PENGUMPULAN DATA REGSOSEK DAN SILANI

ID

└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┘
PETUGAS SILANI : __________________________ └─┴─┴─┘
KK + NO KK DALAM RUMAH TANGGA + NO. ART DALAM KK
FASILITATOR : __________________________ └─┴─┴─┘ RAHASIA
KOORDINATOR LAPANGAN : __________________________ └─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
NIK

MODUL INDIVIDU LANJUT USIA

SEKSI: COV, TIK, SI, KF1, KF2, KF3, KP1, KP2, KS, CP
Responden: Kepala Rumah Tangga/Pasangan Kepala Rumah Tangga/Anggota Rumah Tangga yang berusia >= 60 tahun

COV01a. NAMA RESPONDEN LANJUT USIA ____________________________________________________ Nomor KK: └─┴─┘ No urut: └─┴─┘

1
SEKSI TIK. TEKNOLOGI INFORMASI KOMUNIKASI SEKSI SI. SUMBER INFORMASI
TI01 SI01 APAKAH MENJAWAB 1. Ya, Sendiri ➔ SEKSI KF1
TI01.TYPE SENDIRI ? 3. Tidak
Apakah [NAMA LANJUT USIA] memilki akses menggunakan
[….] saat ini? SI02 ALASAN 1. Stroke
A. Telepon rumah 1. Ya, milik sendiri 2. Ya, bukan milik sendiri 3. Tidak
2. Opname
3. Tidak bisa mendengar
B. Telepon seluler biasa 1. Ya, milik sendiri 2. Ya, bukan milik sendiri 3. Tidak
4. Tidak bisa bicara
C. Telepon pintar (smart 5. Lainnya, _____________________
1. Ya, milik sendiri 2. Ya, bukan milik sendiri 3. Tidak
phone)
SI03 Nama yang menjawab _____________________________ No. Urut
D. Ipad/tablet 1. Ya, milik sendiri 2. Ya, bukan milik sendiri 3. Tidak
(Pengasuh Responden/ ART └─┴─┘
E. Komputer/Laptop 1. Ya, milik sendiri 2. Ya, bukan milik sendiri 3. Tidak CAREGIVER)

TI02 JIKA MEMILIKI AKSES MENGGUNAKAN

TELEPON PINTAR (SMART PHONE)
ATAU IPAD/TABLET ATAU KOMPUTER (TI01 POIN
C ATAU D ATAU E ADA YANG TERISI 1 ATAU 2)
SEKSI KF1. STATUS KESEHATAN FISIK AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
[LOAD JAWABAN TI01] 1. Ya
KF101 Apakah I/B (LANSIA) dapat 0. Tak terkendali atau tak teratur (perlu
mengendalikan pembuangan pencahar)
Apakah [NAMA LANJUT USIA] dapat menggunakan 3. Tidak
tinja? 1. Kadang kadang tak terkendali (1x
apps Gojek/Grab, Tokopedia/Shopee, m-banking?
seminggu)
2. Terkendali teratur
CATATAN PEWAWAWANCARA:
TIDAK TERMASUK APLIKASI DASAR SEPERTI: KF102 Apakah I/B (LANSIA) dapat 0. Tak terkendali atau pakai kateter
WHATSAPP, YOUTUBE, TELEPON, SMS, CAMERA mengendalikan rangsang 1. Kadang kadang tak terkendali (1kali
TI03 (JIKA TI01 POIN A-E ADA YANG TERISI 1 ATAU 2)
kemih? per 24 jam)
1. Ya 2. Mandiri
Apakah [NAMA LANJUT USIA] dapat menggunakan
perangkat tersebut secara mandiri tanpa bantuan KF103 Apakah I/B (LANSIA) dapat 0. Butuh pertolongan orang lain
3. Tidak membersihkan diri (seka 1. Mandiri
orang lain? [LOAD JAWABAN TI01]
muka, sisir rambut, dll)?

