1.

Contoh Instrument Pengkajian Budaya

1. Dimana ibu Anda lahir ? ______
2. Dimana ayah Anda lahir ? ______
3. Dimana kakek – nenek Anda lahir ? ______
a. Ibu dari Ibu Anda ? ______
b. Ayah dari Ibu Anda ? ______
c. Ibu dari Ayah Anda ? ______
d. Ayah dari Ayah Anda ? ______
4. Berapa saudara laki – laki ______ dan perempuan ______
5. Dimana Anda dibesarkan ? Desa _____ Kota ______ Pinggir Kota
______
6. Dimana orang tua Anda dibesarkan ?
Ayah ______ Ibu ______
7. Berapa usia Anda ketika datang ke Indonesia ? ______
8. Berapa usia orang tua Anda ketika datang ke Indonesia ? ______
9. Ketika Anda dibesarkan, siapa yang tinggal dengan Anda ? ______
Keluarga Inti ______ atau Keluarga Besar ______
10. Apakah Anda mempertahankan kontak dengan :
a. Bibi, Paman, Sepupu ? ( 1 ) Ya ______ ( 2 ) Tidak ______
b. Saudara Laki – Laki dan Perempuan ? ( 1 ) Ya ______ ( 2 ) Tidak
______
c. Orang Tua ( 1 ) Ya ______ ( 2 ) Tidak ______
d. Anak Anda Sendiri ( 1 ) Ya ______ ( 2 ) Tidak ______
11. Apakah kebanyakan dari bibi, paman, sepupu Anda tinggal dekat
rumah Anda ? ( 1 ) Ya ______ ( 2 ) Tidak ______
12. Kira – kira seberapa sering Anda mengunjungi anggota keluarga
Anda yang tinggal di luar rumah Anda ? ( 1 ) Setiap Hari _____( 2 )
Setiap Minggu ______ ( 3 ) Setiap Bulan ______ ( 4 ) Hanya
Liburan Khusus ______ ( 5 ) Tidak Pernah ______
13. Apakah nama asli keluarga Anda di ganti ? ( 1 ) Ya ______ ( 2 )
Tidak ______
14. Apakah kepercayaan Anda ? ( 1 ) Katolik ______ ( 2 ) Islam ______
( 3 ) Protestan ______ Denominasi ______ ( 4 ) Lain – Lain ______
( 5 ) Tidak Ada ______
15. Apakah pasangan Anda mempunyai kepercayaan yang sama dengan
Anda ? ( 1 ) Ya ______ ( 2 ) Tidak ______
16. Apakah pasangan Anda mempunyai latar belakang etnik sama
dengan Anda ? ( 1 ) Ya ______ ( 2 ) Tidak ______
17. Anda sekolah dimana ? ( 1 ) Pemerintah ______ ( 2 ) Swasta _____
( 3 ) Seminari / Pesantren ______
18. Sebagai seorang dewasa, apakah Anda tinggal di daerah dimana
tetangga mempunyai kepercayaan dan latar belakang yang sama
dengan Anda ? ( 1 ) Ya ______ ( 2 ) Tidak ______
19. Apakah Anda memiliki institusi keagamaan ? ( 1 ) Ya ______
( 2 ) Tidak ______
20. Dapatkah Anda mengambarkan diri Anda sendiri sebagai anggota
yang aktif ? ( 1 ) Ya ______ ( 2 ) Tidak ______
21. Seberapa sering Anda menghadiri institusi keagamaan Anda ?
( 1 ) Lebih dari satu minggu ______ ( 2 ) Setiap minggu ______
( 3 ) Setiap bulan ______ ( 4 ) Sekali setahun atau kurang ______
( 5 ) Tidak pernah ______

