PEWAWANCARA : └─┴─┴─┘ IDRT : └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

RAHASIA

SURVEI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2014

BUKU K
SEKSI: SC, AR, KRK, IK, CP

Responden adalah anggota rumah tangga yang berumur 18 tahun atau lebih yang mengetahui informasi karakteristik anggota rumah tangga

COV00. APAKAH RUMAH TANGGA BISA DIWAWANCARA? 1. Ya

3. Tidak  C1

Halaman 1 BUKU K – 1 IFLS5

(DIBACAKAN PERTAMA KALI RESPONDEN HARUS DIWAWANCARA, BISA BUKU RUMAH TANGGA, BISA BUKU INDIVIDU)
pengukuran kesehatan bersifat rahasia. Dengan kesediaan I/B/S kami akan mengambil foto I/B/S dan bagian de
COV00x. Lembar persetujuan
Selamat pagi/siang/sore. Kami akan memberikan balas jasa sebesarsebagai apresiasi kami untuk waktu yang telah
Nama saya ……… dan ini pasangan saya........Kami berdua dari Survey Meter, sebuah lembaga I/B/S sediakan.
penelitian independen yang berkedudukan di Yogyakarta. Saat ini sedang melakukan penelitian
Survey Aspek Kehidupan Rumah Tangga Indonesia (Sakerti 5) dengan bekerja sama dengan RAND Untuk informasi lebih lanjut atau jika I/B/S ada saran atau aduan silahkan hubungi kantor Survey Meter pada e
Corporation. Kami akan mulai dengan membacakan lembar persetujuan wawancara dan
menanyakan apakah I/B/S bersedia untuk diwawancarai. Selama kami membacakan informasi Pernyataan pewawancara
tentang survei ini, I/B/S bisa menanyakan hal-hal yang tidak jelas. I/B/S bisa berdiskusi dengan “Saya telah memberikan informasi kepada responden tentang latar belakang, tujuan, prosedur, resiko dan keu
anggota rumah tangga yang lain tentang survey ini sebelum memutuskan untuk menjawab. tahunbulan tanggal Tanda tangan pewawancara
Nama pewawancara
Sakerti merupakan survey panel yang kami lakukan sejak tahun 1993 dan kami ulangi kembali Pernyataan responden
pada tahun 1997,2000 dan 2007. Seperti yang mungkin I/B/S ingat kami mendatangi rumah tangga Pewawancara : Setelah mendengarkan penjelasan saya ,apakah I/B/S setuju untuk diwawancarai ?
I/B/S atau anggota rumah tangga I/B/S pada tahun 2007 atau tahun sebelumnya. Rumah tangga Saya bersedia untuk menjawab:□ wawancara
I/B/S diwawancarai karena sudah terpilih secara acak sejak awal studi ini. Pada tahun ini kami
kembali mendatangi rumah tangga I/B/S untuk mengetahui perubahan-perubahan yang terjadi di
rumah tangga I/B/S.

Survey ini mengumpulkan informasi tentang keadaan keluarga, status kesehatan,pekerjaan,

pendapatan, pengeluaran, harta dsb yang semuanya hanya digunakan semata-mata untuk
kepentingan penelitian dan tidak ada kaitannya dengan pajak, politik dsb. Kami juga akan
melakukan pengukuran kesehatan seperti berat dan tinggi badan,tekanan darah,kapasitas paru-
paru dan keseimbangan. Disamping itu kami akan mengambil sedikit sampel darah dari ujung jari
I/B/S yang akan digunakan untuk mengetahui kadar haemoglobin dalam darah [dan diteteskan pada
kertas filter yang kemudian akan dianalisa lebih lanjut di lab untuk mengetahui kesehatan I/B/S
berkaitan dengan indikasi kadar gula dalam darah dan reaktif protein yang mengukur ada tidak nya
inflamasi yang bisa merupakan indikasi penyakit seperti penyakit jantung atau kardiovaskular
lainnya]

Wawancara ini agak sedikit lama,akan tetapi kami akan menyesuaikan waktu I/B/S. Manakala
I/B/S perlu istirahat, atau ada keperluan beritahu kami dan kami akan melanjutkan lagi nanti.

Tidak ada resiko terhadap keselamatan I/B/S. Semua peralatan adalah standar pengukuran
kesehatan di fasilitas kesehatan, penusukan jarum dijari I/B/S menggunakan jarum yang sekali pakai
dan tidak menimbulkan kesakitan yang berarti atau menganggu kesehatan I/B/S.

Petugas kami akan memberitahu I/B/S tentang hasil tes kesehatan I/B/S secara cuma-cuma yang
selain berguna untuk I/B/S juga dapat membantu pemerintah dalam pembuatan kebijakan
kesehatan yang secara lebih luas berguna untuk masyarakat Indonesia.