2
 SEKSI KF2. STATUS KESEHATAN FISIK AKTIVITAS INTRUMENTAL SEHARI-
KF104 Apakah I/B (LANSIA) dapat 0. Tergantung pertolongan orang lain HARI (IADL)
menggunakan jamban (masuk 1. Perlu pertolongan pada beberapa Berikut saya akan menanyakan tentang penilaian aktifitas instrumental sehari hari
dan keluar)? kegiatan tetapi dapat mengerjakan dari I/B (LANSIA).
sendiri beberapa kegiatan yang lain KF201 Kemampuan 1. Mengoperasikan telepon sendiri dan
2. Mandiri menggunakan telepon mencari dan menghubungi nomor
KF105 Apakah I/B (LANSIA) dapat 0. Tidak mampu 2. Menghubungi beberapa nomor yang
makan sendiri? 1. Perlu ditolong memotong makanan diketahui
2. Mandiri 3. Menjawab tetelpon tetapi tidak
menghubungi
KF106 Apakah I/B (LANSIA) dapat 0. Tidak mampu
4. Tidak bisa menggunakan telepon sama
berubah sikap dari berbaring 1. Perlu banyak bantuan untuk bisa sekali
ke duduk? duduk (2orang)
KF202 Kemampuan pergi ke 1. Bepergian sendiri menggunakan kendaraan
2. Bantuan minimal 1 orang
suatu tempat umum atau menyetir sendiri
3. Mandiri
2. Mengatur perjalanan sendiri
KF107 Apakah I/B (LANSIA) dapat 0. Tidak mampu 3. Perjalanan menggunakan transportasi
berpindah/berjalan? 1. Bisa (pindah) dengan kursi roda umum jika ada yang menyertai
2. Berjalan dengan bantuan 1 orang 4. Tidak melakukan perjalanan sama sekali
3. Mandiri KF203 Kemampuan berbelanja 1. Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri
KF108 Apakah I/B (LANSIA) dapat 0. Tergantung orang lain 2. Perlu bantuan untuk mengantar belanja
memakai baju? 1. Sebagian dibantu (misal mengancing 3. Sama sekali tidak mampu belanja
baju)
KF204 Kemampuan menyiapkan 1. Merencanakan, menyiapkan, dan
2. Mandiri makanan menghidangkan makanan
KF109 Apakah I/B (LANSIA) dapat 0. Tidak mampu 2. Menyiapkan makanan jika sudah tersedia
naik turun tangga? 1. Butuh pertolongan bahan makanan
2. Mandiri 3. Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur
KF110 Apakah I/B (LANSIA) dapat 0. Tergantung orang lain diet yang cukup
mandi? 1. Mandiri 4. Perlu disiapkan dan dilayani

3
 SEKSI KP. KEADAAN PSIKOLOGIS DAN DEMENSIA

KF205 Kemampuan melakukan 1. Merawat rumah sendiri atau bantuan KP101x APAKAH RESPONDEN 1. YA, SENDIRI
pekerjaan rumah kadang-kadang LANSIA MENJAWAB
3. TIDAK ➔ SEKSI KS
2. Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari SENDIRI?
(merapikan tempat tidur, mencuci piring)
3. Perlu bantuan untuk semua perawatan
rumah sehari-hari
SEKSI KP1. KEADAAN PSIKIS
4. Tidak berpartisipasi dalam rumah
Berikut saya akan menanyakan tentang perasaan I/B (LANSIA) dalam satu minggu
KF206 Kemampuan mencuci 1. Mencuci semua pakaian sendiri terakhir.
pakaian 2. Mencuci pakaian yang kecil PPERASAAN YANG DIALAMI KP101
3. Semua pakaian dicuci oleh orang lain Dalam 1 minggu terakhir,
KP101.TYPE
KF207 Kemampuan mengatur 1. Meminum obat secara tepat dosis dan […]?
obat-obatan waktu tanpa bantuan A. Apakah I/B (LANSIA) sebenarnya puas dengan
1. Ya 3. Tidak
2. Tidak mampu menyiapkan obat sendiri kehidupan I/B?
KF208 Kemampuan mengatur 1. Mengatur masalah financial (tagihan, pergi D. Apakah I/B (LANSIA) sering merasa bosan? 1. Ya 3. Tidak
keuangan ke bank) H. Apakah I/B (LANSIA) sering merasa tidak berdaya? 1. Ya 3. Tidak
2. Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu I. Apakah I/B (LANSIA) lebih senang tinggal di rumah,
bantuan untuk ke bank untuk transaksi daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal 1. Ya 3. Tidak
penting yang baru?
3. Tidak mampu mengambil keputusan L. Apakah perasaan I/B (LANSIA) merasa tidak
financial atau memegang uang 1. Ya 3. Tidak
berharga?

