin yang dilaksanakan oleh ibu-ibu? (bisa lebih dari satu) A. Mengurus rumah tangga C. Kelompok Arisan E. Kelompok pengajian
B. PKK D. Koperasi F. Lainnya,
UT05 Jika ada kegiatan pendampingan/ pemberdayaan dalam kewirausahaan,
untuk ibu-ibu, bidang apa yang diharapkan? Mengapa?
a. Peningkatan diversifikasi ekonomi utama (pertanian/ perikanan,
peternakan, budidaya ikan) 1.
b. Penambahan jenis wirausaha 2.
c. Peningkatan keterampilan usaha 3.
d. Peningkatan potensi pemasaran 4.
e. …………………… 5.
UT06 Apa yang anda dan anggota keluarga anda lakukan ketika senggang atau
menunggu hasil usaha?

UT07 Keterampilan apa yang sudah anda dimiliki? 1.

2.
3.
 UT08 Jika ingin mengembangkan usaha tambahan, darimana sumber modalnya? 1. Sendiri
2. Hibah
3. Pinjaman
4. Bantuan
5……………….

KL. KELEMBAGAAN
Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang pandangan mengenai kelembagaan

UT09 Apakah sudah ada lembaga yang berjalan di desa ini? Sebutkan namanya
a. Koperasi
b. Bumdes 1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
c. Karang taruna
1. Ya 2. Tidak
d. Lembaga lain ……… 1. Ya 2. Tidak
UT10 Apakah anda terlibat aktif dalam lembaga tersebut? Apa alasan manfaat
atau tidak mengikuti?
a. Koperasi
b. Bumdes 1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
c. Karang taruna
1. Ya 2. Tidak
d. Lembaga lain ……… 1. Ya 2. Tidak
UT11 Apakah anda berencana atau sedang melakukan aktivitas usaha kelompok/
koperasi? Jika ada, usaha apa? 1. Ya 2. Tidak

UT12 Apa saran anda, jika nanti adanya program pemberdayaan masyarakat
dengan pemanfaatan lahan redistribsi yang di kembangkan oleh
pemerintah?
 PD. KEGIATAN PENDAMPINGAN
PD01 Apakah pernah dilaksanakan program pendampingan dan pemberdayaan masyarakat lainnya, dari dinas/ instansi/ lembaga/ perusahaa n di lingkungan Anda?

Dinas/ Instansi/ Lembaga/ PD02 apakah masih berjalan?

No Jenis kegiatan Tahun
Perusahaan/ Perguruan Tinggi Berjalan Tidak berjalan
1
2
3
4
5

CP. CATATAN PEWAWANCARA

SEKSI/ KODE NO PERTANYAAN CATATAN

PEWAWANCARA
SEKSI/ KODE NO PERTANYAAN CATATAN
PEWAWANCARA