PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten dan Kota Pasuruan
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 59A Telp. (0343) 421898 PASURUAN

VERIFIKASI PRA NOMINASI

CALON PESERTA USBN DAN UNBK SMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama Sekolah : SMAIT ASSALAM Status: Penyelenggara

Alamat : Ds. Parasrejo Kec. Pohjentrek Sub Rayon : 28

1. Data Calon Peserta USBN dan U NBK

Jenjang Calon Peserta USBN/UNBK Jumlah Keterangan

No
sekolah Laki-laki Perempuan

1 SMA 1 10 11

2. Kelengkapan dokumen

N
NAMA DOKUMEN HASIL VERIFIKASI
O
a. Ada / tidak ada *)
1 Daftar Nominasi Sementara
b. Catatan ........…..............................................................................
2 SK Kepala sekolah TMT : tgl ......... bln ..................................... tahun…...........
a. Ada masih berlaku sampai tgl ........ bln............ th.........…....
3 Ijin Opersional Sekolah
b. Sdh habis masa berlaku, tgl ........ bln............ th.........…......
a. Ada diisi lengkap / Ada tidak diisi lengkap *)
4 Buku Klaper
b. Catatan ........…..............................................................................
a. Ada diisi lengkap / Ada tidak diisi lengkap *)
5 Buku Induk
b. Catatan ........…..............................................................................
a. Ada diisi lengkap / Ada tidak diisi lengkap *)
6 Buku Mutasi
b. Catatan ........…..............................................................................
a. Ada Surat Rekomendasi / Tidak ada Surat Rekomendasi*)
7 Surat Mutasi b. Tidak ada mutasi masuk
b. Catatan ........…..............................................................................
a. Ada, lengkap / tidak lengkap *)
8 Rapor
b. Catatan........…..............................................................................
a. Ada, diisi lengkap / tidak diisi lengkap *)
9 Daftar Kumpulan Nilai
b. Catatan ........…..............................................................................
a. Ada, diisi lengkap / tidak diisi lengkap *)
10 Daftar Kelas
b. Catatan ........…..............................................................................
a. Ada, lengkap dan dilegalisir / belum lengkap dan blm dilegalisir*).
11 Foto Copy STTB jenjang sebelumnya
b. Catatan ........…..............................................................................
a. Ada, lengkap dan dilegalisir / belum lengkap dan blm dilegalisir*).
12 Foto Copy SKHU jenjang sebelumnya
b. Catatan ........…..............................................................................
 a. Ada, tanggal …............................................. / tidak ada *)
b. Masih berlaku / Sudah habis masa berlaku *)
13 Sertifikat Akreditasi
c. Status Terakreditasi : Belum / Sudah *)
d. Catatan ........…..............................................................................
a. Ada lengkap dan sudah disahkan Kepala Dinas Pendidikan Prov.
b. Tidak ada / belum lengkap dan belum disahkan Kepala Dinas
14 Verifikasi KTSP
Pendidikan Prov.
c. Catatan ........…..............................................................................
15 Rekomendasi :
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Mengetahui: Pasuruan, 14 Desember 2018

Kepala Sekolah, Pengawas Pembina,

SUJONO, S.Pd., M.Pd.

H. ABDULLOH FAHMI, SE. NIP.196504101989031011