PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

PADA KASUS PENULARAN MALARIA

Survey Contak

 Pertanyaan pada kuisioner ini ditujukan kepada subyek atau kasus malaria
positif Pf baru (dalam waktu 2 minggu sampai 1 bulan)
 Penderita diperoleh dari register puskesmas yang telah dkumpulkan atau
dari MFS/MBS
 Pertanyaan yang terdiri dari 2(dua) bagian, yaitu :
1) Riwayat Sakit & Identifikasi Tempat Penularan
2) Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Penderita
 Jika penderita adalah anak-anak, wawancara dilakukan dengan ayah/ibu
penderita.
 Beri tanda pada jawaban yang dipilih responden

DESKRIPSI LOKASI

Propinsi : ________________________________
Kabupaten/Kota : ________________________________
Kecamatan : ________________________________
Puskesmas : ________________________________
Kelurahan/Desa : ________________________________
Dusun/Kampung : ________________________________
: ________________________________
Tipe Ekologi : 1. Daerah sawah
2. Daerah pantai
3. Perbukitan
4. Perkebunan
5. Rawa
6. Hutan
7. Pegunungan
8. Lainnya, sebutkan : _______________

DESKRIPSI RESPONDEN

1. Nama Penderita/Responden : __________________________________

2. Umur : _____tahun _____ bulan (99=tidak tahu/tidak jawab)
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Nama KK : __________________________________
5. Status dalam keluarga : 1. Istri 2. Anak 3. Lain-lain
6. Alamat : __________________________________
RT/RW ____________________________
7. Status perkawinan : 1. Kawin 2. Tidak kawin 3. Cerai
8. Pendidikan : 1. Tidak pernah sekolah 5. Tamat SLTA
2. Tidak tamat SD 6. Tamat Akademi
3. Tamat SD 7. Tamat PT
4. Tamat SLTP

9. Apakah Anda menjadi anggota kelompok :

1. PKK 5. Kelompok gereja
2. Dasa Wisma 6. Lainnya
3. Kelompencapir 7. Tidak menjadi anggota
apa-apa
4. Kelompok pengajian

1
10. Pekerjaan Penderita :
1. Petani (sawah, ladang, kebun, …..)
2. Nelayan
3. Tambak
4. Pegawai (guru, …..)
6. Wiraswasta
7. Lain-lain, sebutkan _____________________________

11. Penghasilan keluarga : Rp. _______________/bulan

12. Pengeluaran keluarga : Rp. _______________/bulan

RIWAYAT SAKIT

1. Responden diambil sediaan darahnya tanggal _______________________

(dicatat dari register Lab. Puskesmas atau form MS, hasil MFS/MBS)

2. Kapan pertama kali merasakan gejala demam/menggigil/sakit kepala/mual

?
____________________________________________________________

3. Apakah masih ada anggota keluarga lain yang sakit, dengan gejala yang
sama, dalam waktu bersamaan, sebelum atau setelah penderita merasa
sakit?
1) Ya (jika mungkin ambil spesimennya)
2) Tidak

4. Pada waktu Anda sakit malaria, Anda berada dimana?

1) di dalam rumah
2) di luar rumah

5. Pernahkah Anda merasakan gejala yang sama sebelumnya?

1) satu bulan yang lalu
2) dua bulan yang lalu
3) lebih dari dua bulan yang lalu, sebutkan _______ bulan yang lalu
4) tidak pernah

6. Sejak terasa sakit kapan mencari pengobatan?

1) 1-2 hari
2) 3-7 hari
3) lebih dari 2 minggu

IDENTIFIKASI TEMPAT PENULARAN

1. Apakah 2 minggu sampai 1 bulan sebelum demam, ketika malam (sejak

matahari terbenam sampai matahari terbit) Anda pernah/sering berada
(jawaban bisa lebih dari satu):
1) Di luar desa
2) Di kebun/tambak/proyek tertentu di dalam desa
3) Jauh dari rumah (misal : nonton hiburan/layar tancap, pengajian,
mata air, memancing, dsb)
4) Di dekat rumah (di beruga, beranda, pos ronda, masjid, dsb)
5) Di dalam rumah (tidak ke mana-mana)

Jika penderita menjawab 1)-4), probing dengan pertanyaan-pertanyaan di bawah ini

(pilih di antara pertanyaan 2-6)

