PEWAWANCARA: _______________ └─┴─┴─┘ RAHASIA ID Desa: └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

SURVAI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2014

KARAKTERISTIK MASYARAKAT DESA NON SAKERTI

SEKSI : LK, IR, S, A, B, C, D, I, J, F, E, SW, PAP, TR, dan W

KODE WILCAH JENIS BUKU

M K D
NAMA DESA/KELURAHAN : ___________________________________└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
COV00. APAKAH DESA INI BISA DIWAWANCARA? 1. Ya
3. Tidak  CP1

Halaman 413 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 1

 KETERANGAN SAMPLING KODE PENGAWASAN KODE
LK01. Propinsi ____________________________________ LK15. └─┴─┴─┘
└─┴─┘ Nama Pewawancara : _________________________
LK16.
Nama Pemeriksa : ___________________________
└─┴─┴─┘
LK02. 1. Kabupaten________________________________
└─┴─┘ LK17. └─┴─┴─┘
3. Kota ____________________________________ Nama Pengawas Lokal : _______________________
└─┴─┘ LK19. Nama Koordinator Lapangan/Assisten Korlap: ______ └─┴─┴─┘
LK03. Kecamatan _________________________________
└─┴─┴─┘

LK04. Desa/Kelurahan/Nagari ________________________

└─┴─┴─┘

LK05. Daerah : 1. Kota. 2. Desa

└─┘

ALAMAT KANTOR DESA/KELURAHAN

0
LK07a. Lokasi Kantor desa: a. Lintang └─┘ └─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┴─┘'
0
b. Bujur └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘,└─┴─┴─┘'
c. Elevation mdpl
└─┴─┴─┴─┘

LK08. a. Alamat lengkap : ______________________________________________________________

b. Keterangan lokasi : ______________________________________________________________
c. Kode Pos:
└─┴─┴─┴─┴─┘

LK09. Nomor Telp: A.

└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
a. kode b. nomor

B. HP: Milik_____________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

B1. HP: Milik_____________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Y. TIDAK TAHU
W. TIDAK BERLAKU

LK09a. Alamat E-mail : ______________________________________________________________________

Halaman 414 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 2

SEKSI IR: IDENTITAS STAF DESA/KELURAHAN
Sekarang kami mau menanyakan struktur pemerintahan desa/kelurahan ini

A. KEPALA DESA B. SEKRETARIS DESA C. KABAG PEMERINTAHAN D. KABAG PEMBANGUNAN F.KABAG KESMAS G.KABAG KEUANGAN
IR1. IR2. IR3. IR4. IR5. IR6. IR7.
1. Nama _____________________ _____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________
1a. Jabatan/kedudukan di 01 02 03 04 05 01 02 03 04 05 01 02 03 04 05 01 02 03 04 05 01 02 03 04 05 01 02 03 04 05
desa/kel ini: 06 07 95 06 07 95 06 07 95 06 07 95 06 07 95 06 07 95

2. Umur : └─┴─┘Tahun └─┴─┘Tahun └─┴─┘Tahun └─┴─┘Tahun └─┴─┘Tahun └─┴─┘Tahun

2a. Sejak kapan menduduki └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
jabatan tersebut: Bulan Tahun Bulan Tahun Bulan Tahun Bulan Tahun Bulan Tahun Bulan Tahun
3. PEWAWANCARA PERIKSA: LAKI-LAKI ..................1 LAKI-LAKI .................. 1 LAKI-LAKI .................. 1 LAKI-LAKI.................. 1 LAKI-LAKI .................. 1 LAKI-LAKI .................. 1
JENIS KELAMIN
PEREMPUAN.............3 PEREMPUAN ............ 3 PEREMPUAN ............ 3 PEREMPUAN ............ 3 PEREMPUAN ............ 3 PEREMPUAN ............ 3
RESPONDEN
3a. Pendidikan terakhir yang └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
pernah diikuti
____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________
4. Tingkat/kelas tertinggi yang 00 01 02 03 04 00 01 02 03 04 00 01 02 03 04 00 01 02 03 04 00 01 02 03 04 00 01 02 03 04
pernah diselesaikan 05 06 07 98 96 05 06 07 98 96 05 06 07 98 96 05 06 07 98 96 05 06 07 98 96 05 06 07 98 96
5. Sejak kapan I/B/S tinggal di 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
desa / kelurahan ini Bulan Tahun Bulan Tahun Bulan Tahun Bulan Tahun Bulan Tahun Bulan Tahun
3. Sejak lahir 3. Sejak lahir 3. Sejak lahir 3. Sejak lahir 3. Sejak lahir 3. Sejak lahir
6. Tidak tinggal di 6. Tidak tinggal di 6. Tidak tinggal di 6. Tidak tinggal di 6. Tidak tinggal di 6. Tidak tinggal di
desa/kelurahan ini desa/kelurahan ini desa/kelurahan ini desa/kelurahan ini desa/kelurahan ini desa/kelurahan ini
6. Bagaimana […] bisa 1. Terpilih dalam pemilihan 1. Terpilih dalam pemilihan 1. Terpilih dalam pemilihan 1. Terpilih dalam pemilihan 1. Terpilih dalam pemilihan 1. Terpilih dalam pemilihan
menduduki jabatan tersebut? 2. Ditunjuk oleh warga 2. Ditunjuk oleh warga 2. Ditunjuk oleh warga 2. Ditunjuk oleh warga 2. Ditunjuk oleh warga 2. Ditunjuk oleh warga
3. Ditunjuk oleh camat 3. Ditunjuk oleh camat 3. Ditunjuk oleh camat 3. Ditunjuk oleh camat 3. Ditunjuk oleh camat 3. Ditunjuk oleh camat
4. Diangkat Bupati/Walikota 4. Diangkat Bupati/Walikota 4. Diangkat Bupati/Walikota 4. Diangkat Bupati/Walikota 4. Diangkat Bupati/Walikota 4. Diangkat Bupati/Walikota
5. Lainnya_________ 5. Lainnya_________ 5. Lainnya________ 5. Lainnya________ 5. Lainnya________ 5. Lainnya________

