FAKULTAS GEOGRAFI

UNIVERSITAS GADJAH MADA

KUISIONER PENELITIAN

Responden yang terhormat,

Selama beberapa menit mendatang, saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi
kuisioner ini dan menjawab beberapa pertanyaan dalam wawancara secara mendalam
sehingga dapat memberikan data yang obyektif. Bapak/Ibu adalah salah satu diantara
responden yang diminta kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian yang digunakan
sebagai bahan praktikum lapangan terkait mata kuliah Praktikum Geografi Permukiman
mengenai “Studi Kualitas Permukiman”. Penelitian ini semata-mata dimaksudkan untuk
kepentingan ilmiah dan akademik. Semua informasi yang telah Bapak/Ibu berikan saya jamin
kerahasiaannya. Atas kesediaan Anda meluangkan waktu yang sangat berharga, saya
mengucapkan terimakasih

Hormat saya,

Enumerator
I. IDENTITAS ENUMERATOR (IE) No:

IE0 Nama Enumerator

1
IE0 Hari, Tanggal | Jam Kunjungan _____________, _____ _________________ 2021 | ___.___ WIB - ___.___ WIB
2

II. IDENTITAS RESPONDEN (IR)

IR0 Nama Responden

1
IR0 Hubungan dengan KK Umur: Jenis Kelamin:
2
IR0 Koordinat Lokasi x: _______________ y: _________________
3
Alamat
IR0 Catatan Pewawancara:
4
 Nomor ponsel responden:

III.KARAKTERISTIK KELUARGA (KK)

KK00 KK01 KK02 KK03 KK04 KK05 KK06

Hubungan Pendidikan Jenis

No Nama KK dan AK Tempat Tanggal Lahir Status Kawin
dengan KK Terakhir Pekerjaan

01 └─┴─┘ └─┴─┘ 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda/Janda/Cerai

02 └─┴─┘ └─┴─┘ 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda/Janda/Cerai

03 └─┴─┘ └─┴─┘ 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda/Janda/Cerai

04 └─┴─┘ └─┴─┘ 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda/Janda/Cerai

05 └─┴─┘ └─┴─┘ 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda/Janda/Cerai

06 └─┴─┘ └─┴─┘ 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda/Janda/Cerai

07 └─┴─┘ └─┴─┘ 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda/Janda/Cerai

08 └─┴─┘ └─┴─┘ 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda/Janda/Cerai

09 └─┴─┘ └─┴─┘ 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda/Janda/Cerai

10 └─┴─┘ └─┴─┘ 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda/Janda/Cerai

Jenis Pekerjaan 05. TNI/POLRI Hubungan dengan KK
00. Tidak Bekerja
06. Pegawai Swasta
01. Petani
07. Wiraswasta KK: Kepala Keluarga
02. Nelayan
08. Pensiunan AK: Anggota Keluarga
03. Pedagang
09. Pelajar/Mahasiswa FL: Famili Lain
04. PNS
10. Lainnya, sebutkan....
IV. KARAKTERISTIK EKONOMI KELUARGA (KE)

KE01. Berapa rupiah total pendapatan rata-rata keluarga dalam 1 bulan?

a. Pendapatan Kepala Keluarga Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b. Pendapatan Istri Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
c. Pendapatan Anggota Keluarga Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
d. Pendapatan Total Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

V. ASPEK EKONOMI (KEAE)

KEAE0 Status Kegiatan Ekonomi Kepala Keluarga 1.Tidak Tetap sepanjang tahun
1 2. Tetap sepanjang tahun
KEAE0 Apakah KK menggunakan pegadaian atau kredit lain? 1. Tidak
2 2. Iya
Kepemilikan Aset
KEAE0 Kepemilikan tempat tinggal 1. Bukan Milik sendiri
3 2. Milik Sendiri
KEAE0 Tabungan uang 1. Tidak Ada
4 2. Ada
KEAE0 Tanah/rumah lain 1. Tidak Ada
5 2. Ada
KEAE0 Lahan sawah/pertanian 1. Tidak Ada
6 2. Ada
KEAE0 Sepeda motor 1. Tidak Ada
7 2. Ada
KEAE0 Mobil 1. Tidak Ada
8 2. Ada
KEAE0 Investasi Emas 1. Tidak Ada
9 2. Ada

VI. AKSESIBILITAS (AK) (Jarak tempat tinggal ke fasilitas umum)

AK01 Transportasi umum 1. >300m 2. 100-300m 3. <100m

AK02 Fasilitas kesehatan 1. >300m 2. 100-300m 3. <100m
AK03 Fasilitas pendidikan (SD/SMP/SMA Terdekat) 1. >300m 2. 100-300m 3. <100m
AK04 Tempat bekerja kepala keluarga/anggota keluarga terdekat 1. >300m 2. 100-300m 3. <100m
AK05 Tempat bekerja kepala keluarga/anggota keluarga terjauh 1. >300m 2. 100-300m 3. <100m
AK06 Tempat peribadatan 1. >300m 2. 100-300m 3. <100m
AK07 Kantor kelurahan 1. >300m 2. 100-300m 3. <100m
AK08 Kantor kecamatan 1. >300m 2. 100-300m 3. <100m
AK09 Lapangan/tempat bermain 1. >300m 2. 100-300m 3. <100m
AK10 Pasar/pusat kegiatan ekonomi 1. >300m 2. 100-300m 3. <100m
VII. KARAKTERISTIK FISIK BANGUNAN (FB)