2
2. Pernah ke luar desa : 1. Ya 2. Tidak  ke P3
2.1. Dimana lokasinya ? (misal nama desa, kecamatan, kabupaten)
__________________________________________________
2.2. Apa kegiatan Anda di situ/di sana ? __________________________
2.3. Berapa lama ? ________________ hari
2.4. Dengan siapa penderita/Anda bepergian ?
a. Istri/Suami; b. Anak-anak c. Orang tua
d. Lain-lain : sebutkan
_________________________________________

2.5. Apakah orang tersebut (orang yang pergi dengan Anda) juga sakit
seperti Anda ?
1. Ya 2. Tidak

2.6. Apa di lokasi itu ada genangan air sebagai tempat sarang nyamuk ?
Jika ada, sebutkan jenisnya? (mis : lagoon, rawa-rawa, kobakan di
dasar sungai, dsb)
________________________________________________________

________________________________________________________
a. Ada banyak b. Ada tapi sedikit c. Tidak ada

2.7. Apa di sekitar lokasi/rumah tersebut ada penderita seperti Anda?

a. Ada b. Tidak ada

2.8. Apa usaha Anda untuk melindungi diri dari gigitan nyamuk di
lokasi/sekitar rumah?
2.8.1. Tidak melakukan apa-apa
2.8.2. Menggunakan kelambu
2.8.3. Lain-lain (sebutkan) _______________________________

3. Penderita pernah menginap di kebun/tambak/ladang/proyek tertentu pada

malam hari atau matahari terbenam sampai matahari terbit.
3.1. Dimana lokasinya? _________________________________________

3.2. Apa kegiatan Anda di situ/disana? ____________________________

3.3. Berapa lama ? ________ hari

3.4. Dengan siapa penderita/Anda bepergian?
a. Istri/Suami; b. Anak-anak c. Orang tua
d. Lain-lain : sebutkan _________________________________________

3.5. Apakah orang tersebut juga sakit seperti Anda ? 1. Ya 2. Tidak

3.6. Apa di lokasi itu ada genangan air sebagai tempat sarang nyamuk?
Jika ya sebutkan jenisnya? (misak lagoon, kobakan air didasar sungai
dll) ____________________________________________________

3.7. Apa di lokasi tersebut ada penderita seperti Anda?

a. Ada b. Tidak ada

3.8. Apa usaha Anda untuk melindungi diri dari gigitan nyamuk di lokasi
tersebut ?
3.8.1 Tidak melakukan apa-apa
3.8.2 Menggunakan kelambu
3.8.3 Lain-lain (sebutkan) _________________________________

3
4. Penderita pernah melakukan kegiatan di luar rumah dan jauh dari rumah
pada matahari terbenam sampai matahari terbit (misalnya mengambil air,
MCK di sumber air, mancing, ke mesjid, nonton TV di tetangga, dsb)

4.1. Bila ya, dimana lokasinya? __________________________________

4.2. Apa kegiatan Anda di situ/di sana? ___________________________

4.3. Berapa lama? _____jam(jam ________s/d_____________)

4.4. Seberapa sering melakukan kegiatan di sana?

a. setiap hari b. sering (seminggu 3 kali) c. kadang-kadang (1-2 kali seminggu)

4.5. Dengan siapa penderita/Anda bepergian?

a. Istri/Suami; b. Anak-anak c. Orang tua
d. Lain-lain : sebutkan _________________________________________

4.6. Apakah orang tersebut juga sakit seperti Anda ? 1. Ya 2. Tidak

4.7. Apa di lokasi itu ada genangan air sebagai tempat sarang nyamuk?
Jika ya sebutkan jenisnya? (lagoon, kobakan air di dasar sungai, dll)
a. Banyak b. Sedikit c. Tidak ada

4.8. Apa di lokasi tersebut ada penderita seperti Anda?

a. Ada b. Tidak ada

4.9. Apa usaha Anda untuk melindungi diri dari gigitan nyamuk di lokasi
tersebut?
4.9.1. Tidak melakukan apa-apa
4.9.2. Menggunakan obat nyamuk gosok
4.9.3. Lain-lain (sebutkan) ______________________________

5 Penderita pernah melakukan kegiatan di sekitar rumah pada matahari

terbenam sampai matahari terbit (spt begadang, ke pos ronda, menderes
gula, dsb) ?
5.1. Dimana lokasinya? ________________________________________