Kode Jabatan/Kedudukan (1a) Kode untuk Penddidkan Terakhir (3a) Kode tingkat/klas tertinggi yang diselesaikan (4) :

01. Kepala Desa / Lurah 01. Tidak/Belum Sekolah 11. Kejar Paket A 00. Belum menyelesaikan kelas 1
02. Sekretaris Desa 02. SD 12. Kejar Paket B 01. 1
03. Kepala Bagian Pemerintahan 03. SMP (SLP/SLTP) Umum 13. Universitas Terbuka 02. 2
04. Kepala Bagian Pembangunan Desa 04. SMP (SLPSLTP) Kejuruan 14. Pondok Pesantren 03. 3
05. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat 05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum 15. Kejar Paket C 04. 4
06. Kepala Bagian Keuangan 06. SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan 17. SLB (sekolah Penyandang cacat fisik/mental) 05. 5
07. Kepala Bagian Umum 60. Akademi D1, D2, D3 72. Madrasah Ibtidaiyah 06. 6
95. Lainnya, sebutkan ________________ 61. Universitas S1 73. Madrasah Tsanawiyah 07. Tamat
62. Universitas S2 74. Madrasah Aliyah 96. Tidak sekolah
63. Universitas S3 90. Taman Kanak-Kanak 98. TIDAK TAHU
98. TIDAK TAHU
95. Lainnya, Sebutkan ____________

Halaman 415 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 3

SEKSI IR: IDENTITAS STAF DESA/KELURAHAN

H. KABAG UMUM I. KABAG LAINNYA

IR1. IR2. IR3.
1. Nama ____________________ ____________________
1a. Jabatan/kedudukan di 01 02 03 04 05 01 02 03 04 05
desa/kel ini: 06 07 95 06 07 95

2. Umur : └─┴─┘Tahun └─┴─┘Tahun

2a. Sejak kapan menduduki └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
jabatan tersebut: Bulan Tahun Bulan Tahun
3. PEWAWANCARA PERIKSA: LAKI-LAKI...................1 LAKI-LAKI .................. 1
JENIS KELAMIN
PEREMPUAN.............3 PEREMPUAN ............ 3
RESPONDEN
3a. Pendidikan terakhir yang └─┴─┘ └─┴─┘
pernah diikuti
____________________ ____________________
4. Tingkat/kelas tertinggi yang 00 01 02 03 04 00 01 02 03 04
pernah diselesaikan 05 06 07 98 96 05 06 07 98 96
5. Sejak kapan I/B/S tinggal di 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
desa / kelurahan ini Bulan Tahun Bulan Tahun
3. Sejak lahir 3. Sejak lahir
6. Tidak tinggal di 6. Tidak tinggal di
desa/kelurahan ini desa/kelurahan ini
6. Bagaimana […] bisa 1. Terpilih dalam pemilihan 1. Terpilih dalam pemilihan
menduduki jabatan tersebut? 2. Ditunjuk oleh warga 2. Ditunjuk oleh warga
3. Ditunjuk oleh camat 3. Ditunjuk oleh camat
4. Diangkat Bupati/Walikota 4. Diangkat Bupati/Walikota
5. Lainnya_________ 5. Lainnya_________

Kode Jabatan/Kedudukan (1a) Kode untuk Penddidkan Terakhir (3a) Kode tingkat/klas tertinggi yang diselesaikan (4) :

01. Kepala Desa / Lurah 01. Tidak/Belum Sekolah 11. Kejar Paket A 00. Belum menyelesaikan kelas 1
02. Sekretaris Desa 02. SD 12. Kejar Paket B 01. 1
03. Kepala Bagian Pemerintahan 03. SMP (SLP/SLTP) Umum 13. Universitas Terbuka 02. 2
04. Kepala Bagian Pembangunan Desa 04. SMP (SLPSLTP) Kejuruan 14. Pondok Pesantren 03. 3
05. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat 05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum 15. Kejar Paket C 04. 4
06. Kepala Bagian Keuangan 06. SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan 17. SLB (sekolah Penyandang cacat fisik/mental) 05. 5
07. Kepala Bagian Umum 60. Akademi D1, D2, D3 72. Madrasah Ibtidaiyah 06. 6
95. Lainnya, sebutkan ________________ 61. Universitas S1 73. Madrasah Tsanawiyah 07. Tamat
62. Universitas S2 74. Madrasah Aliyah 96. Tidak sekolah
63. Universitas S3 90. Taman Kanak-Kanak 98. TIDAK TAHU
98. TIDAK TAHU
95. Lainnya, Sebutkan ____________

Halaman 416 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 4

SEKSI IR: IDENTITAS STAF DESA/KELURAHAN

RESPONDEN

IR1. IR2.
1_A. Nama Responden ____________________
1a_A Jabatan/kedudukan di desa/kel ini: 01 02 03 04 05
06 07 95
2_A. Umur : └─┴─┘Tahun
2a_A. Sejak kapan menduduki jabatan tersebut: └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan Tahun
3_A. PEWAWANCARA PERIKSA: JENIS LAKI-LAKI.................. 1
KELAMIN RESPONDEN PEREMPUAN ............ 3
3a_A. Pendidikan terakhir yang pernah diikuti └─┴─┘
____________________
4_A. Tingkat/kelas tertinggi yang pernah 00 01 02 03 04
diselesaikan 05 06 07 98 96
5_A. Sejak kapan I/B/S tinggal di desa / 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
kelurahan ini Bulan Tahun
3. Sejak lahir
6. Tidak tinggal di desa/kelurahan
ini
6_A. Bagaimana […] bisa menduduki jabatan 1. Terpilih dalam pemilihan
tersebut? 2. Ditunjuk oleh warga
3. Ditunjuk oleh camat
4. Diangkat Bupati/Walikota
5. Lainnya_________