22. Apakah Anda mempraktikkan keagamaan Anda di rumah ?

( 1 ) Ya ______ ( 2 ) Tidak ______ (bila ya, sebutkan tempatnya)
______ ( 3 ) Berdoa ______ ( 4 ) Membaca Kitab Suci ______
(5 ) Diet ______ ( 6 ) Merayakan hari besar keagamaan ______
23. Apakah Anda menyiapkan makanan sesuai latar belakang etnik
Anda? ( 1 ) Ya ______ ( 2 ) Tidak ______
24. Apakah Anda berpartisipasi dalam aktivitas etnik ? ( 1 ) Ya ______
( 2 ) Tidak ______ (bila ya, sebutkan tempatnya) ______
( 3 ) Bernyanyi _____ ( 4 ) Perayaan Hari Besar _____
 ( 5 ) Berdansa ______ ( 6 ) Festival ______ ( 7 ) Adat Istiadat
______ ( 8 ) Lain – Lain ______
25. Apakah teman Anda dari latar belakang kepercayaan yang sama
dengan Anda ? ( 1 ) Ya ______ ( 2 ) Tidak ______
26. Apakah teman Anda dari latar belakang etnik yang sama dengan
Anda? ( 1 ) Ya ______ ( 2 ) Tidak ______
27. Apakah bahasa asli Anda ? ( 1 ) Ya ______ ( 2 ) Tidak ______
28. Apakah Anda berbicara dengan bahasa tersebut ? ( 1 ) Ya ______
( 2 ) Tidak ______
29. Apakah Anda membaca dalam bahasa asli Anda ? ( 1 ) Ya ______
( 2 ) Tidak ______
Makin besar jumlah jawaban Ya, makin kuat klien memiliki keturunan
tradisional.
2. Contoh Lain Instrumen Pengkajian Keperawatan Terbuka
1. Menurut Anda apa yang menyebabkan penyakit Anda ?
2. Seperti apa kami dapat memecahkan masalah Anda ?
Terfokus
1. Apakah Anda pernah mengalami masalah ini sebelumnya ?
2. Apakah ada seseorang yang Anda ingin agar kami bicara dengannya
mengenai perawatan Anda?
Kontras
1. Bagaimana perbedaan masalah ini dengan masalah sebelumnya ?
2. Apa perbedaan antara apa yang perawat kerjakan dengan apa yang
Anda pikirkan bagaimana perawat lakukan untuk Anda ?
Riwayat Etnik
1. Berapa lama Anda atau orang tua Anda tinggal di negara ini ?
2. Apa latar belakang etnik atau asal leluhur Anda ?
3. Seberapa kuat budaya mempengaruhi Anda ?
4. Ceritakan alasan Anda meninggalkan tanah air Anda ?
Organisasi Sosial
1. Siapa yang tinggal dengan Anda ?
2. Siapa yang Anda anggap sebagai anggota keluarga Anda ?
3. Dimana anggota keluarga Anda yang lain tinggal ?
4. Siapa yang membuat keputusan untuk Anda atau keluarga Anda ?
5. Siapa yang Anda cari saat memerlukan bantuan untuk keluarga Anda
?
6. Apa harapan Anda terhadap anggota keluarga yang pria, wanita, tua,
atau muda ?
Status Sosioekonomi
1. Apa yang Anda lakukan untuk kehidupan ?
2. Bagaimana perbedaan kehidupan Anda di sini dibandingkan tempat
asal?
Ekologi Biokultural dan Risiko Kesehatan
1. Apa penyebab masalah Anda ?
2. Bagaimana masalah mempengaruhi Anda atau bagaimana masalah itu
mempengaruhi kehidupan Anda dan keluarga Anda ?
3. Bagaimana Anda mengatasi masalah tersebut di rumah ?
4. Apa masalah lain yang Anda hadapi ?
Bahasa dan Komunikasi
1. Apa bahasa yang Anda gunakan di rumah ?
2. Apa bahasa yang Anda gunakan untuk membaca dan menulis ?
3. Bagaimana perawat harus berbicara atau memanggil Anda ?
4. Apa jenis komunikasi yang menggangu Anda ?
Kepercayaan dan Praktik Pelayanan
1. Apa yang Anda lakukan untuk menjaga kesehatan Anda ?
2. Apa yang Anda lakukan untk menunjukkan kepedulian Anda ?
3. Bagaimana Anda merawat anggota keluarga yang sakit?
4. Pemberi layanan mana yang Anda cari saat Anda sedang sakit ?
5. Bagaimana perbedaan yang perawat lakukan dengan yang dilakukan
keluarga Anda saat Anda sedang sakit ?