5.2. Apa kegiatan Anda di situ/di sana? ___________________________

5.3. Berapa lama? ________ jam (mulai jam _______s/d ____________)

5.4. Seberapa sering kegiatan tersebut dilakukan?

a. setiap hari b. sering (seminggu 3 kali) c. kadang-kadang (1-2 kali seminggu)

5.5. Dengan siapa penderita berada di luar rumah?

a. Istri/Suami; b. Anak-anak c. Orang tua
d. Lain-lain : sebutkan _________________________________________

5.6. Apakah orang tersebut juga sakit seperti Anda ? 1. Ya 2. Tidak

5.7. Apa di sekitar rumah ada genangan air sebagai tempat sarang
nyamuk?
a. Ada banyak b. Ada tapi sedikit c. Tidak ada

5.8. Apa di sekitar rumah ada penderita seperti Anda ?

a. Ada b. Tidak ada

4
 5.9. Apa usaha Anda untuk melindungi diri dari gigitan nyamuk di lokasi
tersebut ?
5.8.1 Tidak melakukan apa-apa
5.8.2 Menggunakan obat nyamuk gosok
5.8.3 Lain-lain (sebutkan)

6. Penderita tidak kemana-mana (malam hari berada di dalam rumah),

Ceritakan kegiatan saudara dari mulai matahari terbenam sampai terbit
matahari :
6.1. Mandi dimana ___________________, jam berapa _______________
6.2. Menyiapkan makan dimana _______________, jam berapa ________
6.3. Makan dimana ___________________, jam berapa ______________
6.4. Mencuci dimana __________________, jam berapa ______________
6.5. Nonton TV/ngobrol dimana _____________, jam berapa __________
6.6. Tidur dimana ___________________, jam berapa _______________
6.7. Buang hajat dimana ______________, jam berapa _______________
6.8. Mengambil air dimana _______________, jam berapa ____________
6.9. Kondisi rumah, apakah mudah untuk keluar masuk nyamuk ? _______

Kesimpulan (oleh pewawancara) :

Kemungkinan tempat penularan : _______________________________

_______________________________

5
KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP & PERILAKU (PSP)

I PENGETAHUAN
A. Pengetahuan tentang Gejala & Cara Penularan Malaria
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang penyakit malaria?
1. Pernah  ke no. 4
2. Tidak pernah
2. Jika tidak, apakah Anda pernah mendengar/merasakan penyakit dengan
tanda-tanda demam, menggigil, sakit kepala, pucat, mual, nafsu makan
berkurang?
1. Ya
2. Tidak
3. Apa nama penyakit tersebut di daerah ini?
1. _______________________
2. Lainnya, sebutkan ______________________________________
4. Dari mana mendengarnya? (bisa lebih dari 1 jawaban)
1. Tahu sendiri 5. Dari TV
2. Dari petugas kesehatan 6. Dari sekolah
3. Dari sanak keluarga 7. Dari kader desa
4. Dari radio 99. Lain-lain, sebutkan
___________________________
5. Bagaimana tanda-tanda orang sakit malaria? (bisa lebih dari 1 jawaban)
1. Sakit kepala, pusing 6. Perut sebelah kiri membengkak
2. Demam menggigil 7. Mual
3. Muka pucat 8. Pegal-pegal
4. Lemas 9. Lain-lain,sebutkan
5. Nafsu makan kurang ___________________________
99. Tidak tahu
6. Bila sakit malaria apa obatnya ? (jenis dan jumlahnya) ______________
7. Dimana obat tersebut diperoleh ? _______________________________
8. Apa penyebab penyakit malaria? (bisa lebih dari 1 jawaban)
1. Nyamuk malaria 5. Lain-lain, sebutkan
2. Kuman _________________________
3. Makanan 99. Tidak tahu
4. Setan/roh halus
9. Bila pernah sakit malaria, apakah bisa kena lagi ?
1. Ya
2. Tidak
99. Tidak tahu
10. Melalui apa penyakit malaria ditularkan? (bisa lebih dari 1 jawaban)
1. Gigitan nyamuk
2. Lain-lain, sebutkan _____________________________________
99. Tidak tahu
11. Apakah nama nyamuk malaria di daerah ini ?
1. Anopheles
2. Aedes
3. Lain-lain, sebutkan _____________________________________
99. Tidak tahu