Kode Jabatan/Kedudukan (1a_A) Kode untuk Penddidkan Terakhir (3a-A) Kode tingkat/klas tertinggi yang diselesaikan (4_A) :

08. Kepala Desa / Lurah 01. Tidak/Belum Sekolah 11. Kejar Paket A 00. Belum menyelesaikan kelas 1
09. Sekretaris Desa 02. SD 12. Kejar Paket B 01. 1
010. Kepala Bagian Pemerintahan 03. SMP (SLP/SLTP) Umum 13. Universitas Terbuka 02. 2
011. Kepala Bagian Pembangunan Desa 04. SMP (SLPSLTP) Kejuruan 14. Pondok Pesantren 03. 3
012. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat 05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum 15. Kejar Paket C 04. 4
013. Kepala Bagian Keuangan 06. SMK (SMA/SLA/SLTA) Kejuruan 17. SLB (sekolah Penyandang cacat fisik/mental) 05. 5
014. Kepala Bagian Umum 60. Akademi D1, D2, D3 72. Madrasah Ibtidaiyah 06. 6
95. Lainnya, sebutkan ________________ 61. Universitas S1 73. Madrasah Tsanawiyah 07. Tamat
62. Universitas S2 74. Madrasah Aliyah 96. Tidak sekolah
63. Universitas S3 90. Taman Kanak-Kanak 98. TIDAK TAHU
98. TIDAK TAHU
95. Lainnya, Sebutkan ____________

Halaman 417 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 5

SEKSI S (KARAKTERISTIK MASAYARAKAT)

Kami ingin menanyakan mengenai jumlah dan keadaan penduduk serta fasilitas yang ada di
desa/kelurahan ini

S31. Berapa jumlah penduduk total, penduduk a. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Penduduk total S2a Bagaimana komposisi agama/kepercayaan
laki-laki dan penduduk perempuan di a. Islam, └─┴─┴─┘persen
yang ada di desa/kelurahan ini?
desa/kelurahan ini? b. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Penduduk Laki-laki b. Protestan, └─┴─┴─┘persen
c. Katolik, └─┴─┴─┘persen
c. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Penduduk Perempuan
d. Hindu, └─┴─┴─┘persen
S1 Berapakah luas wilayah desa/kelurahan ini?
└─┴─┘.└─┴─┴─┘,└─┴─┘ hektar e. Budha, └─┴─┴─┘persen
f. Konghucu, └─┴─┴─┘persen
v. lainnya, └─┴─┴─┘persen
S1A. Bagaimana komposisi suku di desa/kelurahan ini? Prosentase (%)
A B C D E F G H
I J K L M N O P
1. Suku terbanyak :
Q R S T U A1 B1 C1
└─┴─┴─┘%
D1 E1 F1 G1 V
A B C D E F G H
Suku terbanyak I J K L M N O P
2. kedua Q R S T U A1 B1 C1
└─┴─┴─┘%
D1 E1 F1 G1 V
A B C D E F G H
Suku terbanyak I J K L M N O P
3, ketiga
└─┴─┴─┘%
Q R S T U A1 B1 C1
D1 E1 F1 G1 V

KODE A12
Jawa ........................................... A
Sunda ......................................... B
Bali.............................................. C
Batak .......................................... D
Bugis........................................... E
Tionghoa ..................................... F
Madura ....................................... G
Sasak.......................................... H
Minang ..........................................I
Banjar .......................................... J
Bima-Dompu ..................................K
Makassar ....................................... L
Nias .............................................. M
Palembang.................................... N
Sumbawa ...................................... O
Toraja ............................................P
Betawi ........................................... Q
Dayak ........................................... R
Melayu ...........................................S
Komering ....................................... T
Ambon .............................. U
Manado .......................... A1
Aceh ............................... B1
Sumatera Sel. lainnya ..... C1
Banten ............................ D1
Cirebon ........................... E1
Gorontalo ........................ F1
Kutai ...............................G1
Lainnya ............................. V

Halaman 418 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 6

 S38. S39. S40.
LAPANGAN USAHA : Apakah [...] menjadi sumber Apa tiga sumber
penghasilan (lapangan penghasilan (lapangan
usaha) penduduk usaha) utama penduduk
desa/kelurahan ini? desa/kelurahan ini?
(HANYA TIGA JAWABAN)

01. Pertanian (termasuk 1. Ya 3. Tidak

perkebunan, kehutanan,
perburuan dan perikanan)

