BERITA ACARA

REMBUK STUNTING KECAMATAN

DALAM RANGKA PELAKSANAAN AKSI KONVERGENSI PERCEPATAN
PENURUNAN STUNTING
KECAMATAN __________ TAHUN …….

PEMERINTAH KECAMATAN ______________

KABUPATEN JEMBER
Tahun ……..

BERITA ACARA
REMBUK STUNTING KECAMATAN
KECAMATAN __________ TAHUN ……..
 Dalam rangka DALAM RANGKA PELAKSANAAN AKSI KONVERGENSI PERCEPATAN
PENURUNAN STUNTING Tahun ……., di Kecamatan ____________ Kabupaten Jember
Provinsi Jawa Timur, maka pada :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :

telah dilaksanakan Rembuk Stunting KECAMATAN __________ Tahun ……. yang dihadiri
oleh :
1. KAPOLSEK Kecamatan _________ ;
2. DANRAMIL Kecamatan _________ ;
3. Kepala UPT Puskesmas ________ ;
4. Koordinator Penyuluh KB Kecamatan _________;
5. Kepala KUA Kecamatan_________;
6. Seluruh Kepala Desa di Kecamatan _________;
7. Dst.
8. Wakil masyarakat serta unsur lain yang terkait sebagaimana daftar hadir terlampir.

B. Dasar Pelaksanaan
1.Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2021 Tentang Percepatan
Penurunan Stunting;
2.Peraturan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Republik
Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 tentang Rencana Aksi Nasional Percepatan
Penurunan Angka Stunting Indonesia Tahun 2021 — 2024;
3.Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 68 Tahun 2021 tentang Percepatan
Penurunan Stunting Terintegrasi Tahun 2021 – 2024;
4.Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/436/KPTS/013/2021 tentang Tim
Koordinasi Pembinaan dan Pengawasan Kinerja ftabupaten/ Kota Percepatan
Pencegahan Stunting Terintegrasi Provinsi Jawa Timur Tahun 2021 — 2024;
5.Peraturan Bupati Jember Nomor 49 Tahun 2021 tentang Percepatan Pencegahan
Stunting Terintegrasi di Kabupaten Jember.
6.….…………………………………………………dst

C. Agenda/ Materi
1. Penyampaian laporan konvergensi pencegahan stunting per Desa;
2. Penyampaian laporan prevalensi stunting oleh Puskesmas;
3. Pembahasan dan penyepakatan usulan rencana pelaksanaan kegiatan pencegahan
stunting berdasarkan potensi masalah dan rencana tindak lanjut;
4. Lain-lain. *(Menyesuaikan Kebutuhan)

D. Perangkat Musyawarah *(Menyesuaikan Kebutuhan)

1. Pimpinan :
Musyawara
h
2. Notulen :
3. Narasumber : 1.
2.
3.
4. Fasilitator : 1.
2.
3.

Setelah dilakukan pembahasan terhadap seluruh materi, selanjutnya seluruh peserta

musyawarah menyepakati hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir Musyawarah,
antara lain :
1) Hasil Kesepakatan permasalahan dan Rencana tindak lanjut atas permasalahan
pencegahan dan penanganan stunting di Tingkat Kecamatan; (terlampir)
2) Rekapitulasi Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk Percepatan Penanganan Stunting
Kecamatan. (terlampir)

Hasil kesepakatan tercantum pada lampiran yang menjadi bagian tidak terpisahkan
dari Berita Acara ini.
 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kecamatan ____________, ……………………

KAPOLSEK KECAMATAN ___________ DANRAMIL KECAMATAN ___________

______________________ ______________________

KEPALA UPT PUSKESMAS ____________ CAMAT ____________

_______________________ _______________________

Wakil Musyawarah

_____________________
1. ________ _______________

_____________________
2. ________ _______________

_____________________
3. ________ _______________

NOTULENSI

Hari/ Tanggal :
Jam :
Tempat :
Nama Kegiatan REMBUK STUNTING KECAMATAN DALAM RANGKA
PELAKSANAAN AKSI KONVERGENSI PERCEPATAN
PENURUNAN STUNTING KECAMATAN __________ Tahun
…………..

Nama & Unsur URAIAN YANG DISAMPAIKAN

Nama & Unsur URAIAN YANG DISAMPAIKAN

 Dibuat Oleh : Mengetahui :
Notulen Camat ______________

( _______________________ ) ( ___________________ )

DAFTAR HADIR
REMBUK STUNTING KECAMATAN
KECAMATAN __________ TAHUN ……………..
NO NAMA ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN

1 1 2

3 3 4

5 5 6

7 7 8

9 9 10

10

11 11 12

12

13 13 14

14

15 15 16

16

17 17 18

18

19 19 20

20

21 21 22

22

23 23 24

24

25 25 Dst.

Dst.

CAMAT _________________

( ___________________________ )
DOKUMENTASI KEGIATAN
REMBUK STUNTING KECAMATAN
KECAMATAN __________ TAHUN 2023
LAMPIRAN FOTO KETERANGAN
 CAMAT _________________

( ___________________________ )

LAMPIRAN HASIL
REMBUK STUNTING KECAMATAN
KECAMATAN __________ TAHUN 2023

1. Hasil Kesepakatan permasalahan dan Rencana tindak lanjut atas permasalahan

pencegahan dan penanganan stunting di Tingkat Kecamatan.
 Rekapitulasi Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

2. Rekapitulasi Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk Percepatan Penanganan

Stunting Kecamatan.

(DOWNLOAD LAMIRAN FORM II DI LINK YG TERTERA)