4
SEKSI KP2. DIAGNOSA DIMENSIA
Tahap 1: Registrasi 3 Kata
KP201.TYPE KP201a KP201b
PANDANG RESPONDEN DAN KATAKAN, “Mohon dengarkan dengan baik. Saya akan mengucapkan 3 kata dan saya ingin I/B APAKAH JAWABAN
(LANSIA) mengulang dan mengingatnya. Tiga kata tersebut adalah [PILIH KATA SESUAI NO LANSIA]. Sekarang, giliran Ibu/Bapak RESPONDEN
untuk mengulangi kata tersebut”. BENAR?

CATATAN:
1. KETIKA RESPONDEN MENJAWAB SALAH SATU BENDA YANG KITA SEBUTKAN MAKA TULISKAN DI SALAH SATU BARIS
YANG SESUAI, CONTOH “Bayi” MAKA TULIS DI BARIS c.Bayi, TETAPI APABILA RESPONDEN MENYEBUTKAN NAMA “Bayi”
TETAPI SALAH MENYEBUTKAN “Anak” MAKA DI BARIS c.Bayi ISIKAN SESUAI JAWABAN RESPONDEN TADI YAITU “Anak”.
2. JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MENGULANGI KATA-KATA TERSEBUT SETELAH 3 KALI MENCOBANYA, LAKUKAN
TAHAP 2 (MENGGAMBAR JAM).
1. YA
LANSIA 1 Desa 1.a. _________________________________________________________ 8. TIDAK INGAT
3. TIDAK
1. YA
Dapur 1.b. _________________________________________________________ 8. TIDAK INGAT
3. TIDAK
1. YA
Bayi 1.c. _________________________________________________________ 8. TIDAK INGAT
3. TIDAK
1. YA
LANSIA 2 Sungai 1.a. _________________________________________________________ 8. TIDAK INGAT
3. TIDAK
1. YA
Bangsa 1.b. _________________________________________________________ 8. TIDAK INGAT
3. TIDAK
1. YA
Jari 1.c. _________________________________________________________ 8. TIDAK INGAT
3. TIDAK

5
Tahap 2: Menggambar Jam
KP202 KATAKAN: "Selanjutnya, saya ingin I/B (LANSIA) menggambar jam. KP202a APAKAH 1. YA
Pertama, tuliskan semua angka.” RESPONDEN 3. TIDAK
SETELAH SELESAI, KATAKAN: "sekarang, tunjukan jam 11 lewat 10." MENULISKAN ANGKA
5. MEMILIKI GANGGUAN PENGELIHATAN
DALAM LINGKARAN
6. TIDAK BISA MENULIS
DENGAN BENAR?
CATATAN: 7. MENOLAK, CATATAN PETUGAS ATAS
PINDAH KE TAHAP 3 JIKA MENGGAMBAR JAM TIDAK SELESAI KEMAMPUAN COGNITIFNYA ATAU
DALAM TIGA MENIT CATATAN LAIN KENAPA MENOLAK
__________________________________
__________________________________
__________________________________
KP202b APAKAH 1. YA
RESPONDEN 3. TIDAK
MENGGAMBAR JAM
5. MEMILIKI GANGGUAN PENGELIHATAN
11 LEWAT 10
6. TIDAK BISA MENULIS
DENGAN BENAR?
7. MENOLAK, CATATAN PETUGAS ATAS
KEMAMPUAN COGNITIFNYA ATAU
CATATAN LAIN KENAPA MENOLAK
__________________________________
__________________________________
__________________________________