02. Pertambangan dan 1. Ya 3. Tidak

penggalian

03. Industri (pengolahan) 1. Ya 3. Tidak a. Yang Pertama └─┴─┘

04. Listrik , gas dan air 1. Ya 3. Tidak

05. Konstruksi (bangunan) 1. Ya 3. Tidak b. Yang Kedua └─┴─┘

06. Perdagangan besar, eceran, 1. Ya 3. Tidak

rumah makan dan akomodasi

07. Angkutan, pergudangan dan 1. Ya 3. Tidak c. Yang Ketiga └─┴─┘

komunikasi

08. Lembaga keuangan, real 1. Ya 3. Tidak

estate, usaha persewaan,
dan jasa perusahaan

09. Jasa kemasyarakatan, sosial 1. Ya 3. Tidak

dan perseorangan

95. Lainnya 1. Ya 3. Tidak

Halaman 419 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 7

SEKSI A (TRANSPORTASI DAN INFRASTRUKTUR)
SEKSI C (SUMBER AIR DAN SANITASI)
A8. Apa jenis jalan utama di desa/ Jalan aspal atau semen ............................... 01 C2a. Sumber air manakah yang paling 1a. Air PAM langsung ke rumah
kelurahan ini ? Jalan diperkeras: (dengan umum dipakai penduduk untuk 1b. Air PAM Hidran Umum
batu, kerikil dll). .............................................. 02 minum dan masak? 1c. Air PAM membeli
Jalan tanah . .................................................. 03 2. Sumur pompa (listrik/tangan)
Sungai ........................................................... 05 3. Sumur/perigi
Danau... ......................................................... 06 4. Mata air
Rawa.............................................................. 07 5. Air hujan
Laut.... ............................................................ 08 6. Air sungai/kali
Lainnya.... ...................................................... 95 7. Air danau
A8a. Apakah dalam satu tahun terakhir jalan darat/air Tidak .............................................................. 3 8. Air mineral / aqua
utama di desa/kelurahan ini bisa dilalui Ya .................................................................. 1 8a. Air minum dan masak lainnya _________________
kendaraan bermotor?
A.9 Dalam setahun terakhir ini, berapa bulan jalan SEKSI D (JENIS TANAMAN UTAMA, UPAH BURUH TANI DAN NON TANI)
utama ke kelurahan/ desa ini dapat dilalui └─┴─┘ bulan ........................................... 1
D2. Apa tanaman utama yang ada di desa/kelurahan ini 1. └─┴─┘
kendaraan bermotor ? dalam 12 bulan terakhir, mohon disebut kan hanya
TIDAK TAHU .............................................. 8 2. └─┴─┘
tiga yang utama?
3. └─┴─┘
SEKSI B (TRANSPORTASI DAN INFRASTRUKTUR) D4. Berapa kali panen padi [...] di desa/kelurahan ini
dalam 12 bulan terakhir? └─┴─┴─┘ Kali
B1. Apakah di desa/kelurahan ini Tidak ........................................................... 3 B2a
tersedia listrik ? Ya ............................................................... 1 D19A Berapa upah rata-rata per hari buruh tani laki-laki 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
dewasa untuk pekerjaan memanen di 6. TIDAK ADA
desa/kelurahan ini sekarang? 8. TIDAK TAHU└─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
B1a. Berapa persen rumah tangga di desa / └─┴─┴─┘ persen ................................... 1
kelurahan ini yang memakai D19B Berapa upah rata-rata per hari buruh tani wanita 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.
TIDAK TAHU .............................................. 8
listrik ? dewasa untuk pekerjaan memanen di 6. TIDAK ADA
Tidak ............................................... 3C2a desa/kelurahan ini sekarang? 8. TIDAK TAHU└─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
B2a Apakah akses internet tersedia di kantor
desa/kelurahan ini? Ya.......................................................... 1 D20a Berapa rata-rata hasil panen padi dari sawah irigasi 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ ton.
untuk musim tanam yang lalu 6. TIDAK ADA
B2b Tahun berapa pertama kali kantor Tahun └─┴─┴─┴─┘.......................... 1
desa/kelurahan ini pertama kali memiliki akses 8. TIDAK TAHU
internet? TIDAK TAHU ............................................... 8 D28. Apakah ada pabrik di desa/kelurahan ini atau Tidak .................................................... 3 I13
tetangga desa/ kelurahan ini? Ya ......................................................... 1
B2c Bagaimana kantor desa/kelurahan ini terhubung Kabel........................................................ 1
dengan internet?
Nirkabel/wireless...................................... 2 Kode untuk D2
B2d Di kantor desa/kelurahan ini, untuk apa akses A. Mengirim dan menerima email 01. Singkong 10. Pisang 22. Sayur-sayuran lainnya
02. Ubi jalar 11. Rempah-rempah 23. Buah-buahan lainnya
internet biasa digunakan? B. Mengirim dan menerima dokumen/attachment 03. Kacang tanah 12. Kopi 90. Padi
C. Browsing/searching (contoh: portal berita, Google) 04. Kacang mete dan kacang lainnya 13. Tebu 96. TIDAK ADA TANAMAN LAIN
D. E-government 05. Kacang Kedelai 14. Tembakau 95. Lainnya__________
E. Melihat video (contoh: Youtube) 06. Jagung 15. Karet
07. Lombok/Cabe 16. Kayu
V. Lainnya 08. Bawang merah
09. Kelapa

Halaman 420 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 8

 D31a. D31b.
Berapa upah rata-rata (harian) laki-laki dewasa per hari Berapa upah rata-rata (harian) perempuan dewasa per
untuk buruh non tani ? hari untuk buruh non tani ?

1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp.

6. TIDAK ADA 6. TIDAK ADA
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU

Halaman 421 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 9

SEKSI I (PENDIDIKAN)

Pendidikan Pra Sekolah SD SMP SMA

I13. Berbicara mengenai […] yang tersedia untuk
1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah 1. └─┴─┘ buah
penduduk desa/kelurahan ini, berapa jumlah
[…] yang dapat digunakan oleh penduduk 3. TIDAK ADA 3. TIDAK ADA 3. TIDAK ADA 3. TIDAK ADA
desa/kelurahan ini? 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
TERMASUK DI LUAR DESA/KELURAHAN

CATATAN:
PENDIDIKAN PRA SEKOLAH DALAM HAL
INI TK/RA, KB/Playgroup/PAUD

SEKSI J (FASILITAS KESEHATAN)

J10a
Apakah ada Bidan Desa yang ditempatkan di desa/kelurahan Tidak ............................ 3  J26
ini? Ya................................. 1