Halaman BUKU K – IFL

Wawancara bersifat sukarela tanpa paksaan dan semua informasi yang kami peroleh termasuk hasil

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI SC (KETERANGAN

PERHATIKAN: UNTUK SEMUA VARIABEL YANG TELAH DIBERIKAN PREPRINTEDNYA, PEWAWANCARA HARUS MELAKUKAN PERBAIKAN JIKA TERDAPAT PERUBAHAN DATA.
KETERANGAN SAMPLING KODE
SC01. PROPINSI: 1. PREPRINTED └─┴─┘
SC02. KABUPATEN/KOTA : 1. PREPRINTED └─┴─┘
SC03. KECAMATAN: 1. PREPRINTED └─┴─┴─┘
SC04. DESA/KELURAHAN/NAGARI: 1. PREPRINTED └─┴─┴─┘
SC05. DAERAH: 1. PERKOTAAN 2. PERDESAAN: └─┘
SC10. NAMA KOORDINATOR LAPANGAN: └─┴─┴─┘
SC12. NAMA PENGAWAS LOKAL: └─┴─┴─┘
SC13. NAMA PENGAWAS CAPI: └─┴─┴─┘
SC14. NAMA PEWAWANCARA 1: └─┴─┴─┘
SC15. NAMA PEWAWANCARA 2: └─┴─┴─┘
SC18. Nama kepala rumah tangga: 1. PREPRINTED
SC19. Alamat lengkap rumah Tangga: 1. PREPRINTED
SC19a. RW : 1. PREPRINTED └─┴─┴─┘
SC19b. Nomor Telepon : 1. PREPRINTED A. Rumah └─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
B. HP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘,Milik
C. HP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘,Milik
W. TIDAK BERLAKU Y. TIDAK BERLAKU
SC19c. Alamat email:
SC20. Keterangan khusus mengenai alamat / lokasi rumah tangga (seperti: jarak, bangunan di jalan yang sama):
1. PREPRINTED

SC22. Route Menuju Rumah Responden : 1. PREPRINTED

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI SC (KETERANGAN

SC21. Perkirakan jarak lokasi baru rumah tangga dari alamat rumah tangga yang lama :
└─┴─┘└─┴─┘ kilometer di dalam desa............................................01
Pindah keluar desa, kecamatan sama...............................................11
Pindah keluar desa, kabupaten sama.....................................................12
Pindah keluar desa, propinsi sama.........................................................13
Pindah keluar desa, propinsi lain............................................................14
TIDAK PINDAH DARI LOKASI SEBELUMNYA.....................................96
TIDAK TAHU..................................................................................98
SC21a. WILCAH terdekat 1. WILCAH └─┴─┴─┘ Jarak ke WILCAH: └─┘.└─┴─┴─┘ km
2. Di luar jangkauan WILCAH:
Propinsi: Kode propinsi: └─┴─┘
Kab./Kota: Kode Kab/Kota: └─┴─┘
SC22a. GPS RUMAH TANGGA ( langsung terhubung dengan komputer) a. LINTANG : └S┘└─┴─┘º └─┴─┘,└─┴─┴─┘`
b. BUJUR : └E┘└─┴─┴─┘º └─┴─┘,└─┴─┴─┘`
c. ELEVASI : └─┴─┘.└─┴─┴─┘ METER DPL
d. AKURASI : └─┴─┘ METER
SC22b. FOTO BANGUNAN RUMAH RESPONDEN

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI AR (DAFTAR ANGGOTA RUMAH

RUMAH TANGGA (RT) : Adalah seorang atau sekelompok orang yang mendiami sebagian atau seluruh bangunan dan biasanya tinggal bersama
serta makan dari satu dapur. Yang dimaksud makan dari satu dapur adalah jika pengurusan kebutuhan sehari-harinya
dikelola bersama-sama menjadi satu.
KEPALA RUMAH TANGGA (KRT) : Adalah salah seorang dari kelompok anggota rumah tangga yang bertanggung jawab terhadap kebutuhan sehari-hari di
rumah tangga tersebut atau orang yang dianggap/ditunjuk sebagai kepala dalam rumah tangga tersebut.
ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART): Adalah semua orang yang biasanya bertempat tinggal di suatu rumah tangga, baik yang berada di rumah pada waktu
pencacahan maupun sementara tidak ada. Anggota rumah tangga yang telah bepergian 6 bulan atau lebih, dan anggota
rumah tangga yang bepergian kurang dari 6 bulan tetapi dengan tujuan pindah/akan meninggalkan rumah 6 bulan atau
lebih tidak dianggap sebagai anggota rumah tangga. Tamu yang telah tinggal di rumah tangga 6 bulan atau lebih dan
tamu yang tinggal di rumah tangga kurang dari 6 bulan tetapi akan bertempat tinggal 6 bulan atau lebih dianggap sebagai
anggota rumah tangga. (PENULISAN ANGGOTA RUMAH TANGGA HANYA SATU BARIS).

AR00c. CAPI CEK

RUMAH TANGGA LANJUTAN ......... 1  AR00x RUMAH TANGGA BARU ............... 3  AR00x

GUNAKAN PREPRINTED DAFTAR ART GUNAKAN DAFTAR ART BARU

AR00x. CAPI CEK: AR00C RUMAH TANGGA BARU...........................................................................3  AR00b

RUMAH TANGGA LANJUTAN..................................................................1
AR00a. Saya ingin menanyakan beberapa hal mengenai orang-orang yang tinggal dalam rumah tangga ini. Pada tahun 2007 yang lalu, petugas kami pernah mendaftar nama-nama anggota rumah
tangga ini . Sekarang kami ingin mengetahui apakah anggota rumah tangga yang terdaftar dulu masih tinggal di rumah tangga ini .  AR00

