DAFTAR USULAN MASYARAKAT

DIPILAH BERDASARKAN TUJUAN SDGs DESA

DESA : NAMA
KECAMATAN : TRAWAS
KABUPATEN : MOJOKERTO
PROVINSI : JAWA TIMUR
Prakiraan Penerima Manfaat
SDGs Lokasi
No. Usulan Kegiatan Pengusul Volume
ke- Kegiatan LK PR RTM
dan Satuan
A b C d e f g h i
1 1.
2.
3.
4.
5.
dst
2 1.
2.
3.
4.
5.
dst
3 1.
2.
3.
4.
5.
dst
4 1.
2.
3.
4.
5.
dst
5 1.
2.
3.
4.
5.
dst
6 1.
2.
3.
4.
5.
dst
7 1.
2.
3.
4.
5.
dst
8 1.
2.
3.
4.
5.
dst
9 1.
2.
3.
4.
5.
dst
10 1.
 2.
3.
4.
5.
dst
11 1.
2.
3.
4.
5.
dst
12 1.
2.
3.
4.
5.
dst
13 1.
2.
3.
4.
5.
dst
14 1.
2.
3.
4.
5.
dst
15 1.
2.
3.
4.
5.
dst
16 1.
2.
3.
4.
5.
dst
17 1.
2.
3.
4.
5.
dst
18 1.
2.
3.
4.
5.
dst

Mengetahui, NAMA, 2021

Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa

NAMA KADES NAMA SEKDES

Keterengan:
Judul
Diisi dengan
Kolom
A SDGs Desa ke-
B Nomor kegiatan
C Nama usulan kegiatan
Pengusul (perwakilan/kelompok masyarakat/lembaga/individu/lain-
D
lain)
E Lokasi kegiatan RT/RW/Dusun
F Jumlah output dan satuan
G Jumlah penerima manfaat laki-laki
h Jumlah penerima manfaat perempuan
i Jumlah penerima manfaat RTM