J10b. Berapa jumlah Bidan Desa yang ada di kelurahan ini? 1. └─┴─┘ orang

8. TIDAK TAHU

Aa. Posyandu Ab. Posyandu Lansia A. Puskesmas dan Puskesmas B. Praktek kesehatan swasta, C. Praktek kesehatan D. Rumah Sakit, baik
Pembantu seperti: dokter, klinik, balai tradisional seperti: dukun pemerintah maupun swasta
(JTYPE) pengobatan, klinik bersalin, bayi, dukun, sinshe, orang
perawat, bidan, mantri, dan pintar, dan lain-lain
paramedis lainnya
J26. Berbicara mengenai […] yang tersedia 1. └─┴─┘buah 1. └─┴─┘buah 1. └─┴─┘buah 1. └─┴─┘buah 1. └─┴─┘buah 1. └─┴─┘buah
untuk penduduk desa/kelurahan ini, berapa
jumlah […] yang dapat digunakan oleh 3. TIDAK ADA 3. TIDAK ADA 3. TIDAK ADA 3. TIDAK ADA 3. TIDAK ADA 3. TIDAK ADA
penduduk desa/kelurahan ini?
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
TERMASUK DI LUAR
DESA/KELURAHAN

Halaman 422 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 10

SEKSI F (BENCANA ALAM)
SEKSI E (BENCANA KEBAKARAN HUTAN)
F01 F02 F03 F03a
E15a. Dalam 5 tahun terakhir, apakah Tidak ............................................................ 3  SW01
(F TYPE) Dalam lima tahun Berapa kali Kapan bencana […] yang Berapa korban bencana Ibu/Bapak/Saudara melihat asap kebakaran
terakhir, apakah ada bencana […] paling parah terjadi? yang ada di hutan? Ya..................................................... 1
bencana alam […] di terjadi di desa/kelurahan ini? E16a. Kapan Ibu/Bapak/Sdr. pertama kali melihat asap
desa/kelurahan ini? desa/keluraha kebakaran hutan itu? └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ ......................... 1
n ini?
Bulan / Tahun
1. └─┴─┴─┴─┘orang TIDAK TAHU................................. 8
A Banjir 3. Tidak 1. Ya └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ kali 3. Tidak ada E17a. Kapan Ibu/Bapak/Sdr. terakhir kali melihat asap
 Bulan / Tahun 8. Tidak tahu kebakaran hutan? └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ ......................... 1
1. └─┴─┴─┴─┘orang Bulan / Tahun
B Gempa bumi 3. Tidak 1. Ya └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ kali 3. Tidak ada TIDAK TAHU.................................. 8
 Bulan / Tahun 8. Tidak tahu E26. Kira-kira berapa jauh jarak pandang (orang 1-5 meter ..................................................... 1
1. └─┴─┴─┴─┘orang masih bisa melihat dengan jelas) pada lima 6-9 meter ..................................................... 2
C Tanah longsor 3. Tidak 1. Ya └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ tahun terakhir?
└─┴─┘ kali 3. Tidak ada 10-24 meter ................................................. 3
 Bulan / Tahun 8. Tidak tahu  24 meter............................................. 4
1. └─┴─┴─┴─┘orang E26a. Kira-kira berapa lama asap kebakaran tersebut
D Gunung meletus 3. Tidak 1. Ya └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ berlangsung sampai benar-benar berhenti? └─┴─┘1.hari 2. minggu 3. bulan
└─┴─┘ kali 3. Tidak ada
 Bulan / Tahun E27. Ketika asap sangat tebal (keadaan paling Tidak dapat bekerja .................................................................. A
8. Tidak tahu
buruk), bagaimana pengaruhnya terhadap Mengurangi kegiatan di luar rumah .......................................... B
1. └─┴─┴─┴─┘orang kegiatan sehari-hari masyarakat di desa ini
E Tsunami 3. Tidak 1. Ya └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Anak-anak tidak dapat pergi ke sekolah .................................. C
└─┴─┘ kali 3. Tidak ada dalam lima tahun terakhir?
 Bulan / Tahun Anak-anak tidak dapat bermain di luar ..................................... D
8. Tidak tahu (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
Pelayanan umum/usaha tutup .................................................. E
1. └─┴─┴─┴─┘orang Lainnya__________________________ ................................. V
F Kekeringan 3. Tidak 1. Ya └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘ kali 3. Tidak ada Tidak ada dampak (TIDAK DAPAT DIGABUNG
 Bulan / Tahun 8. Tidak tahu DENGAN JAWABAN LAIN).......................................W
1. └─┴─┴─┴─┘orang E28. Apakah masyarakat di desa/kelurahan ini
G Kebakaran hutan 3. Tidak 1. Ya └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ menggunakan masker (penutup mulut dan
└─┴─┘ kali 3. Tidak ada Ya ............................................................................................ 1
 Bulan / Tahun hidung) pada saat asap sangat tebal (keadaan
8. Tidak tahu Tidak........................................................................ 3
paling buruk) diluar rumah dalam lima tahun
3. Tidak 1. Ya 1. └─┴─┴─┴─┘orang terakhir?
Kebakaran besar └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
 3. Tidak ada SEKSI SW (KESEJAHTERAAN)
H lainnya └─┴─┘ kali Bulan / Tahun 8. Tidak tahu SW01. Apabila Ibu/Bapak/Sdr membayangkan enam jenjang,
Paling Miskin Paling Kaya
dimana jenjang pertama adalah jenjang desa / kelurahan
yang paling miskin penduduknya dan jenjang enam adalah 1 2 3 4 5 6
desa/kelurahan yang paling kaya penduduknya. 8. TIDAK TAHU
Kira-kira keadaan penduduk desa/kelurahan ini sekarang
berada pada jenjang yang keberapa ?