PETUNJUK PEWAWANCARA: PREPRINTED DAFTAR ART  BACAKAN NAMA ART DAN BACAKAN PERTANYAAN AR00 – AR01a UNTUK SEMUA BARIS  LANJUTKAN KE AR03
– AR06

AR00b. Saya ingin menanyakan beberapa hal mengenai orang-orang yang tinggal dalam rumah tangga ini. Harap sebutkan semua orang yang tinggal, makan dan masak bersama dalam rumah tangga
ini ! (PETUNJUK: ISILAH DAFTAR ! NAMA YANG DICATAT HANYA ORANG-ORANG YANG BIASANYA TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI BAIK DEWASA, ANAK-ANAK MAUPUN
BAYI. MULAI DARI KEPALA RUMAH TANGGA, ISTERI KEPALA RUMAH TANGGA, ANAK (KANDUNG/TIRI/ANGKAT), MENANTU, ORANG TUA, MERTUA, SAUDARA/I KANDUNG,
SAUDARA/I IPAR, CUCU, KAKEK/NENEK, PAMAN/BIBI, KEPONAKAN, SEPUPU, KOS DAN PEMBANTU (BUKAN KELUARGA), ANGGOTA KELUARGA LAINNYA DAN BUKAN
ANGGOTA KELUARGA LAINNYA).

 TANYAKAN NAMA ART DAN BACAKAN PERTANYAAN AR00 – AR01a UNTUK SEMUA BARIS  LANJUTKAN KE AR03 – AR06

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI AR (DAFTAR ANGGOTA RUMAH

IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ KRT: EA TERDEKAT: └─┴─┴─┘ WAWANCARA TERAKHIR: └─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

AR00d: JUMLAH BARIS TERISI └─┴─┘ SC17. Jumlah anggota rumah tangga SAKERTI 2014: └─┴─┘

AR00 PIDLINK AR01 AR01f AR01a AR02 AR07 AR08 AR08a AR09 AR01e AR01g AR01h AR01l AR01m

Nomor LINK ID Nama Anggota Rumah Tangga (ART) AR01a Masih tinggal Hubungan Jenis Tanggal / Bulan / Tahun Lahir Umur Umur ART Random STATUS STATUS STATUS STATUS
Urut SAKERTI di RT ini? dengan Kepala Kelamin pada sekarang DBS EK2 2007
BK3 2007 BK4 2007 EK1 2007
ART TERAKHIR Rumah Tangga saat
TAHUN
saat wawancara wawan-
0 1
terakhir cara
3 4 5 terakhir
0  AR01b
01 └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
1 2 3 5 11 └─┘ Tanggal Bulan Tahun └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
0  AR01b └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
02 └─┴─┴─┘
1 2 3 5 11 └─┘ Tanggal Bulan Tahun └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
0  AR01b └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
03 └─┴─┴─┘
1 2 3 5 11 └─┘ Tanggal Bulan Tahun └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

Kode AR01f: Kode AR01a: Kode AR07: Kode AR02: Kode AR01 g, h, l, m:
0. Meninggal 0. Meninggal 1. Laki-laki 01. Kepala Rumah Tangga 07. Mertua 13. Keponakan 1. Lanjutan
1. Ya 1. Ya, masih tinggal di RT ini 3. Perempuan 02. Pasangan 08. Saudara Kandung 14. Sepupu 3. Baru
3. Tidak 2. ART Panel, pada survey terakhir tidak di RT ini dan Kode AR01e: 03. Anak Kandung 09. Ipar 15. Pembantu
4. ART diwawancara di RT lain sekarang kembali ke RT ini 1. Ya 04. Anak Tiri/Anak Angkat 10. Cucu 16. Keluarga Lainnya,
5. ART Baru 3. Tidak lagi tinggal di RT ini 3. Tidak 05. Menantu 11. Kakek/Nenek 17. Bukan Keluarga
5. ART baru 06. Orang Tua 12. Paman/Bibi
11. ART kembali dalam putaran yang sama

AR03. Apakah ada anak/bayi lain yang tinggal di sini yang belum terdaftar/disebutkan? Ya............................................................................1  MASUKKAN KE AR01
Tidak................................................................................3
AR03a. Apakah ada anak/bayi lain yang lahir di rumah tangga ini setelah tahun 2007 atau survai terakhir, tetapi Ya............................................................................1  MASUKKAN KE AR01
sekarang sudah tidak tinggal di rumah tangga ini atau telah meninggal dunia ? Tidak................................................................................3
AR04. Apakah ada orang lain seperti pembantu, teman atau orang lain yang kos/tinggal di sini, yang belum Ya............................................................................1  MASUKKAN KE AR01
terdaftar/disebutkan? Tidak................................................................................3
AR05. Apakah ada orang lain yang tinggal di sini, tapi sedang pergi selama kurang dari 6 bulan? Ya............................................................................1  MASUKKAN KE AR01
Tidak................................................................................3
AR06. Apakah ada orang lain yang tinggal minimal 6 bulan atau kurang dari 6 bulan tapi bermaksud menetap di Ya............................................................................1  MASUKKAN KE AR01
sini minimal selama 6 bulan? Tidak................................................................................3

