INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

Pelaksanaan Rehabilitasi Ruang Guru SMA Negeri

Penerima Bantuan DAK -- Tahun Anggaran 2020

1. Nama Sekolah : ..................................................................

2. NPSN : ..................................................................

3. Alamat : ..................................................................

4. Desa/Kelurahan : ..................................................................

5. Kecamatan : ..................................................................

6. Kabupaten/Kota *) : ..................................................................

7. Nama Kepala Sekolah : ..................................................................

8. Nomor Telepon/HP : ..................................................................

9. Jumlah R.Kelas yang direhabilitasi : ..................................................................

10. Jumlah Dana Bantuan : Rp. ..........................................................

Terbilang : ................................................
..................................................................

Petunjuk Pengisian :
1. Pilihlah 1 (satu) jawaban yang benar yang sesuai dengan hasil pelaksanaan kegiatan.
2. Beri tanda lingkaran untuk jawaban yang sesuai dengan pilihan Saudara.
3. Isilah titik-titik (………..) dengan jawaban yang sesuai dg hasil pelaksanaan kegiatan.
4. Lampirkan setiap pertanyaan yang meminta bukti fisik (fotocopy laporan-laporan, foto-foto
dokumen dari 0% sampai dengan pelaksanaan monitoring dan evaluasi, dan lain-lain yang
diperlukan)
I. INFORMASI BANTUAN
1. Isilah Tabel berikut ini, sesuai dengan kondisi Bantuan untuk Sekolah Saudara :

Tgl Dana Masuk Rekening

No. Dana Tahap Jumlah Dana Diterima (Rp)
Sekolah (Tgl/Bln/Thn)
1. I (40%)
2. II (30%)
3. III (30%/Sisanya)
Jumlah :

2. Bagaimanakah kesesuaian Jumlah Dana yang diterima dg Perjanjian Pemberian Bantuan Dana
Alokasi Khusus ?

Sesuai

Kurang Sesuai
Tidak Sesuai

Jika tidak atau kurang sesuai, berikan penjelasannya ?

…..………..…..…...............................................................................................................
…..………..…..…...............................................................................................................

2. Apakah ada Sharing untuk Rehabilitasi Ruang Guru

Ya
Tidak

3. Jika ada, sharing bantuan dalam bentuk

Dana

Material
Jasa

4. Informasi bagian bangunan yang rusak

No Komponen Bangunan Sub Komponen Ya Tidak

(1) (2) (3) (4) (5)
1. PONDASI Pondasi
Kolom dan Balok
2. STRUKTUR
Plat Tangga
a. Kuda-kuda
3. ATAP b. Gording + Listplang
c. Penutup Atap
a. Rangka Plafon
4. PLAFOND
b. Penutup & List plafon
a. Batu bata/Batako-Dinding
b. Plesteran
5. DINDING c. Jendela Kaca
d. Daun Pintu
e. Kusen
6. LANTAI Penutup Lantai
 No Komponen Bangunan Sub Komponen Ya Tidak
(1) (2) (3) (4) (5)
a. Instalasi Listrik
7. UTILITAS b. Instalasi Air
c. Drainase/Limbah
a. Finishing Struktur
b. Finishing Plafond
8. FINISHING
c. Finishing Dinding
d. Finishing Kusen/Daun

II. Pembukuan
1. Administrasi Pengelolaan Dana Bantuan
No. Aspek Pengelolaan Dana Ada Tidak
1. Buku Kas Umum
2. Buku Pembantu Bank
3. Buku Pembantu Pajak
4. Bukti Kuritansi Pembelaian / Faktur Pembelian
5. Bukti Pembayaran Upah Kerja / Tenaga Kerja
6. Bukti Kuitansi Ditandatangani Kepela Sekolah dan Bendahara,
7. Bukti Pengeluaran disimpan rapi menurut urutan nomor
dan tanggal traksaksi
8. Berita Acara Pemeriksaan Kas

2. Apakah sekolah telah melakukan pembukuan setiap penggunaan dana ?

Sudah

Sedang
Belum
3. Apakah sekolah telah memberikan laporan perkembangan fisik dan keuangan tentang bantuan
dana kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat ?
Sudah
Belum