6
Tahap 3: Registrasi 3 Kata SEKSI KS. KEADAAN SOSIAL
Berikut saya akan menanyakan tentang keadaan sosial dari I/B (LANSIA)
KP203.TYPE KP203a KP203b
(RESPONDEN LANJUT USIA).
Beberapa saat yang lalu kami APAKAH
membacakan daftar kata kepada I/B JAWABAN KS01 CAPI CEK DAFTAR
ANGGOTA RUMAH
(LANSIA), dan I/B (LANSIA) telah RESPONDEN
TANGGA RESPONDEN 1. YA
mencoba mengulangi kata-kata tersebut. BENAR? TINGGAL SENDIRI? 3. TIDAK
Sekarang kami mohon kepada I/B
[CEK DENGAN DAFTAR
(LANSIA) untuk menyebutkan kembali
RUMAH TANGGA]
kata-kata yang kami bacakan beberapa
waktu yang lalu tersebut. KS02 Apakah ada keluarga I/B 1. Ya, Nama ________________
(LANSIA) yang mengurus No. KK └─┴─┘
LANSIA 1 1.a. __________________________ 1. YA I/B (LANSIA)?
Desa 3. TIDAK No. Urut ART └─┴─┘
JIKA BUKAN ART ISI
8. TIDAK INGAT CAPI CEK. JIKA NO KK dan NO
NOMOR KK dan ART 96.
1.a. __________________________ 1. YA ART bukan 96 skip ke KS02_d
Dapur
8. TIDAK INGAT 3. TIDAK
KS02_c.JIKA BUKAN ART, isi informasi
1.a. __________________________ 1. YA yang mengurus lanjut usia:
Bayi
8. TIDAK INGAT 3. TIDAK a. Hubungan dengan lanjut usia:
LANSIA 2 1.a. __________________________ 1. YA _______________________________
Sungai
8. TIDAK INGAT 3. TIDAK b. Alamat: ________________________
1. YA _______________________________
1.a. __________________________
Bangsa
8. TIDAK INGAT 3. TIDAK c. Nomor telpon: └─┴─┴─┴─┘-

1. YA └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1.a. __________________________
Jari
8. TIDAK INGAT 3. TIDAK ➔ KS03

7
 JIKA ART, maka tanyakan: KS04 Dalam 1 tahun terakhir apakah I/B (LANSIA) menerima program
KS02_d. Apa hubungan caregiver/pengasuh perlindungan sosial seperti […]?
dengan lansia? b. Program Keluarga Harapan Lanjut Usia
1. Ya 3. Tidak
01. Pasangan (suami/istri) (PKH Lansia)

02. Saudara kandung/tiri

03. Anak kandung/tiri
04. Menantu
05. Keluarga lainnya
06. Pembantu/orang lain yang dibayar
07. Teman
95. Lainnya, ______________________
➔ KS03

3. Tidak
KS02a Siapa yang mengurus I/B A. Tetangga/Teman
(LANSIA) sehari - hari? B. Pemerintah Desa
C. Swasta
V. Lainnya, _______________________
W. Merawat Diri Sendiri
KS03 Apakah I/B (LANSIA) bisa
1. Ya
memenuhi kebutuhan
3. Tidak
sehari-hari?

8
KS05 Dari mana sumber A. Bekerja sendiri KS06a. Apakah I/B (LANSIA)
pendapatan I/B (LANSIA) B. Dari Sewa/Bagi Hasil KS06.TYPE melakukan/ikut kegiatan [...] dalam
saat ini? tiga bulan terakhir?
C. Tabungan
D. Dari Asuransi Hari Tua e. Kegiatan Kesenian dan budaya
PILIHAN JAWABAN (menyanyi, menari, main angklung, 1. Ya 3. Tidak
E. Anak, baik kandung angkat atau tiri
BOLEH LEBIH DARI SATU mocopatan dll)
F. Keluarga/saudara lain
f. Berolah raga rutin (jalan kaki, senam,
G. Tetangga/Teman(Bukan keluarga/ 1. Ya 3. Tidak
berenang dll)
saudara)
H. Pensiun g. Kursus/seminar/penyuluhan/pelatihan
1. Ya 3. Tidak
(tentang nutrisi/demensia/diabetes dll)
I. Jaminan Sosial dari Pemerintah
J. Jaminan Sosial dari Swasta h. Pertemuan/rapat koperasi/kelompok
1. Ya 3. Tidak
Simpan Pinjam Desa/Kelurahan/Banjar
W. TIDAK MEMILIKI PENDAPATAN
i. Ronda/Siskamling 1. Ya 3. Tidak
j. Arisan 1. Ya 3. Tidak
KS06a. Apakah I/B (LANSIA)
k. Pertemuan klub kesehatan ( seperti
KS06.TYPE melakukan/ikut kegiatan [...] dalam 1. Ya 3. Tidak
hipertensi, jantung, diabetes dll) / Prolanis
tiga bulan terakhir?
l. Posyandu Lansia/karang
a. Pertemuan Masyarakat (di semua tingkat: 1. Ya 3. Tidak
werda/posbindu,BKL
RT/RW/Dusun/ Banjar,Desa/Kelurahan, 1. Ya 3. Tidak
Kecamatan, LMD/LKMD) v. Lainnya, ______________________ 1. Ya 3. Tidak