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI AR (DAFTAR ANGGOTA RUMAH
PEDOMAN MENGENAI STATUS WAWANCARA AR01i.
1. Rumah Tangga Panel (Rumah Tangga 1993) AR01i telah tercetak di preprinted untuk semua ART yang pernah ada di Roster

Jika ART adalah ART baru, pewawancara harus menuliskan AR01i=1

ART dengan AR01i=1  akan diwawancara jika AR01a=1,2,5,11

2. Rumah Tangga Bentukan (Split-off) AR01i telah tercetak di preprinted untuk semua ART yang pernah ada di Roster
1997, 1998, 2000, 2007
Jika ART adalah ART baru, pewawancara harus menuliskan AR01i=1 jika:
- ART adalah ART Panel ‘93
- ART adalah Pasangan ART Panel ‘93
- ART adalah Anak ART Panel 93
- ART adalah Cucu ART Panel 1993

Untuk ART baru yang TIDAK tersebut di atas, pewawancara harus menuliskan AR01i=3
ART dengan AR01i=1 akan diwawancara jika AR01a=1,2,5,11
3. Rumah Tangga Bentukan (Split-off) Baru (2014) Pewawancara harus mengisi AR01i

Jika ART adalah ART baru, pewawancara harus menuliskan AR01i=1 jika:
- ART adalah ART Panel 1993
- ART adalah Pasangan ART Panel 1993
- ART adalah Anak ART Panel 1993
- ART adalah Cucu ART Panel 1993

Untuk ART baru yang TIDAK tersebut di atas, pewawancara harus menuliskan AR01i=3

ART dengan AR01i=1  akan diwawancara jika AR01a=2,5

PEDOMAN PENGISIAN STATUS PELACAKAN (AR01b) UNTUK ANAK/BAYI YANG LAHIR SETELAH TAHUN 2007/SURVEI TERAKHIR YANG SEKARANG SUDAH PINDAH.

1. Di Rumah Tangga Panel (1993) : Semua anak/bayi yang lahir setelah tahun 2007/survei terakhir dan 2. Di Rumah tangga lanjutan bentukan 1997, 1998 ,2000 DAN 2007 serta Rumah tangga baru yang terbentuk di
sekarang pindah status pelacakannya (ar01b) = 1 survai tahun 2014: Anak/bayi yang lahir setelah tahun 2007/survei terakhir dan sekarang sudah pindah akan
memiliki status pelacakan (ar01b)=1 jika anak/bayi tersebut adalah anak/bayi/cucu dari ART
Panel 1993, sedangkan anak/bayi/cucu selain dari ART Panel 1993 maka status pelacakannya
(ar01b)=3

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI AR (DAFTAR ANGGOTA RUMAH

AR00 AR02b. AR10 AR11 AR10a AR11a AR10b AR11b AR12 AR13 AR14 AR01b. AR01i. AR15 AR15d
No. Hubungan dengan KRT sekarang No. urut No. urut No. urut No. urut No. urut No. urut No. urut Status Perkawinan No. urut Status Status wawancara Agama / kepercayaan Apa Suku
Urut Ayah Ibu kakek nenek kakek nenek ART yang pasangan Pelacakan yang dianut Bangsa
ART kandung kandung kandung kandung kandung kandung mengurus
dari jalur dari jalur dari jalur dari jalur ART < 15
ayahnya ayahnya ibunya ibunya tahun
01 02 03
1 3 4 5  AR01b └──┘
01 04 05 07 └─┴─┘
└──┴──┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 2 6 └─┴─┘ └──┘ ar01a=0  ar18d 95
01 02 03
1 3 4 5  AR01b └──┘
02 04 05 07 └─┴─┘
└──┴──┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 2 6 └─┴─┘ └──┘ ar01a=0  ar18d 95
01 02 03
1 3 4 5  AR01b └──┘
03 04 05 07 └─┴─┘
└──┴──┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 2 6 └─┴─┘ └──┘ ar01a=0  ar18d 95
01 02 03
1 3 4 5  AR01b └──┘
04 04 05 07 └─┴─┘
└──┴──┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 2 6 └─┴─┘ └──┘ ar01a=0  ar18d 95

1 3 4 5  AR01b 01 02 03
└──┘
05 04 05 07 └─┴─┘
└──┴──┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ 2 6 └─┴─┘ └──┘ ar01a=0  ar18d 95

Kode AR02b: Kode AR10, AR11, AR10a, Kode AR13: Kode AR01b, i: Kode AR15d:
01. Kepala Rumah Tangga 13. Keponakan AR11a, AR10b, AR11b: 1. Belum kawin 1. Ya 01. Jawa 12. Makassar 22. Manado
02. Pasangan 14. Sepupu 51. Tidak tinggal di RT ini 2. Kawin 3. Tidak 02. Sunda 13. Nias 23. Aceh
03. Anak Kandung 15. Pembantu 52. Meninggal 3. Pisah 03. Bali 14. Palembang 25. SumBagSel Lain
04. Anak Tiri/Anak Angkat 16. Keluarga Lainnya, 4. Cerai hidup 04. Batak 15. Sumbawa 26. Banten
05. Menantu 17. Bukan Keluarga 5. Cerai mati 05. Bugis 16. Toraja 27. Cireubon
06. Orang Tua 6. Hidup bersama 06. Tionghoa 17. Betawi 28. Gorontalo
07. Mertua Kode AR12: Kode AR14: Kode AR15: 07. Madura 18. Dayak 29. Kutai
08. Saudara Kandung 51. Tidak tinggal di RT ini 51. Tidak tinggal di RT ini 01. Islam 08. Sasak 19. Melayu
09. Ipar 96. ART berumur ≥ 15 tahun 02. Protestan 10. Banjar 20. Komering
10. Cucu 03. Katolik 11. Bima-Dompu 21. Ambon
11. Kakek/Nenek 04. Hindu
12. Paman/Bibi 05. Budha
07. Konghucu
95. Lainnya,