Halaman 423 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 11

SEKSI PAP (PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN)
PAP7. PAP7a PAP7c. PAP7d. PAP8 PAP14 PAP17a
Apakah ada Kapan program […] pertama Apakah program […] masih Kapan program […] berhenti Berapa persen masyarakat Sebelum program […] dilaksanakan, apakah Apakah ada keluhan / protes dari masyarakat
JENIS PROGRAM program[…] di kali diselenggarakan di berlangsung? diselenggarakan? yang menjadi ada sosialisasi mengenai program tersebut sehubungan dengan pemilihan mereka yang
(PAP1TYPE) desa ini sejak desa/kelurahan ini? penerima/peserta dalam kepada masyarakat di desa/kelurahan ini? memenuhi syarat untuk menerima [ .... ] ?
2007? program ini?

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. YaPAP8 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya 1. Ya

1. Ya 1. └─┴─┴─┘% 3. Tidak
1 Jamkesda Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun 3. Tidak
3. Tidak  8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. YaPAP8 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya 1. Ya
1. Ya 1. └─┴─┴─┘% 3. Tidak
2. Jamkesmas Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun 3. Tidak
3. Tidak  8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. YaPAP8 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya 1. Ya
1. Ya 1. └─┴─┴─┘% 3. Tidak
2a Jampersal Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun 3. Tidak
3. Tidak  8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. YaPAP8 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya 1. Ya
JKN (Jaminan Kesehatan 1. Ya 1. └─┴─┴─┘% 3. Tidak
2b Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun 3. Tidak
Nasional) 3. Tidak  8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. YaPAP8 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya 1. Ya
1. Ya 1. └─┴─┴─┘% 3. Tidak
3. Raskin Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun 3. Tidak
3. Tidak  8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
1. Ya
4. Operasi Pasar Beras Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun
3. Tidak 
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
Operasi Pasar untuk 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
1. Ya
5. Minyak Tanah, Gula, atau Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun
Minyak Goreng 3. Tidak 
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. YaPAP8 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya 1. Ya
PKPS BBM-BLT (Bantuan 1. Ya 1. └─┴─┴─┘% 3. Tidak
6. Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun 3. Tidak
Langsung Tunai) 3. Tidak  8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. YaPAP8 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya 1. Ya
Program Keluarga 1. Ya 1. └─┴─┴─┘% 3. Tidak
7. Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun 3. Tidak
Harapan 3. Tidak  8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. YaPAP8 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘% 1. Ya 1. Ya
1. Ya
8 PNPM MANDIRI Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun 3. Tidak 3. Tidak
3. Tidak  8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU 8. TT
Bantuan Langsung 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. YaPAP8 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘% 1. Ya 1. Ya
1. Ya
9 Sementara Masyarakat ( Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun 3. Tidak 3. Tidak
BLSM ) 3. Tidak  8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU

Halaman 424 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 12

 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. YaPAP8 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. └─┴─┴─┘% 1. Ya 1. Ya
Bantuan Siswa Miskin ( 1. Ya
10 Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun 3. Tidak 3. Tidak
BSM ) 3. Tidak 
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Asuransi Kesejahteraan 1. Ya
11 Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun
Sosial ( Askesos ) 3. Tidak 
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
Pengurangan Pekerja 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
1. Ya
12 Anak - Program Keluarga Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun
Harapan ( PPA-PKH) 3. Tidak 
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
Jaminan Sosial
Penyandang cacat / 1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
1. Ya
13 Jaminan Sosial Bagi Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun
Penyandang Cacat Berat 3. Tidak 
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
(JSPACA/JSODK)
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Jaminan Sosial Lanjut 1. Ya
14 Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun
Usia ( JSLU/ASLUT ) 3. Tidak 
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
Kelompok Usaha 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
1. Ya
15 Bersama/Usaha Ekonomi Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun
Produktif ( KUBE/UEP ) 3. Tidak  8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU 8. TT
Program Perbaikan 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Rumah ( RTLH (Rumah 1. Ya
16 Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun
Tidak Layak Huni)/ Bedah 3. Tidak 
Rumah ) 8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Program Kesejahteraan 1. Ya
17 Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun
Sosial Anak ( PKSA ) 3. Tidak 
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 1. Ya  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Kartu Perlindungan Sosial 1. Ya
18 Bulan / Tahun 3. Tidak Bulan Tahun
( KPS ) 3. Tidak 
8. TIDAK TAHU 8. TT 8. TIDAK TAHU