12. Apakah Anda mengetahui tanda-tanda nyamuk malaria? Bila tahu

sebutkan :
1. Menungging waktu menggigit
2. Sejajar waktu menggigit
3. Lain-lain, sebutkan ____________________________________
99. Tidak tahu

6
13. Kapan biasanya nyamuk malaria menggigit?
1. Malam hingga dini hari
2. Siang hari
99. Tidak tahu
14. Menurut Anda apakah nyamuk banyak menggigit di dalam rumah atau
di luar rumah?
1. Di dalam rumah
2. Di luar rumah
3. Di dalam dan di luar rumah
99. Tidak tahu
15. Apakah mengetahui tempat nyamuk malaria berkembang biak? (bisa
lebih dari 1 jawaban)
1. Di parit-parit/saluran irigasi
2. Di genangan air hujan
3. Di sawah
4. Di tambak
5. Di lagoon
6. Lain-lain, sebutkan _____________________________________
99. Tidak tahu
16. Apakah Anda pernah melihat jentik nyamuk ?
1. Ya
99. Tidak tahu
17. Apakah nyamuk malaria bisa diberantas
1. Dapat
2. Tidak dapat, mengapa
____________________________________

7
 B. Pengetahuan Cara Pencegahan Malaria

18. Apakah penyakit malaria dapat dicegah?

1. Dapat
2. Tidak dapat
99. Tidak tahu

19. Bagaimana cara mencegah penyakit malaria? (bisa lebih dari 1 jawaban)
1. Menghindari gigitan nyamuk
2. Minum obat malaria
3. Minum jamu/ramuan tradisional
4. Lain-lain, sebutkan _______________________________________
99. Tidak tahu

20. Bagaimana caranya menghindari gigitan nyamuk? (bisa lebih dari 1

jawaban)
1. Tidur menggunakan kelambu
2. Menggunakan obat nyamuk bakar
3. Menyemprot dengan obat semprot nyamuk
4. Menggunakan minyak gosok
5. Membuat asap
6. Memasang kasa pada lubang ventilasi dan jendela
7. Bila keluar malam menutupi badan dengan baju panjang
8. Lain-lain, sebutkan _______________________________________
99. Tidak tahu

21. Bagaimana cara yang dapat dilakukan untuk mengurangi nyamuk di sekitar
rumah ? (bisa lebih dari 1 jawaban)
1. Membersihkan lingkungan
2. Mengalirkan/mengeringkan air yang tergenang
3. Menebar ikan pemakan jentik
4. Lain-lain, sebutkan _______________________________________
99. Tidak tahu

22. Jika menebar ikan pemakan jentik:

1. Nama ikan pemakan jentik _______________________________
2. Dari mana bibit didapat ?
a. Membeli, dimana__________________________________
b. Diberi, dari siapa? _________________________________

8
II. SIKAP

23. Untuk mencegah penularan malaria, apakah Anda setuju bila rumah anda
disemprot insektisida oleh petugas penyemprot ?
1. Setuju
2. Tidak setuju
3. Sebutkan alasannya_______________________________________
99. Tidak tahu
24. Untuk mencegah penularan malaria, apakah Anda setuju bila menggunakan
kelambu ?
1. Setuju
2. Tidak setuju
3. Sebutkan alasannya_______________________________________
99. Tidak tahu
25. Apabila setuju apakah Anda bersedia membeli kelambu?
1. Ya
2. Tidak
26. Menurut Anda mana yang lebih baik :
1. Kelambu yang berinsektisida
2. Kelambu tidak dicelup insektisida
27. Apakah Anda setuju dengan gerakan pembersihan tempat berkembang biak
nyamuk malaria?
1. Setuju
2. Tidak setuju
3. Sebutkan alasannya_______________________________________
99. Tidak tahu
28. Apakah Anda setuju dengan penebaran ikan pemakan jentik di tempat-
tempat berkembang biaknya nyamuk?
1. Setuju
2. Tidak setuju
3. Sebutkan alasannya_______________________________________
99. Tidak tahu

29. Untuk mencegah penularan malaria, apakah Anda setuju bila malam hari
tidak sering berada di luar rumah ?
1. Setuju
2. Tidak setuju
3. Sebutkan alasannya_______________________________________
99. Tidak tahu