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI AR (DAFTAR ANGGOTA RUMAH

AR00 AR15a AR15b AR15bp AR15c AR16 AR17 AR18a AR18b AR18c
No. Apakah […] bekerja Berapa jumlah pendapatan yang diperoleh Apa kegiatan Pendidikan Kelas / CAPI CEK : AR09 CAPI CEK : Apakah [...] bersekolah tahun
Urut selama 12 bulan dari bekerja selama 12 bulan terakhir Apakah : utama […] tertinggi tingkat ini?
Umur < 25 th AR01a = 1, 2,5
ART terakhir selama satu yang tertinggi yang
pernah atau 11 (TINGGAL
(≥5 Tahun) minggu yang pernah
lalu? diikuti ART? diselesaikan DI RUMAH
ART? TANGGA INI)
01 3. Tidak  AR15c 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 1. Ya 1. Ya 1. Ya  DAFTAR SEKOLAH
1. Ya 6. PEKERJA KELUARGA TAK DIBAYAR 3. Tidak  AR18x 3. Tidak  AR18x 3. Tidak
"Apakah di bawah └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
6. <5Tahuh  AR16  AR15c 6. Belum sekolah
8. TIDAK TAHU Rp [...], sekitar
02 3. Tidak  AR15c 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. Rp 1. Ya 1. Ya 1. Ya  DAFTAR SEKOLAH
1. Ya 6. PEKERJA KELUARGA TAK DIBAYAR [...], atau di atas 3. Tidak  AR18x 3. Tidak  AR18x 3. Tidak
Rp └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
6. <5Tahuh  AR16  AR15c 6. Belum sekolah
8. TIDAK TAHU [...]?
03 3. Tidak  AR15c 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 1. Ya 1. Ya 1. Ya  DAFTAR SEKOLAH
1. Ya 6. PEKERJA KELUARGA TAK DIBAYAR 3. Tidak  AR18x 3. Tidak  AR18x 3. Tidak
Tiga titik ambang: └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
6. <5Tahuh  AR16  AR15c 6. Belum sekolah
8. TIDAK TAHU bawah=Rp 12 juta,
04 3. Tidak  AR15c 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. tengah=Rp 40 juta,
1. Ya 1. Ya 1. Ya  DAFTAR SEKOLAH
1. Ya 6. PEKERJA KELUARGA TAK DIBAYAR atas=Rp 100 juta 3. Tidak  AR18x 3. Tidak  AR18x 3. Tidak
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
6. <5Tahuh  AR16  AR15c CAPI mengacak 6. Belum sekolah
8. TIDAK TAHU titik ambang awal:
05 3. Tidak  AR15c 1. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp. 1. Ya 1. Ya 1. Ya  DAFTAR SEKOLAH
Rp 12 juta atau Rp
1. Ya 6. PEKERJA KELUARGA TAK DIBAYAR 3. Tidak  AR18x 3. Tidak  AR18x 3. Tidak
40 juta " └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
6. <5Tahuh  AR16  AR15c 6. Belum sekolah
8. TIDAK TAHU

Kode AR15c: Kode AR16: Kode AR17:

01. Bekerja/ membantu 05. Pensiun/sudah tua 01. Tidak/Belum, Sekolah 11. Kejar Paket A 60. Akademi D1, D2, D3 90. Taman Kanak-Kanak 00. BELUM 05. 5
mendapatkan 06. Tinggal di 02. SD 12. Kejar Paket B 61. Universitas S1 95. Lainnya, MENYELESAIKAN 06. 6
penghasilan rumah/menganggur 03. SMP (SLP/SLTP) Umum 13. Universitas Terbuka 62. Universitas S2 98. TIDAK TAHU KELAS / TINGKAT 1 07. TAMAT
02. Mencari kerja 07. Sakit 04. SMP (SLP/SLTP) Kejuruan 14. Pesantren 63. Universitas S3 01. 1 96. TIDAK / BELUM
03. Sekolah 98. TIDAK TAHU 05. SMU (SMA/SLA/SLTA) Umum 15. Kejar Paket C 72. MI (Madrasah Ibtidaiyah) 02. 2 SEKOLAH
04. Mengurus rumah 06. SMK (Sekolah 17. SLB (Sekolah 73. MTs (Madrasah Tsanawiyah) 03. 3 98. TIDAK TAHU
tangga Menengah Kejuruan) untuk penyandang 74. MA (Madrasah Aliyah) 04. 4
cacat)

