VERIFIKASI PRA NOMINASI

CALON PESERTA UJIAN SEKOLAH DAN UJIAN NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

===================================================================
==
Nama Sekolah : ..…………………………….. Status: Penyelenggara / menggabung *

Alamat : ……………………………….. Sub Rayon : ………………………….

1. Data Calon Peserta Ujian Sekolah dan Ujian Nasional

Jumlah calon peserta US/UN

No Jenjang sekolah Jumlah Keterangan
Bahasa IPA IPS
1 SMA
2 Jumlah

2. Hasil Verivikasi Data Calon Peserta Sekolah dan Ujian Nasional

Ada Tidak
No Nama Dokumen Keterangan
ada

1 Daftar Nominasi Sementara

2 Print Out Dapodik (data siswa)

TMT : tgl … bln … tahun……..

3 SK Kepala sekolah

a. Ada masih Belaku sampai tgl …..

bln…… th…
4 Ijin Opersional Sekolah
b.Sdh habis masa berlaku

5 Buku Klaper

6 Buku Induk

7 Buku Mutasi

a. Ada dan sudah ada rekom

b. Tidak ada mutasi masuk
8 Surat Mutasi
b. Catatan …………………………
 a. Ada lengkap
9 Rapor b. Catatan……………………………

a. Ada diisi lengkap

10 Daftar Kumpulan Nilai b. Catatan ………………………….

a. Ada diisi lengkap

11 Daftar Kelas b. Catatan ……………………….

a. Ada lengkap dan sudah dilegalisir.

12 Foto Copy STTB jenjang sebelumnya. b. Catatan …………………………..

a. Ada : tgl…… bl……. Th…….

b. 1. Masih berlaku.
2. Habis massa berlaku
13 Sertifikat Akreditasi c.Status akreditasi……………………
d.Catatan..........................................
...........................

c. Rekomendansi

Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………

Banyuwangi, Nopember 2019

Pengawas wali

Drs. ASHADI, M.Pd

NIP.196202041987031015