KUESIONER

PENILAIAN DAN EVALUASI DESA SIAGA

POKJA PHBS

NAMA DESA
PUSKESMAS
NAMA YANG DIWAWANCARAI
TANNGAL PELAKSANAAN

NO INDIKATOR STANDART PENGUKURAN

1 Apakah sudah melakukan survey PHBS a. KK yg disurvey >70%

Jml KK :…………………. b. KK yg disurvey 40-69%

Jml KK yang disurvey :………………… c. KK yg disurvey 20-39%

Sumber dari…………………….. d. KK yg disurvey <20%

e. tidak ada

2 Pencapaian PHBS a. KK ber-PHBS 65-100%

Jml KK ber-PHBS =…………..(……….%) b. KK ber-PHBS 30-64%

c. KK ber-PHBS <= 29%

d. KK ber-PHBS <1%

Cakupan per indikator

a. Jml persalinan ditolong nakes …………………….(………..%)

b. Jml meberikan ASI Eksklusif …………………….(………..%)

c. Jml menimbang bayi dan balita …………………….(………..%)

d. Jml menggunakan air bersih …………………….(………..%)

e. Jml CTPS …………………….(………..%)

f. Jml yg menggunakan jamban sehat …………………….(………..%)

g. Jml yg meberantas jentik nyamuk …………………….(………..%)

h. Jml yg makan buah dan sayur …………………….(………..%)

i. Jml yg beraktifitas fisik setiap …………………….(………..%)

j. Jml yg tdk merokok dlm rumah …………………….(………..%)

3 Apakah sudah ada peta data rumah tangga berPHBS a. Ada, lengkap

di desa/kelrahan anda? b. Ada, blm lengkap

 c. Belum, alasan………………….

4 Apakah sudah dilakukan penyuluhan tentang

PHBS di desa/kelurahan? a. Ya, >6 kali/thn

b. Ya, 3-6 kali/thn

c. Ya, <3 kali/thn

d. tdk pernah, alasan…………………….

5 Berapa % jml rumah tangga yg diberi pembinaan a. 40-70% RT

Jml KK :…………………. b. 20 - <40% RT

Jml KK yang dibina :………………… c. < 20% RT

Sumber dari…………………….. d. tdk pernah, alasan

UKBM

6 Apakah sdh dibentuk Dasolin/Dasokes a. Ada di semua RT

Jml KK :…………………. b, Ada disebagian RT

Peserta :………………… c. Baru pendataan

Berupa uang Rp……………………../KK d. Tidak ada, alasan………………….

bahan………….

disimpan dimana………………….

kegunaan untuk apa………………….

7 Apakah sdh ada SK Dasolin a. ada

b. tdk ada, alasan………

8 Apakah sdh ada visualisasi data a. ada

b. tdk ada, alasan………

9 Berapa pencapaian Posy PURI a. Jml pratama……posy

jml Posyandu…… b. Jml madya…..posy

c. Jml purnama…..posy
 d, Jml mandiri…..posy

10 Jml kader posyandu……………… Jml kader……………..

Jml kader terlatih desa siaga…………….. Jml kader aktif…………(………%)

Jml kader terlatih…………….

11 Yang mendukung kegiatan Posyandu

a. Pemdes

b. TOMA, PKK

c. lintas program (kesh)

d. lintas sektor…………….

12 Selain Posy, UKBM apa saja yg aktif

Poskesdes ada…………… strata………………

Polindes ada……….strata…………………………………..

Poskestren ada…….strata………………………………….

Posyandu lansia…..strata………………………………….

Posbindu ada…..strata……………………………………..

Catatan lain