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI AR (DAFTAR ANGGOTA RUMAH
AR00 AR18x AR18d AR18e AR18f AR18g AR18h AR18i AR18k AR18j
No. APAKAH ART CAPI CEK : AR01a Kapan […] Mengapa […] CAPI CEK : Apakah […] masih Dimana […] tinggal CAPI CEK CAPI CEK
Urut DI RUMAH meninggal/pindah/masuk ke pindah dari / AR01a hidup? sekarang? Ar01a = 3 AR01b
ART TANGGA rumah tangga ini? masuk ke Ar01f = ?
BARU? rumah tangga
ini?
01 1. YA  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 2 5 11 3 3. Tidak 1. Ya  1. 1, 3, 5, kosong 1. Ya  T2
1
2.      8. TT  2. 4 berubah 3. Tidak  DA
0 2 3 5 11 
Bulan Tahun └─┴─┘ └─┴─┴─┘
3. TIDAK 8. TIDAK TAHU 0  FORM EXIT /  FORM EXIT /  3. 4 tetap 

02 1. YA  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 2 5 11 3 3. Tidak 1. Ya  1. 1, 3, 5, kosong 1. Ya  T2

1
2.  Bulan Tahun └─┴─┘     8. TT  └─┴─┴─┘ 2. 4 berubah 3. Tidak  DA
0 2 3 5 11 
3. TIDAK 8. TIDAK TAHU 0  FORM EXIT /  FORM EXIT /  3. 4 tetap 
03 1. YA  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 2 5 11 3 3. Tidak 1. Ya  1. 1, 3, 5, kosong 1. Ya  T2
1
2.  Bulan Tahun └─┴─┘     8. TT  └─┴─┴─┘ 2. 4 berubah 3. Tidak  DA
0 2 3 5 11 
3. TIDAK 8. TIDAK TAHU 0  FORM EXIT /  FORM EXIT /  3. 4 tetap 
04 1. YA  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 2 5 11 3 3. Tidak 1. Ya  1. 1, 3, 5, kosong 1. Ya  T2
1
2.  Bulan Tahun └─┴─┘     8. TT  └─┴─┴─┘ 2. 4 berubah 3. Tidak  DA
0 2 3 5 11 
3. TIDAK 8. TIDAK TAHU 0  FORM EXIT /  FORM EXIT /  3. 4 tetap 
05 1. YA  1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 2 5 11 3 3. Tidak 1. Ya  1. 1, 3, 5, kosong 1. Ya  T2
1
2.  Bulan Tahun └─┴─┘     8. TT  └─┴─┴─┘ 2. 4 berubah 3. Tidak  DA
0 2 3 5 11 
3. TIDAK 8. TIDAK TAHU 0  FORM EXIT /  FORM EXIT /  3. 4 tetap 

Kode AR18x: Kode AR18f: Kode AR18i: 107. Taiwan

1. YA 01. Untuk mencari pekerjaan / bekerja 12. Berhenti bekerja 01. Desa yang sama 18. Lampung 53. Nusa Tengara Timur 76. Sulawesi Barat 108. Timor Leste
2. ART LAHIR DI 02. Untuk bersekolah 13. PHK 02. Kecamatan yang sama 19. Bangka belitung 60. Kalimantan 81. Maluku 121. Yaman
THN 2007 03. Mengikuti suami / istri / orang tua 14. Pensiun 03. Kabupaten yang sama 20. Kepulauan Riau 61. Kalimantan Barat 82. Maluku Utara 122. Saudi Arabia
ATAU 04. Karena menikah 15. Selesai Sekolah 04. Propinsi yang sama 30. Jawa 62. Kalimantan Tengah 90. Irian 123. Kuwait
SESUDAHNYA, 05. Karena bercerai/Berpisah 95. Lainnya, 10. Sumatera 31. Jakarta 63. Kalimantan Selatan 91. Papua Barat 124. Uni Emirat Arab
TAPI TELAH 06. Karena meninggal 98. Tidak tahu 11. NAD 32. Jawa Barat 64. Kalimantan Timur 94. Papua 131. Argentina
PERGI 07. Karena kelahiran 12. Sumatera Utara 33. Jawa Tengah 65. Kalimantan Utara 101. Malaysia 132. Amerika Serikat
3. TIDAK 08. Membantu keluarga 13. Sumatera Barat 34. Yogyakarta 70. Sulawesi 102. Singapura 141. Australia
09. Memerlukan tempat untuk tinggal 14. Riau 35. Jawa Timur 71. Sulawesi Utara 103. Brunei Darussalam 151. Belanda
11. Ingin mandiri 15. Jambi 36. Banten 72. Sulawesi Tengah 104. Hongkong 152. Inggris
16. Sumatera Selatan 51. Bali 73. Sulawesi Selatan 105. Jepang 995. Lainnya
17. Bengkulu 52. Nusa Tenggara Barat 74. Sulawesi Tenggara 106. Korea Selatan 998. TIDAK TAHU
75. Gorontalo

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI AR (DAFTAR ANGGOTA RUMAH
DAFTAR SEKOLAH

UNTUK RESPONDEN BERUMUR < 25 TAHUN YANG SEDANG BERSEKOLAH (AR18c=1)

AR00 AR01 AR16 AR19 AR20a
NO. NAMA ANGGOTA RUMAH PENDIDIKAN Apakah nama dan dimana alamat sekolah tersebut ? Di Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten dan Propinsi manakah
URUT TANGGA TERTINGGI ART (Jangan lupa menuliskan nomor sekolah ) sekolah tersebut berada ?
ART (TULIS KODE
KATEGORINYA)

