BUKTI PENERIMAAN PEMBERITAHUAN

(PERNYATAAN IJIN WARGA / TETANGGA)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah menerima pemberitahuan yang
jelas dari PT. TELEKOMUNIKASI SELULER

Beralamat kantor di : GD TELKOM LANDMARK TOWER MENARA 1 LT 20 JL. JEND.

GATOT SUBROTO GD KAV 5, KUNINGAN BARAT, MAMPANG PRAPAT, JAKARTA
SELATAN
Tujuan :

1. Mempergunakan sarana jalan sampai ke lokasi pembangunan menara ;

2. Mendirikan menara / mini tower / monopole /pole dengan ketinggian 35 ( tiga puluh
lima) meter untuk antenna beserta sarana penunjang telekomunikasi lainnya yang
berlokasi di Jl. Gosamtian, Dusun marbalin, Desa Wangel, Kecamatan Pulau-Pulau Aru,
Kabupaten Kepulauan Aru, Provinsi maluku yang terletak di sekitar kami bertempat
tinggal ;
3. Mengoperasikan menara / mini tower /monopole /pole beserta sarana penunjang
telekomunikasi tersebut.

Atas pemberitahuan tersebut di atas, maka kami warga dilingkungan radius 35 (Tiga Puluh
Lima) meter dari lokasi menara /mini tower /monopole / pole tersebut diatas sepakat untuk :
1. Mengijinkan dan tidak keberatan bahwa PT. TELEKOMUNIKASI SELULER
(TELKOMSEL) melaksanakan tujuan sebagaimana tersebut diatas ;
2. Tidak akan melakukan gangguan, gugatan, atau tuntutan dikemudian hari kepada
pihak pelaksana yaitu PT. TELEKOMUNIKASI SELULER (TELKOMSEL)atas
pembangunan, keberadaan, dan operasional menara / mini power / monopole / pole
beserta sarana penunjang telekomunikasi lainnya.

Dengan demikian ini kami tanda tangani, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wangel, ….. febuari 2022

Hormat Kami,

No
Nama Lengkap Alamat No.KTP Tanda Tangan
.

1 Desa Wangel
Rp.10.000
Materai

2 Desa Wangel

3 Desa Wangel

4 Desa Wangel
5 Desa Wangel

6 Desa Wangel

7 Desa Wangel

Rp. 10.000
Materai
8 Desa Wangel

9 Desa Wangel

10 Desa Wangel

Demikian Bukti Penerimaan Pemberitahuan (Penyataan Ijin Warga /Tetangga) ini dibuat dalam rangkap
2 (dua) yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Menyetujui,

Wakil warga Kepala Dusun Marbalin

(...............................) (.........................................)

Mengetahui

Kepala Desa Wangel Camat Pulau-Pulau Aru

(……………………………………………) (Roberthus Ngebursian,S.Sos)

Nip. 19670727 200701 1 045

Catatan : - Setiap penandatanganan wajib melampirkan fotokopi KTP atau kartu identitas lainnya yang
masih berlaku beserta Kartu keluarga.
- Yang bertanda tangan diharuskan pemilik rumah
- Setiap proses penandatanganan wajib difoto sebagai dokumentas
 Layout/Denah Lokasi Penempatan Menara/Tower dalam radius Tower
Site ID : COK 204
Site Name  : COMBAT WANGEL MARBALI
U

No Nama
1
2
3
4
5
6 Site ID : COK 204
Site Name : COMBAT WANGEL MARBALIN
7 Address : Jl. Gosamtian, Dusun marbalin, Desa Wangel, Kecamatan Pulau-Pulau Aru,
Kabupaten Kepulauan Aru, Provinsi maluku
8
9
10

Wangel, ….. Febuari 2022

\ Menyetujui : Mengetahui :
Kepala Dusun Marbali Kepala Desa Wangel Camat Pulau-Pulau Aru

(...................................................) (...................................................) (Roberthus Ngebursian,S.Sos)

Nip. 19670727 200701 1 045