Halaman 425 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 13

 PAP20a Apakah ada program Jaminan Kesehatan Daerah di Tidak ............................................................ 3 PAP24a PAP38. Berapa harga pasar beras per kg pada saat itu? 1.└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp/kg
kabupaten/kota I/B/S? 8. TIdak tahu
Ya........................................................... 1
PAP20b Apakah ada program Jaminan Kesehatan Daerah di Tidak ............................................................ 3 PAP24a
desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir?
Ya........................................................... 1 Apakah BLSM di desa ini diselenggarakan sejak 3. Tidak  PAP66a
Dari jenis fasilitas yang mana penerima Jamkesda PAP56.
PAP21 A. Puskesmas 2012?
dapat menerima pelayanan? B. Puskesmas Pembantu 1. Ya
(LINGKARI SEMUA JAWABAN)
C. Bidan Desa 2014 1. Ya, └─┘ kali 3. Tidak
D. Praktek Swasta
E. Rumah sakit pemerintah 2013 1. Ya, └─┘ kali 3. Tidak
F. Rumah sakit swasta 2012 1. Ya, └─┘ kali 3. Tidak
PAP24a Apakah ada program Jaminan Perawatan dan Tidak ............................................................ 3 PAP24
Persalinan di kabupaten/kota I/B/S? PAP58. Kapan terakhir kali rumah tangga di
Ya........................................................... 1 desa/kelurahan ini menerima bantuan BLSM ?
. BLSM └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
PAP25a Dalam 12 bulan terakhirapakah adaprogram Jaminan Tidak ............................................................ 3 PAP24
Perawatan dan Persalinan di desa/kelurahanI/B/S? Bulan / Tahun
Ya........................................................... 1 Berapa persen rumah tangga di desa ini yang
PAP59. . BLSM └─┴─┴─┘persen
PAP27a Dari jenis fasilitas yang mana pemegang kartu A. Puskesmas menerima bantuan BLSM pada saat itu?
Jampersal dapat menerima pelayanan ? B. Puskesmas Pembantu Berapa jumlah yang diterima setiap rumah
(LINGKARI SEMUA JAWABAN) PAP60.
C. Bidan Desa tangga penerima bantuan BLSM pada saat . BLSM Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
D. Praktek Swasta terakhir menerima?
E. Rumah sakit pemerintah
F. Rumah sakit swasta
PAP24. Apakah ada program Jamkesmas di desa/kelurahan PAP66a Apakah ada program KPS (Kartu Perlindungan Tidak..... .......................................... 3  TR01
ini dalam 12 bulan terakhir? Tidak ......................................................3  PAP28
Sosial) di desa/kelurahan ini?
Ya...........................................................1 Ya .................................................... 1
PAP25 Dari jenis fasilitas yang mana pemegang Jamkesmas A. Puskesmas PAP67a Kapan program KPS (Kartu Perlindungan Sosial) 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
dapat menerima pelayanan? B. Puskesmas Pembantu ini dilaksanakan di desa/kelurahan ini? Bulan / Tahun
LINGKARI SEMUA JAWABAN C. Bidan Desa
D. Praktek Swasta 8. TIDAK TAHU  TR01
E. Rumah sakit pemerintah PAP68a Digunakan untuk apa saja program KPS (Kartu A. Mengambil beras raskin
F. Rumah sakit swasta Perlindungan Sosial) ini?
PAP28. Apakah ada program Raskin di desa/kelurahan ini B. Mengambil PKH
Tidak ......................................................3  PAP56
dalam 12 bulan terakhir? C. Mengambil BLSM
Ya...........................................................1
PAP31. Secara rata-rata, dalam 12 bulan terakhir berapa 1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘ D. Mengambil BSM
1. └─┴─┴─┘ persen
rumah tangga di desa/kelurahan ini yang rumah tangga V. Lainnya______________
menerima/membeli beras RASKIN? 8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU PAP69a Berapa rumah tangga yang menerima program 1.└─┴─┴─┘ Rumah tangga
PAP32. Kapan terakhir kali beras RASKIN dibagikan/dijual di 1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
KPS(Kartu Perlindungan Sosial) di
desa/kelurahan ini? 8. TIDAK TAHU
desa/kelurahan ini dalam 12 bulan terakhir? Bulan / Tahun
6. TIDAK ADA  PAP56
PAP36. Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh └─┴─┘ kg ............................................... 1
seluruh rumah tangga penerima RASKIN?
TIDAK TAHU................................................. 8

Halaman 426 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 14

SEKSI TR ( KONFLIK DAN KEPERCAYAAN)

KONFLIK
Sekarang kami ingin menanyakan mengenai berbagai macam konflik yang mungkin pernah terjadi di desa/kelurahan ini.

TR01. TR02. TR02a TR03. TR04.

Jenis konflik Apakah […] terjadi di desa/kelurahan Apakah terjadi tindak Apakah terjadi kematian Siapa yang biasanya terlibat dalam usaha penyelesaian konflik? Sejak 2007, apakah terjadi
ini sejak 2007? kekerasan dalam [...]? dalam [...]? peningkatan/penurunan konflik
[…] tersebut?
a. Konflik tanah/bangunan 1. Ya 1. Ya Y A B C D E F G H I J
antara warga dengan 3. Tidak 8. TT 1. Ya  1 2 3
  3. Tidak 3. Tidak K V
pemerintah
b. Konflik tanah/bangunan 1. Ya 1. Ya Y A B C D E F G H I J
antar warga 3. Tidak 8. TT 1. Ya  1 2 3
3. Tidak 3. Tidak K V
 
c. Konflik karena 1. Ya 1. Ya Y A B C D E F G H I J
penyalahgunaan 3. Tidak 8. TT 1. Ya  1 2 3
3. Tidak 3. Tidak K V
kekuasan/kewenangan  

d. Konflik yang berhubungan 1. Ya Y A B C D E F G H I J

dengan pemilihan perangkat 3. Tidak 8. TT 1. Ya  1. Ya K V 1 2 3
desa atau pemilihan umum   3. Tidak 3. Tidak
atau pilkada
e. Konflik antar etnis 1. Ya 1. Ya Y A B C D E F G H I J
3. Tidak 8. TT 1. Ya  1 2 3
3. Tidak 3. Tidak K V
 
f. Konflik antar aliran atau 1. Ya Y A B C D E F G H I J
agama 3. Tidak 8. TT 1. Ya  1. Ya
K V 1 2 3
  3. Tidak 3. Tidak

g. Konflik antara warga dengan Y A B C D E F G H I J

perusahaan 3. Tidak 8. TT 1. Ya  1. Ya 1. Ya
K V 1 2 3
  3. Tidak 3. Tidak
TR05 TR05

KODE TR03 : TR04 :

A. Pakar hukum G. Pengacara 1. Meningkat
B. Tokoh desa/Tokoh agama/Tokoh adat H. Pegawai kecamatan 2. Sama saja
C. Perangkat desa I. Pegawai Pemda 3. Menurun
D. LSM J. Kantor Kejaksaan
E. Polisi K. Pengadilan
F. Anggota keluarga/Teman V. Lainnya _____________
Y. Tidak tahu