Nama: 1. 8. TT A. Desa: 1. 3. Sama 8. TT

Alamat : 1. 8. TT B. Kec: 1. 3. Sama 8. TT

└─┴─┘ └─┴─┘ Ket.Lok.: 1. 8. TT C. Kab: 1. 3. Sama 8. TT

KODE KOMFAS └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘ D. Prop: 1. 3. Sama 8. TT

Nama: 1. 8. TT A. Desa: 1. 3. Sama 8. TT

Alamat : 1. 8. TT B. Kec: 1. 3. Sama 8. TT

└─┴─┘ └─┴─┘ Ket.Lok.: 1. 8. TT C. Kab: 1. 3. Sama 8. TT

KODE KOMFAS └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘ D. Prop: 1. 3. Sama 8. TT

Nama: 1. 8. TT A. Desa: 1. 3. Sama 8. TT

Alamat : 1. 8. TT B. Kec: 1. 3. Sama 8. TT

└─┴─┘ └─┴─┘ Ket.Lok.: 1. 8. TT C. Kab: 1. 3. Sama 8. TT

KODE KOMFAS └─┴─┴─┘└─┘└─┴─┴─┘ D. Prop: 1. 3. Sama 8. TT

IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI AR (DAFTAR ANGGOTA RUMAH
DAFTAR ALAMAT

UNTUK AR18j = 3, YAITU ART YANG PINDAH DAN TIDAK PERLU DILACAK/DICARI
AR00 AR01 PIDLINK AR21
NO. NAMA ANGGOTA LINK ID Dimana ART tinggal sekarang?
URUT RUMAH TANGGA
ART

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Alamat : 1. 8. TT Alamat Tempat Kerja: 1. 8. TT

6. TB
Ket.Lokasi : 1. 8. TT

No. Tel 1. └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 8. TT Alamat Sekolah: 1. 8. TT

6. TB
No. HP 1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 8. TT

A. Desa: 1. 3. Sama 8. TT
Dengan siapa tinggal: 1. 8. TT 6. TB
B. Kec. : 1. 3. Sama 8. TT
C. Kab. : 1. 3. Sama 8. TT Nama Informan lain: 1. 8. TT 6. TB
D. Prop.: 1. 3. Sama 8. TT (di alamat baru)

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Alamat : 1. 8. TT Alamat Tempat Kerja: 1. 8. TT

6. TB
Ket.Lokasi : 1. 8. TT

No. Tel 1. └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 8. TT Alamat Sekolah: 1. 8. TT

No. HP 1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 8. TT 6. TB

A. Desa: 1. 3. Sama 8. TT
B. Kec. : 1. 3. Sama 8. TT Dengan siapa tinggal: 1. 8. TT 6. TB
C. Kab. : 1. 3. Sama 8. TT
D. Prop.: 1. 3. Sama 8. TT Nama Informan lain: 1. 8. TT 6. TB
(di alamat baru)

IDRT: └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI KRK – (PENGAMATAN
PENGAMATAN PEWAWANCARA MENGENAI BEBERAPA KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA

CATATAN PEWAWANCARA: JANGAN DILAKUKAN PADA SAAT BARU MULAI WAWANCARA,

LAKUKAN PADA SAAT AKHIR WAWANCARA.
KRK01. JENIS BANGUNAN TUNGGAL TIDAK BERTINGKAT.......................01
TEMPAT TINGGAL TUNGGAL BERTINGKAT..............................02
GANDENG DUA TIDAK BERTINGKAT............03
GANDENG DUA BERTINGKAT......................04
GANDENG BANYAK TIDAK BERTINGKAT.........05
GANDENG BANYAK BERTINGKAT................06
RUMAH PANGGUNG....................................08
RUMAH SUSUN/APARTEMEN.......................09
RUMAH TOKO/RUKO.....................................10
LAINNYA,.....................................................95
KRK02. KESEHATAN YA TIDAK
LINGKUNGAN. A. SEKITAR RUMAH BANYAK TERLIHAT
PERIKSA SEMUA YANG KOTORAN MANUSIA DAN HEWAN .......... 1 3
RELEVAN B. SEKITAR RUMAH TERLIHAT
TUMPUKAN SAMPAH ................................ 1 3
C. SEKITAR RUMAH TERDAPAT
GENANGAN AIR ......................................... 1 3
D. TERDAPAT KANDANG TERNAK DI
BAWAH/DI SAMPING RUMAH................... 1 3
E. RUMAH MEMILIKI VENTILASI YANG
CUKUP ........................................................ 1 3
F. HALAMAN RUMAH TERAWAT BAIK
DAN SELALU BERSIH................................ 1 3
G. RUMAH MEMILIKI HALAMAN YANG
CUKUP ........................................................ 1 3
H. RUMAH DENGAN DAPUR YANG
TERPISAH .................................................. 1 3
I. DAPUR DAN KAMAR TIDUR BERSAMA-
SAMA DALAM SATU RUANG .................... 1 3
KRK05a. PERKIRAKAN
BERAPAKAH LUAS └─┘.└─┴─┴─┘
LANTAI RUMAH INI Meter persegi
?

