FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum
1. DATA GEOGRAFIS

Peta RW …….. Kelurahan ……….. dengan batas-batas sebagai berikut

Utara :

Selatan :

Timur :

Barat :

2. DATA DEMOGRAFI
a. Jumlah Penduduk
RT I : KK
RT II : KK
RT III : KK
RT IV : KK
b. Fasilitas Kesehatan
Posyandu :
Poliklinik :
Puskesmas :
RS :
c. Karateristik Penduduk
Penduduk menetap :
Penduduk tidak menetap :

B. Data khusus

1. DATA RESPONDEN

Nama :

Jenis kelamin :
 Umur :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

RW/ RT :

Susunan anggota keluarga

N NAMA/ JENIS HUB AGAMA PRNDIDIKAN PEKRJAA KEADAAN KET

O UMUR KELAMIN KLG N FISIK
L P SEHAT SAKIT

*catatan:

1. Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir:_____________________

2. Penyebab meninggal:_____________________

3. Usia saat meninggal:_____________________

GAYA HIDUP

 MEROKOK
 Apakah anda merokok?
1. YA 2. TIDAK
 Jika YA, anda termasuk perokok apa?
1. Pasif 2. Aktif
 Seberapa banyak anda merokok
1. < Satu bungkus 2. > Satu bungkus
 Dimana anda merokok?
1. Luar ruangan 2. Dalam ruangan

 AKTIVITAS
  Apakah dalam waktu dekat ini anda berpergian jauh?
1. YA 2. TIDAK
 Jika YA, kemana anda berpergian
1. Luar kota 2. Dalam kota
 Berapa lama anda berpergian
1. < 1 minggu 2. > 1 minggu

 PROTOKOL KESEHATAN
 Apakah anda menerapkan protoKol Kesehatan di kehidupan sehari-hari?
1. YA 2. TIDAK
 Apakah anda selalu memakai masker setiap keluar rumah?
1. YA 2. TIDAK
 Jika YA, masker jenis apa yang anda gunakan?
1. Masker Medis 2. Masker kain 3. Lain-lain….
 Apakah anda selalu mencuci tangan setelah keluar rumah?
1. YA 2. TIDAK
 Apakah anda menerapkan 6 langkah mencuci tangan?
1. YA 2. TIDAK
 Apakah anda menerapkan social distancing?
1. YA 2. TIDAK