30. Apakah Anda setuju bila diambil darahnya untuk pemeriksaan malaria?
1. Setuju
2. Tidak setuju
3. Sebutkan alasannya_______________________________________
99. Tidak tahu
31. Apakah Anda setuju bila di tempat Anda dibentuk POSMALDES sebagai
tempat pengobatan malaria ?
1. Setuju
2. Tidak setuju
3. Sebutkan alasannya_______________________________________
99. Tidak tahu

9
32. Apakah Anda setuju untuk minum obat malaria sesuai dengan takaran yang
sudah ditetapkan oleh petugas kesehatan dan kader POSMALDES ?
1. Setuju
2. Tidak setuju
3. Sebutkan alasannya_______________________________________
99. Tidak tahu

III. PERILAKU
A. Perilaku dalam Mencegah Penularan
33. Apakah Anda tidur menggunakan kelambu ?
1. Ya
2. Tidak
34. Apakah Anda mempunyai kegiatan di luar rumah pada malam hari?
1. Ya
2. Tidak
35. Jika Anda keluar malam apakah menggunakan pakaian yang menutup
seluruh tubuh (terutama lengan dan kaki) ?
1. Ya
2. Tidak
36. Apakah Anda melakukan kegiatan pembersihan tempat berkembang biak
nyamuk malaria secara rutin (seperti Jumat bersih)?
1. Ya
2. Tidak
37. Apakah Anda ikut menebar ikan pemakan jentik di tempat berkembang
biak nyamuk malaria?
1. Ya
2. Tidak

B. Perilaku dalam Mencari Pengobatan

38. Waktu sakit kemana pertama kali Anda mencari pengobatan?
1. Mengobati sendiri
2. Beli obat ke warung
3. Berobat ke dukun/TOMA/TOGA
4. Berobat ke POSMALDES
5. Berobat ke mantri/bidan
6. Berobat ke dokter
7. Berobat ke RS/Puskesmas/Pustu/Bides
8. Lain-lain, sebutkan _______________________________________
39. Obat yang Anda minum pada saat sakit malaria? (tunjukkan contoh obat)
1. Klorokuin
2. Primakuin
3. Sufadoxin pirimetamin (SP)
4. Quinine
5. Obat tradisional
6. Lainnya, sebutkan ________________________________________
99. Tidak tahu
40. Berapa kali sehari Anda meminum obat tersebut ? (lihat jawaban no.37)
1. satu
2. dua
3. tiga
4. empat
5. tidak tahu

10
41. Berapa lama Anda meminum obat tersebut ? (lihat jawaban no.37)
1. Tiga hari
2. Dua hari
3. Satu hari
42. Berapa jumlah obat yang Anda minum? (lihat jawaban no.37)
1. Sekali minum ________________ tablet
2. Jumlah seluruhnya ____________ tablet

OBSERVASI
A. LINGKUNGAN RUMAH PENDERITA
1. KONDISI RUMAH PENDERITA
1. Tertutup (tidak banyak lubang dan ventilasinya terpasang
kasa)
2. terbuka (dinding banyak lubang, konstruksi rumah tidak
rapat dan ventilasi tidak dipasang kasa)

2. Jarak antara rumah dengan kandang ternak

1. Menyatu dengan rumah/rapat dengan rumah
2. Dekat dengan rumah, berapa meter jaraknya .......................
3. Jarak dengan rumah, jaraknya ............................
4. tidak ada kandang

3. Disekitar rumah penderita apakah terdapat genangan air

1. Ya, dan positif jentik Anopheles
2. ya, tetapi tidak positif jentik Anopheles
3. Tidak ada genangan air

B. Kebiasaan/perilaku penduduk malam hari

1. Kebiasaan berada di luar rumah malam hari, dimana ?
dari jam berapa ...................... s/d ...................
2. Melakukan kegiatan apa saja ..................., dari jam s/d
...............

WAWANCARA DENGAN PENJUAL WARUNG/KIOS OBAT

1. Jenis/merek obat anti malaria yang ada
2. Kandungan bahan aktif
3. Harga per tablet/sachet
4. Cara memberikan dosis pengobatan
5. Kebiasaan masyarakat membeli obat (paket dosis/semampunya)

11