FB0 Jenis bangunan fisik rumah 1. Rumah tidak permanen

2. Rumah permanen
1
FB0 Tipe bangunan fisik 1. Tidak Bertingkat
2. Bertingkat
2
FB0 Fungsi bangunan 1. Tempat tinggal saja
2. Tempat tinggal campuran (ruko, bengkel, industri rumah tangga, dll)
3
FB0 Luas lahan ........................... m2
4
FB0 Luas bangunan ........................... m2
5
FB0 Luas lahan per orang 1. < 7,2 m2/orang 3. > 9 m2/orang
2. 7,2-9 m2/orang
6
FB0 Jenis lantai terluas 1. Keramik 3. Ubin atau kayu
2. Tegel 4. Tanah
7
FB0 Jenis dinding terluas 1. Tembok 3. Bambu
2. Kayu 4. Lainnya, sebutkan..............
8
FB0 Jenis atap terluas 1. Beton 3. Seng/asbes
2. Genteng 4. Lainnya, sebutkan..............
9
FB1 Kondisi ventilasi rumah 1. Jendela dan ventilasi cukup banyak
2. Jendela dan ventilasi terbatas
0
3. Jendela saja tanpa ventilasi
4. Ventilasi saja tanpa jendela
5. Tidak ada jendela dan ventilasi
FB1 Sumber penerangan 1. Listrik PLN
2. Listrik non PLN (Lanjut VIII, SL)
1
3. Diesel/genset (Lanjut VIII, SL)
4. Minyak (Lanjut VIII, SL)
FB1 Daya listrik PLN 1. 1300 watt atau lebih
2. 900 watt
2
3. 450 watt
4. Tanpa meteran

VIII. SANITASI LINGKUNGAN (SL)

SL0 Sumber air bersih rumah tangga 1. Air PDAM 4. Air sungai
1 2. Sumur bor 5. Lainnya, sebutkan...........
3. Sumur gali
4. Air sungai
SL0 Kondisi sumber air bersih rumah tangga Ya Tidak
2 1. Berbau 1 2
2. Berasa 1 2
3. Berwarna/keruh 1 2
SL0 Sumber air mandi dan mencuci 1. Air PDAM 4. Air sungai
3 2. Sumur bor 5. Lainnya, sebutkan...........
 3. Sumur gali
SL0 Kondisi sumber air mandi dan mencuci Ya Tidak
4 1. Berbau 1 2
2. Berasa 1 2
3. Berwarna/keruh 1 2
SL0 Penggunaan fasilitas tempat buang air besar 1. Sendiri
5 2. WC Umum
3. Sungai
SL0 Tempat pembuangan akhir tinja 1. SPAL Komunal 3. Kolam/sawah
6 2. Septic Tank 4. Sungai/saluran air
SL0 Jarak sumber air bersih dengan tempat pembuangan akhir 1. ≥ 10m
7 tinja 2. ≤ 10m
SL0 Pembuangan air limbah 1. SPAL/Saluran pembuangan/selokan 4. Tidak ada saluran
8 2. Sungai pembuangan/tergenang
3. Kolam 5. Lainnya, sebutkan...........
SL0 Pembuangan sampah 1. Diangkut dan dibuang ke TPA 4. Dibuang di kebun/halaman
9 2. Dikumpulkan dalam lubang lalu dibakar 5. Dibuang ke sungai
3. Dipendam dalam lubang sampah 6. Lainnya, sebutkan...........

IX. KARAKTERISTIK LINGKUNGAN HUNIAN (LH)

LH0 Kondisi jalan sekitar lingkungan tempat tinggal 1. Baik

1 2. Sedang
3. Buruk
LH0 Permukaan jalan 1. Aspal
2 2. Semen/conblock
3. Kerikil/diperkeras
4. Tanah/pasir
5. Lainnya, sebutkan.............
LH0 Keadaan pohon pelindung 1. > 2 pohon
3 2. 1-2 pohon
3. Tidak ada pohon
LH0 Kebisingan lingkungan permukiman 1. Tidak bising
4 2. Bising
3. Sangat bising
LH0 Bagaimana kondisi udara (kegerahan) di lingkungan 1. Baik (tidak mudah gerah)
5 permukiman ini? 2. Sedang (mudah gerah)
3. Buruk (sangat gerah)
LH0 Bagaimana penyinaran matahari di lingkungan permukiman 1. Baik
6 ini? 2. Sedang
3. Buruk
LH0 Bagaimana persepsi Bapak/Ibu mengenai kenyamanan di 1. Sangat nyaman
7 lingkungan permukiman ini? 2. Nyaman
3. Tidak anyaman
LH0 Bagaimana kondisi sarana dan prasarana (jalan, listrik, air 1. Baik
8 bersih, drainase, dll) di lingkungan permukiman ini? 2. Sedang
3. Buruk