4. Apakah Sekolah telah menyampaikan laporan perkembangan fisik dana 60% berupa Laporan
Progres Fisik Mingguan/Bulanan minimal 60%, untuk keperluan pengajuan pencairan dana
Tahap-3 sebesar 30% ?
Sudah
Belum
- Jika sudah, dan sudah disampaikan ke Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat, agar
dilampirkan fotocopimya (fotocopi Laporan Progres Fisik Mingguan/ Bulanan).
- Jika sudah, tetapi belum disampaikan ke Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat, agar segera
disampaikan.
- Jika belum, jelaskan : …………………………………………………………………………………………………..
……………………..……………………………………………………………………………………………………………
III. ADMINISTRASI TEKNIS
A. Petunjuk Operasional Rehab
1. Bagaimanakah tingkat kesesuaian pelaksanaan pekerjaan rehabilitasi ruang guru dengan
Petunjuk Operasional Pelaksanaan Rehabilitasi Ruang Guru ?.
Sesuai

Kurang Sesuai
Tidak Sesuai

Jika tidak atau kurang sesuai, berikan penjelasan :

…..…....................................................................................................................
…..…....................................................................................................................

2. Kelengkapan Dokumen Pelaksanaan Pekerjaan yang meliputi :

1. Gambar pelaksanaan pekerjaan (dilampirkan)

1) Site plan Tata Ruang yang memperlihatkan bangunan yang ada dan ruang
guru yang akan direhab
Ada
Tidak ada

2) Gambar pelaksanaan pekerjaan (”Working drawing”) dilampirkan

Ada
Tidak ada

2. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dilampirkan

Ada
Tidak ada

3. Laporan kemajuan pekerjaan mingguan, bulanan (agar dilampirkan)

Tidak ada

Tidak lengka[

Lengkap

Kalau tida ada/tidak lengkap berikan keterangan :

..........……………………………………………………………………………………………………
..........……………………………………………………………………………………………………

4. Foto-foto tahap pelaksanaan 0%, 30%,… % (dilampirkan)

a. 0 % sampai dengan 30 %
b. 30% sampai dengan 50 %
c. 50% sampai dengan 75 %

d. 75% sampai dengan 100 %

Kalau tidak ada/tidak lengkap berikan keterangan :

........……………………………………………………………………………………………………
........……………………………………………………………………………………………………
IV. PELAKSANAAN REHABILITASI BANGUNAN
1. Pelaksanaan rehab bangunan ruang guru SMA
Penggantian pada sebagian penutup atap (kaso/usuk; reng dan penutup atap)

Penggantian pada rangka plafon dan atau penutup plafon

Penggantian sebagian penutup lantai (pasangan keramik pada bagian tertentu)

Pengecatan

Penggantian konstruksi atap (aki kuda-kuda; gording; kaso/usuk; reng dan penutup atap

Penggantian seluruh penutup lantai (pasangan keramik)

Perbaikan plesteran dinding dan pengecatan

Penggantian sebagian kusen dan jendela

Perbaikan instalasi listrik dan air

Perbaikan konstruksi atap (kaki kuda-kuda; gording; kaso/usuk; reng dan penutup atap)

Perbaikan konstruksi lantai (perbaikan tanah; lapisan pasir dan pasangan penutup lantai)

Perbaikan konstruksi dinding (sebagian pasangan dinding; sebagian kusen pintu dan
jendela; alat penggantung; sebagian daun pintu dan jendela; kaca)

Finishing (pengecatan dinding, cat plafon; cat kusen; cat daun pintu dan jendela; cat listplang)
Instalasi air dan listrik (perbaikan dan atau penggantian instalasi berikut aksesoris)

2. Kondisi perbaikan pada lantai bangunan (Jika Ada)

keramik/tegel/floor telah terpasang rata, rapi, kokoh

keramik/tegel/floor terpasang sebagian

belum dimulai pekerjaan lantai

3. Kondisi pekerjaan rehabilitasi dinding (Jika Ada)

telah diplester rapi dan dicat

telah diplester rapi tapi belum dicat

proses pengerjaan acian

proses pengerjaan pemlesteran

belum diplester

4. Kondisi pekerjaan rehabilitasi kolom (Jika Ada)

telah diplester rapi dan dicat

telah diplester rapi tapi belum dicat

proses pengerjaan acian

proses pengerjaan pemlesteran

belum diplester
5. Bahan kusen, daun pintu, dan jendela yang digunakan untuk rehabilitasi (Jika ada)
Kayu
Aluminium