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI KRK – (PENGAMATAN
. PERKIRAKAN
BERAPAKAH JUM-LAH
RUANGAN (KAMAR
TIDUR, RUANG TAMU,
└─┴─┘
RUANG MAKAN,
Ruangan
DAPUR, KAMAR
MANDI, DAN
SEBAGAINYA) YANG
TERDAPAT DI RUMAH
INI ?
KRK08. JENIS LANTAI RUMAH KERAMIK/ MARMER/ GRANIT.............................01
TERLUAS UBIN/TEGEL/TERASO........................................02
SEMEN/BATA MERAH......................................03
KAYU/PAPAN.....................................................04
BAMBU.............................................................05
TANAH.............................................................06
LAINNYA...........................................................95
KRK09. JENIS DINDING LUAR TEMBOK (SEMEN/ BATAKO)...............................01
RUMAH TERBANYAK KAYU/PAPAN/TRIPLEK.......................................02
BAMBU/BILIK.........................................................03
LAINNYA...........................................................95
KRK10. JENIS ATAP BETON..............................................................01
RUMAH KAYU.............................................................02
TERBANYAK SENG.............................................................03
GENTENG.......................................................04
ASBES........................................................05
DAUN-DAUNAN/IJUK.........................................06
LAINNYA...........................................................95

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI IK (INFORMASI KUNJUNGAN

IK1. Suatu saat mungkin kami akan mengunjungi kembali rumah tangga ini. Ada kemungkinan pada saat kunjungan nanti I/B/S sedang tidak ada di tempat. Kami mohon I/B/S menyebutkan nama
teman/keluarga I/B/S beserta tempat tinggalnya yang dapat memberi tahu di mana I/B/S berada?

Nama:
Alamat:

Nomor Telepon: A. Rumah└─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

B. HP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Pemilik
C. HP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Pemilik
W. TIDAK BERLAKU Y. TIDAK TAHU
IK2. Seandainya pindah, kemana Ibu/Bapak/Sdr.
(keluarga Ibu/Bapak/Sdr.) akan pindah ?
1. Pindah 6. TIDAK PINDAH  CP 8. TIDAK TAHU CP


1. Desa/kelurahan/Nagari: 1. 3. Sama  CP 8. TIDAK TAHU

2. Kecamatan: 1. 3. Sama  CP 8. TIDAK TAHU
3. Kabupaten/Kota: 1. 3. Sama  CP 8. TIDAK TAHU
4. Propinsi: 1. 3. Sama  CP 8. TIDAK TAHU
5. Negara: 1. 3. Sama  CP 8. TIDAK TAHU

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI CP (CATATAN PELAKSANAAN
COV0: NAMA YANG MENJAWAB: └─┴─┘ NO. URUT ART
COV1: RESPONDEN ADALAH: 1. KEPALA RUMAH TANGGA
2. PASANGAN KEPALA RUMAH TANGGA
3. ANGGOTA RUMAH TANGGA LAIN
4. BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

CK1. Wawancara dilakukan semuanya/sebagian besar dalam bahasa:

└─┴─┘ Lainnya
CK2. Bahasa lain yang digunakan (jika ada):
└─┴─┘ Lainnya
KODE BAHASA:
0. Indonesia 04. Batak 08. Sasak 12. Makassar 16. Toraja 20. Lampung
01. Jawa 05. Bugis 09. Minang 13. Nias 17. lahat 95. Lainnya,
02. Sunda 06. Cina 10. Banjar 14. Palembang 18. Sumatera Selatan Lainnya 96. TIDAK ADA
03. Bali 07. Madura 11. Bima 15. Sumbawa 19. Betawi

C1. HASIL WAWANCARA
BUKU K
1. Selesai  C4
2. Selesai sebagian
3. Tidak selesai
C2. KODE ALASAN UNTUK C4. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS C5. WILCAH TERDEKAT
JAWABAN “3”/“2” PADA
C1
1. Responden tidak dirumah/tidak ditemukan Ya Tidak 1. WILCAH: └─┴─┴─┘ Jarak ke WILCAH: └─┘.└─┴─┴─┘ km
2. Responden sakit parah a. Diobservasi................... 1 3 2. Di luar jangkauan WILCAH:
3. Responden menolak b. Diperiksa ...................... 1 3 Propinsi: Kode propinsi: └─┴─┘
5. Lainnya, c. Diverifikasi .................... 1 3 Kab./Kota: Kode Kab/Kota: └─┴─┘

Halaman BUKU K – IFL

SEKSI CP (CATATAN PELAKSANAAN
FORMULIR EVALUASI BUKU K
CP1. SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN CP2. BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP CP3. BAGAIMANA PENILAIAN ANDA TERHADAP
YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN? KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN?
BERLANGSUNG?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. 1. SANGAT BAIK 1. SANGAT BAIK
2. BAIK 2. BAIK
A. TIDAK ADA 3. CUKUP BAIK 3. CUKUP BAIK
B. ANAK BERUMUR 5 TAHUN ATAU KURANG 4. TIDAK BAIK 4. TIDAK BAIK
C. ANAK BERUMUR LEBIH DARI 5 TAHUN 5. SANGAT TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK
D. SUAMI/ISTERI
E. ORANG DEWASA, ANGGOTA RUMAH TANGGA
F. ORANG DEWASA, BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

CATATAN:

Halaman BUKU K – IFL