b. Kerja bakti rutin (seperti: Bersih

1. Ya 3. Tidak
Banjar/lingkungan) KS07X CAPI CEK JIKA SEMUA
1. YA
c. Kegiatan Keagamaan (seperti:pengajian, KEGIATAN TIDAK DIIKUTI DI
1. Ya 3. Tidak 3. TIDAK ➔ KS08a
Ngayah, Kebaktian, dsb) KS06a (SEMUA JAWABAN 3)
d. Kegiatan Pemberdayaan Diri (Yoga,
Meditasi, Tai Chi, latihan 1. Ya 3. Tidak
prana/pernafasan dll)

9
KS07 Apakah alasan I/B A. Akses (transportasi) KS13 Kebutuhan apa A. Layanan O. Gigi palsu
(LANSIA) tidak B. Mengalami kesulitan (keterbatasn fisik, yang dibutuhkan kesehatan P. Pertemuan khusus
berpartisipasi dalam psikologi/ disabilitas) I/B (LANSIA) saat B. Kunjungan rumah lansia
kegiatan masyarakat C. Tidak diijinkan oleh keluarga ini? (home care) Q. Penyuluhan
tersebut? C. Transportasi (kesehatan, kebersihan
V. Lainnya, _______________
D. Refleksi dll)
KS08a Keahlian bidang apa A. Kerajinan F. Perkebunan
yang dimiliki I/B E. Laundry R. Pelayanan katarak
B. Seni G. Peternakan
(LANSIA)? F. Keagamaan S. Administrasi
C. Keagamaan V. Lainnya, ______
G. Usaha kependudukan
D. Memasak W. TIDAK MEMILIKI
H. Alat bantu T. Kesenian
E. Pertanian KEAHLIAN
I. Olah raga U. Program renovasi
KS08b Hobi bidang apa yang A. Kerajinan F. Perkebunan rumah
dimiliki I/B (LANSIA)? B. Seni G. Peternakan J. Rekreasi
AA. Sandang (pakaian)
C. Keagamaan V. Lainnya, ______ K. Kacamata
AB. Tunjungan khusus
D. Memasak W. TIDAK MEMILIKI L. Kursi
lansia
HOBI roda/tongkat (alat
E. Pertanian V1. Lainnya, _______
bantu jalan)
KS09 Apakah ada komunitas M. Sembako/ V2. Lainnya, _______
1. Ya, nama _________________________
yang mewadahi dalam makanan V3. Lainnya, _______
3. Tidak
menjalankan kegiatan (tambahan gizi) V4. Lainnya, _______
hobi atau keahlian 6. TIDAK ADA KEAHLIAN DAN HOBI
N. Alat bantu dengar V5. Lainnya, _______
tersebut.
KS10 Apakah I/B (LANSIA)
1. Ya, └─┴─┘Orang
mengasuh cucu atau
anak balita? 3. Tidak

10
SEKSI CP. CATATAN PELAKSANAAN WAWANCARA
CP01. BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA 01. INDONESIA 03. BALI
KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA? 02. JAWA 95. LAINNYA, _________________
CP02. APAKAH ADA BAHASA LAIN YANG DIPERGUNAKAN? 1. YA, └─┴─┘,______________________________________________________ (LIHAT OPSI CP01)
3. TIDAK
C1. HASIL WAWANCARA BUKU 2? 1. Selesai ➔ C3 2. Tidak selesai
C2. ALASAN 1. Responden Menolak
5. Lainnya, ___________________________________________________________________________

PENGAWASAN
C3. OBSERVASI OLEH FASILITATOR C4. PEMERIKSAAN OLEH FASILITATOR C5. VERIFIKASI OLEH FASILITATOR

1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak

CP03a. CP03b. CP03c.

SEKSI NO. PERTANYAAN CATATAN PETUGAS

11