6. Pekerjaan Kusen, daun pintu dan jendela hasil rehabilitasi

kayu diserut halus dan rata

sambungan kayu rata/kuat

pemasangan siku, simetris dan kokoh

dicat/polyture rapi

telah terpasang engsel, gerendel dan penggantung dengan baik

berfungsi dengan baik

belum terpasang

7. Jenis bahan plafon yang digunakan rehabilitasi

Gypsum

triplwk
eternit

8. Kondisi pekerjaan rehabilitasi plafon

telah terpasang dan telah dicat

telah terpasang tetapi belum dicat

baru terpasang rangka plafon

pengerjaan rangka plafon

belum dikerjakan/belum terpasang

9. Kualitas pemasangan pada rehabilitasi plafon

melekat erat pada rangkanya

rata, tidak bergelombang

rapi, simetris satu dengan lainnya

pertemuan dinding dengan plafon rapi

10. Jenis konstruksi atap yang digunakan untuk rehabilitasi

rangka kayu

rangka baja ringan

lainnya

11. Bahan penutup atap yang digunakan untuk rehabilitasi

genteng

seng

asbes
multiriif
 12. Kondisi pekerjaan rehabilitasi penutup atap
telah terpasang rapi

terpasang sebagian

baru terpasang rangka atap

baru terpasang kuda kuda

belum dikerjakan

13. Kondisi pekerjaan rehabilitasi instalasi listrik

telah terpasang rapi, dilengkapi sejumlah titik lampu dan berfungsi baik

telah terpasang rapi, belum dilengkapi sejumlah titik lampu

sedang dikerjaan
belum dikerjakan

14. Kondisi pekerjaan rehabilitasi instalasi air

telah selesai dan berfungsi baik

sedang dikerjakan
belum dikerjakan

V. KEMAJUAN PEKERJAAN

1. Total realisasi pekerjaan

telah selesai 100%

belum selesai dengan kemajuan %

2. Apakah sekolah sudah mengirim laporan akhir ringkas ke Dinas Pendidikan

Provinsi Jawa Barat ?
Sudah
belum

3. Apakah Prasasti telah dipasang ?

dipasang pada dinding bangunan yang dibangun

melekat erat/permanen

terpasang rapi dan simetris

belum ada

4. Pemanfaatan hasil bangunan

sudah digunakan
belum digunakan karena belum selesai
 5. Pelaksanaan inventaris dan labelling aset
sudah selesai dan sudah dilaporkan

sudah selesai sebagian

belum sama sekali

6. Serah terima rehabilitasi gedung/bangunan (dapat dilihat BAST)

telah diserahkanterimakan ke Pemda Provinsi sbg BMN (Barang Milik Negara)
belum diserahterimakan

VI. Tulis secara singkat kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan bantuan rehabilitasi
gedung/bangunan

VII. Tulis secara singkat solusi yang sudah dilakukan dalam mengatasi permasalahan diatas

VIII. Saran

Ligung, Desember 2020

Petugas Monev, Responden/Kepala/Ketua P2S

................................................,

......................................... ( Drs. RIDWANULLAH, M.Pd.I.)

Nip. NIP. 19620316 194812 1 001
 Rehab Ruang Guru

PELAKSANAAN REHABILITASI RUANG GURU SMA NEGERI

PENERIMA BANTUAN DAK -- TAHUN ANGGARAN 2020

RESPONDEN : KEPALA SEKOLAH / KETUA P2S

Nama Responden : .....................................................................

No. HP Responden : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Nama Sekolah : .....................................................................
Akreditasi Sekolah (Pilih*) : A / B / C / D / Belum Terakreditasi *)
Kabupaten / Kota : .....................................................................
Provinsi : Jawa Barat

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Rajiman Nomor 6 Telpon 022-4264813 Fax. 022-4264881
BANDUNG  40171 
 CONTOH PRASASTI
REHABILITASI RUANG KELAS

Ruang Guru ini

Direhab Menggunakan DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
Tahun Anggaran 2020

Spesifikasi :
Bahan Dasar
Jenis bahan : Sejenis Marmer Hitam
Dimensi : 45 x 40 x 1 cm
Jenis huruf : Arial Round MT
Bold Warna huruf dan Logo : Kuning Emas
Tinggi huruf : - Baris pertama (KapitaL) : Huruf Pertama pada setiap Kata 2,5 Cm
Huruf Kedua dst pada setiap kata, 1,2 Cm
- Baris ke-2 (Kapital) : Huruf Pertama pada setiap Kata 2,5 Cm
Huruf Kedua dst pada setiap kata, 1,2 Cm
- Baris ke-3 : Huruf Kapital, 1,2 Cm
- Baris ke-4 : Huruf pertama (Kapital) dan huruf kedua dst pada setiap
kata (Kecil), 1,2 CM
Logo Provinsi
Tinggi : 18,5 cm
Lebar : 16,5 cm