Halaman 427 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 15

KRIMINALITAS
Sekarang kami ingin menanyakan mengenai berbagai macam kriminalitas yang mungkin pernah terjadi
di desa/kelurahan ini.
TR05. Menurut Ibu/Bapak/Saudara, bagaimanakah
keamanan di desa/kelurahan ini?
TR07. Di sebagian besar tempat di desa/kelurahan
ini, apakah aman untuk bepergian seorang
diri di malam hari?
TR07a Di sebagian besar tempat di desa/kelurahan
ini, apakah aman untuk seorang perempuan
bepergian di malam hari?
Halaman 428
Sangat aman ....................................... 1
Aman ................................................... 2
Tidak aman .......................................... 3
Sangat tidak aman .............................. 4
Sangat aman ....................................... 1
Aman ................................................... 2
Tidak aman .......................................... 3
Sangat tidak aman .............................. 4
Sangat kurang aman .......................... 5
Sangat aman ....................................... 1
Aman ................................................... 2
Tidak aman .......................................... 3
Sangat tidak aman .............................. 4
Buku mini kamades IFLS-5 Hal 16
Sekarang kami akan menanyakan mengenai daftar harga komoditi di Desa ini
H03a H01. H02. H03. H04.
JENIS MAKANAN Adakah […] yang tersedia dijual? Berapakah harga […] per SATUAN UNTUK H01
satuan sekarang (H02)? CATATAN PEWAWANCARAI: Berapa banyaknya dalam satu unit? Dalam satuan apa […] jumlah tersebut
(HPJ3TYPE) JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBERIKAN dihitung?
INFORMASI TENTANG HARGA PER KG ATAU PER LITER,
HARUS DILAKUKAN PROBING DAN CATATLAH
INFORMASI TERSEBUT DALAM JUMLAH DAN SATUAN DI
H03 DAN H04
1. Beras : kualitas sedang 1. Cisadane Kg ................................ 01
5. Lainnya └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Lainnya ....................................... 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Liter .............................. 02
Rupiah Kg ............................................... 01  Gram ............................ 08
6. Tidak ada persediaan Liter ............................................ 02 
8. Tidak biasa menjual
2. Minyak goreng 1. Minyak goreng dari sawit
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Lainnya ....................................... 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ................................ 01
2. Minyak goreng dari kelapa Rupiah Kg ............................................... 01  Liter ............................. 02
5. Lainnya Liter ............................................ 02 
6. Tidak ada persediaan 
8. Tidak biasa menjual
4. Minyak tanah 1. Ya
6. Tidak ada persediaan  └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Lainnya ....................................... 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘
Rupiah Liter ............................................ 02  Liter ............................... 02
8. Tidak biasa menjual
4a Bensin(premium) eceran 1. Ya
6. Tidak ada persediaan  └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Lainnya ....................................... 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘
Rupiah Liter ............................................ 02  Liter ............................... 02
8. Tidak biasa menjual

5. Gula pasir 1. Lokal

└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Lainnya ....................................... 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ................................ 01
2. Impor Rupiah Kg ............................................... 01  Gram ............................ 08
5. Lainnya
6. Tidak ada persediaan 
8. Tidak biasa menjual
6. Ayam segar 1. Ayam Ras
2. Ayam Kampung └─┴─┘.└─┴─┴─┘ Lainnya ....................................... 95 └─┴─┴─┘,└─┴─┘ Kg ................................ 01
Rupiah Kg ............................................... 01  Gram ............................ 08
5. Lainnya
6. Tidak ada persediaan
8. Tidak biasa menjual 

Halaman 429 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 17

 7. Rokok Kretek Filter 1. GUDANG GARAM
└─┴─┘.└─┴─┴─┘ Bungkus ..................................... 13 └─┴─┴─┘,└─┴─┘
2. JARUM SUPER Rupiah Lainnya ....................................... 95 Batang ......................... 01
3. DJI SAM SOE
4. MARLBORO KRETEK
5. Lainnya
6. Tidak ada persediaan 
8. Tidak biasa menjual

Halaman 430 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 18

SEKSI CP (CATATAN PELAKSANAAN WAWANCARA)

SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA

NOMOR PERTANYAAN KETERANGAN
CP1. Pertanyaan yang jawabannya meragukan

CP2. Pertanyaan yang memerlukan konversi satuan

CP3. Pertanyaan yang menggunakan data sekunder, yang

datanya tidak jelas

CP4. Masalah-masalah lainnya

CK1. Wawancara dilakukan semuanya/sebagian besar dalam bahasa:

└─┴─┘ Lainnya _______________________________________________________________
CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada):
└─┴─┘ Lainnya _______________________________________________________________
KODE BAHASA:
00. Indonesia 04. Batak 08. Sasak 12. Makassar 16. Toraja 20. Lampung
01. Jawa 05. Bugis 09. Minang 13. Nias 17. lahat 95. Lainnya, ________
02. Sunda 06. Cina 10. Banjar 14. Palembang 18. Sumatera Selatan Lainnya 96. TIDAK ADA
03. Bali 07. Madura 11. Bima 15. Sumbawa 19. Betawi

C1. HASIL
WAWANCARA BUKU C2. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “3”/“2” PADA
MINI KAMADES C1 C4. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS C5. WILCAH TERDEKAT
1. Selesai C4 1. Responden tidak dirumah/tidak ditemukan Ya Tidak 1. WILCAH: └─┴─┴─┘ Jarak ke WILCAH : └─┘.└─┴─┴─┘ km
2. Selesai sebagian 2. Responden sakit parah a. Diobservasi ............ 1 3 2. Di luar jangkauan WILCAH:
3. Tidak selesai 3. Responden menolak b. Diperiksa ................ 1 3
Propinsi:_______________ Kode propinsi: └─┴─┘
5. Lainnya: ...................................... c. Diverifikasi.............. 1 3
Kab./Kota:_____________ Kode Kab/Kota: └─┴─┘

Halaman 431 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 19

CATATAN PEWAWANCARA

Halaman 432 Buku mini kamades IFLS-5 Hal 20