KUISIONER UPPO

TAHUN 2020
I. IDENTITAS

TANGGAL

NAMA KELOMPOK/GAPOKTAN

NAMA KETUA KELOMPOK

JUMLAH ANGGOTA KELOMPOK

ALAMAT

KECAMATAN

KABUPATEN
1. KETUA :
NOMOR TLP/HP
2. SEKRETARIS :
3. BENDAHARA :

NAMA PPL / KOORDINATOR

NO HP PPL / KOORDINATOR

TANAMAN PANGAN : PADI/ JAGUNG / KEDELE *)

KOMODITAS
PERTERNAKAN : SAPI/ KAMBING/ DLL *)

TANGGAL PENGAJUAN
PROPOSAL
1. KAS KELOMPOK : Rp.
KEUANGAN KELOMPOK SAAT INI
2.MODAL KELOMPOK : Rp.

*) : Pilih salah satu

..................., JAN 2020

KELP.

----------------------------------------
1. VERIFIKASI KELAYAKAN TEKNIS
NO URAIAN PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah kelompok bersedia dan berusaha memelihara dan mengoperasionalkan UPPO secara swadaya dan swadana? 1. YA 2. TIDAK

2. Apakah kelompok bersedia menanggung biaya operasional dan pemeliharaan UPPO, termasuk bahan bakar/perbaikan 1. YA 2. TIDAK
alat dan biaya pengelolaan?

3. Pupuk organik yang dihasilkan dari UPPO selain untuk kebutuhan kelompok penerima, apakah kelompok mau untuk 1. YA 2. TIDAK
mendukung pengembangan Desa Organik?

4. Apakah di sekitar kelompok, tersedia pakan ternak (sapi/lembu)? 1. YA 2. TIDAK

5. Apakah di sekitar kelompok, tersedia sumber air? 1. YA 2. TIDAK

6. Apakah lokasi kelompok dekat dengan potensi sumber bahan baku pembuatan kompos, terutama limbah 1. YA 2. TIDAK
organik/limbah panen tanaman, kotoran hewan/ limbah ternak dan sampah organik rumah tangga?

7. Apakah lokasi berjauhan dengan pemukiman? 1. YA 2. TIDAK

Jarak : ..................... Meter

8. Apakah anggota kelompok tinggal di Desa pada kecamatan yang telah ditetapkan sebagai lokasi penerima kegiatan? 1. YA 2. TIDAK
2. VERIFIKASI KELAYAKAN ADMINISTRASI
NO URAIAN PERTANYAAN JAWABAN *)
1. Apakah Kelompok sudah ada Surat Pengukuhan Kelompok 1. YA 2. TIDAK
No. Surat Pengukuhan : ..................................
2. Apakah Proposal Sudah Berjenjang Dari Penyuluh, Kepala Desa, Kcd Dan Kepala Dinas Kab ? 1. YA 2. TIDAK
3. Apakah Kepengurusan Kelompok Sudah Lengkap? 1. YA 2. TIDAK
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
4. Apakah Kelompok Mempunyai Lahan Minimal 250 M2, Melalui Pinjam Pakai Dan Sewa, Minimal 5 Tahun Dan 1. YA 2. TIDAK
Sesudahnya Diatur Kembali Sesuai Dengan Kesepakatan Kelompok?
Luas : ...............M2
Surat Perjanjian Pinjam Pakai/sewa atau Hibah : a. ADA b. TIDAK *)
5. Apakah Kelompok Mempunyai Rekening Bank atas nama Kelompok? 1. YA 2. TIDAK
(Keterangan aktif dari Bank Penerbit)
6. Apakah Kelompok Sanggup Mengelola Dana Bantuan? Melengkapi Administrasi Sesuai Aturan Berlaku Dan Membuat 1. YA 2. TIDAK
Laporan Dan Melaporkan Pertanggungjawaban Penggunaan Bantuan?
7. Apakah Kelompok Sanggup Mengembalikan Jika Tidak Sesuai Dengan Peraturan? 1. YA 2. TIDAK
8. Apakah Kelompok Sanggup Dan Bersedia Menambahkan Biaya Pengadaan Fasilitas Secara Swadaya Atau Mencari 1. YA 2. TIDAK
Bantuan Dari Sumber Lain Untuk Memastikan Keberhasilan Pengadaan Fasilitas?
9. Apakah Kelompok Belum Pernah Menerima Atau Sedang Dalam Proses Menerima Bantuan Sejenis, Baik Dari 1. YA 2. TIDAK
Kementerian Maupun Lembaga Laiinya?
10. Apakah kelompok bersedia memberikan laporan perkembangan/kemajuan pembangunan UPPO Sebelum, Saat 1. YA 2. TIDAK
Pembangunan (dari 25%, 50%, 75% dan 100%) dan sesudah?
11. Apakah kelompok bersedia membuat pembukuan keuangan melalui Unit Pengelolaan Keuangan dan Kegiatan (UPKK) 1. YA 2. TIDAK
selama proses pembangunan?
12. Apakah kelompok bersedia membuat Dokumentasi secara lengkap (Foto Open Camera) sebelum, sedang dan sesudah 1. YA 2. TIDAK
pekerjaan lapangan dan membuat laporannya?
13. Apakah kelompok bersedia menyampaikan Bukti penarikan/pencairan dana bantuan pemerintah oleh Ketua 1. YA 2. TIDAK
Kelompok/Unit Pengelola Keuangan dalam bentuk rekening koran?
14. Apakah kelompok bersedia membentuk Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan (UPKK) yang bertugas menguji tagihan, 1. YA 2. TIDAK
memerintahkan pembayaran dan melaksanakan pembayaran serta tidak boleh rangkap jabatan dalam pengelolaan
bantuan pemerintah?
*) : Pilih salah satu

Ketua Kelompok Tani . . Verifikator,

( ) ( )

Mengetahui,

( )
Kelengkapan yg Harus dilampirkan :

NO URAIAN KETERANGAN
1 Foto Open Camera (Lengkap Koordinat Lokasi) 1. ADA 2. TIDAK ADA

2 Foto copy rekening tabungan atas nama kelompok 1. ADA 2. TIDAK ADA
3 Foto copy KTP Pengurus Kelompok (Ketua, Sekretaris,Bendahara) 1. ADA 2. TIDAK ADA
4 Bukti “surat hibah” atau surat pernyataan pinjam-pakai/sewa 1. ADA 2. TIDAK ADA
untuk lokasi UPPO
5 Keputusan Ketua Kelompok diketahui Tim Teknis Kabupaten ttg 1. ADA 2. TIDAK ADA
Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan (UPKK)
6 Rencana Usaha Kegiatan (RUK) 1. ADA 2. TIDAK ADA
adalah rincian usulan kegiatan penerima bantuan pemerintah
disusun dalam bentuk tabulasi dengan mencantumkan mengenai
uraian kegiatan/pembelanjaan, volume/jumlah satuan, harga
satuan, spesifikasi barang dan jumlah dana serta keterangan
mengenai sumber pendanaan dan metode pelaksanaan kegiatan

Verifikator

Nama Tanda tangan

1. ……………………………………………………………. 1. ………………………

2. ……………………………………………………………. 2. ………………………

3. ……………………………………………………………. 3. ………………………

4. ……………………………………………………………. 4. ………………………

5. ……………………………………………………………. 5. ………………………

6. ……………………………………………………………. 6. ………………………

7. ……………………………………………………………. 7. ………………………

8. ……………………………………………………………. 8. ………………………