ASUHAN KEPERAWATAN STUDI KASUS 2

diajukan untuk memenuhi Praktik Klinik Keperawatan 1 bidang Ilmu

Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar
Dosen Koordinator : Galih Jatnika, S.Kep, Ners, M.Kes
Dosen Pembimbing : M. Budi Santoso, S.Kep., Ners., M.Kep.

Disusun oleh :

Nama : Suci Nopianty

NPM : 213120150
Kelas : 1D

ILMU KEPERAWATAN S-1

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2020/2021
 KASUS 2

Seorang klien wanita berusia 61 tahun dirawat di ruang C3 sebuah RSUD

dengan keluhan nyeri kepala dengan skala nyeri 5 dan kondisi hemiparesis tangan
kiri dan kaki kiri. Perawat melakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 15 Mei 2021
jam 09.00 didapatkan TD: 130/100 mmHg, HR: 74x/menit, RR: 25x/menit, T:
36,7°C, SaO2: 94%, BB: 68 kg TB: 154 cm, rambut kotor, mulut bau, bising usus
6x/menit, ronchi, kekuatan otot tangan kiri dan kaki kiri 3, belum BAB selama 3
hari, memakai pampers, tercium bau karena klien belum mandi dari kemarin. Klien
memiliki riwayat penyakit asthma, batuk berdahak sudah 2 hari, kemudian seprai
tampak kotor. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kolesterol total 215
mg/dl, CT scan tanpa kontras didapatkan infark cerebri di ganglia basalis dan
substansia alba periventrikuler lateralis bilateral. Perawat memberikan injeksi
citicoline 3 x 250 mg, simvastatin 1 x 10 mg PO, OBH 3x15 ml PO. Pada saat
pengkajian klien mengatakan ingin BAB, dan selanjutnya perawat melakukan bed
bathing. Pada jam 13.00 perawat melakukan pemeriksaan kembali dan didapatkan
RR: 26 x/menit batuk berkurang namun ronchi tetap ada, skala nyeri 2, bising usus
8x/menit badan klien bersih dan wangi, mulut bersih, dan sudah bisa BAB
walupun keluarnyamasih sedikit-sedikit.
1. PENGKAJIAN
1.1 Biodata
- Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Ruang rawat : C3
- Identitas penanggung jawab
Nama : An. I
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan : Anak
1.2 Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama :
Nyeri kepala dengan skala 5
- Riwayat Kesehatan sekarang :
Pasien mengeluh nyeri kepala dengan skala 5 dan kondisi hemiparesis
tangan kiri dan kaki kiri
- Riwayat penyakit dahulu :
Asthma
- Riwayat alergi :
Tidak ada
- Riwayat keluarga :
Tidak ada
- Pisikososial dan spiritual :
Tidak ada
- Pola aktivitas sehari-hari :
Tidak ada
- Terapi obat-obatan :

No. Nama Obat Dosis Pemberian Cara Pemberian

1. Citicoline 250 mg IV
2. Simvastatin 10 mg Oral
3. OBH 15 ml Oral

1.3 Pemeriksaan fisik head to toe

a. TTV
TD : 130/100 mmHg
HR : 74x/menit
RR : 25x/menit
T : 36,7℃
SaO₂ : 94%
BB : 68 kg
TB : 154 cm
 b. Kepala :
Rambut kotor
c. Mulut :
Mulut bau
d. Dada :
Terdapat ronchi
e. Abdomen
Terdapat bising usus 6x/menit
f. Ekstremitas atas :
Kekuatan otot tangan kiri 3
g. Ekstremitas bawah :
Kekuatan otot kaki kiri 3

1.4 Pemeriksaan penunjang/ laboratorium/diagnostic

- Kolesterol total 215 mg/dl (nilai normal <200 mg/dl)
- CT scan : terdapat infark cerebri di ganglia basalis dan substansi alba
periventrikuler lateralis bilateral
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Analisa data

No Data Pathway Penyakit Masalah Keperawatan

DS : Stroke 1. D.0109 Defisit
- Klien mengeluh nyeri perawatan diri
kepala skala nyeri 5 Infrak serebri di 2. D.0077 Nyeri
- Terdapat kondisi ganglia basalis akut
hemiparesis tangan kiri substansia dan alba 3. D.0054
dan kaki kiri Gangguan
- Klien mengeluh belum mobilitas fisik
Gangguan premotor area
BAB selama 3 hari

Kerusakan
neuromaskuler
DO :
1. Pemeriksaan TTV :
Hemiparesis
- TD :130/100 mmHg
- HR : 74x/menit
Gangguan mobilitas
- RR : 25x/menit
fisik
- T : 36,7 °C
- SaO₂ : 94%
Deficit perawatan diri
- BB : 68 kg
-TB : 154 cm
Infark
 2. Pemeriksaan
Suplai oksigen menurun
Abdomen :
- Terdapat bising usus
Respirasi anaerob
6x/menit
produksi asam laktat
3. Pemeriksaan lab :
Kolestrol : 215 mg/dl meningkat

Respon nyeri

Nyeri akut

 Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan otot d.d kekuatan otot menurun.
 Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuscular d.d tidak mampu
mandi/mengenakan pakaian/makan/ketoilet/berhias secara mandiri.
 Nyeri akut b.d agen penginderaan fisiologis (iskemia) d.d mengeluh nyeri, tekanan
darah meningkat, dan pola napas berubah.
4. PLANNING

Diagnosa keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention

Classification Classification
1. D.0109 Defisit Outcome : Setelah Dukungan keperawatan
keperawatan diri b.d dilakukan tindakan diri
gangguan neuromuskuler keperawatan 1x24 jam Observasi :
d.d tidak mampu diharapkan perawatan diri a) Identifikasi
mandi/mengenakan meningkat dengan kriteria kebiasaan aktivitas
pakaian/makan/ke hasil : perawatan diri sesuai
toilet/berhias secara a. Kemampuan mandi usia
mandiri. meningkat b) Monitor tingkat
b. Kemampuan kemandirian
mengenakan pakaian c) Identifikasi
c. Kemampuan ke kebutuhan alat bantu
toilet (BAB, BAK) kebersihan diri,
meningkat berpakaian, berhias,
d. Minat melakukan dan makan
perawatan diri Terapeutik :
meningkat a) Sediakan
e. Mempertahankan lingkungan yang
kebersihan mulut terapeutik
meningkat (mis,suasana hangat,
f. Mempertahankan rileks, privasi)
kebersihan diri b) Siapkan keperluan
meningkat pribadi (mis,
Indicator : parfum,sikat gigi,dan
sabun mandi)

Edukasi :
2. D.0077 Nyeri akut agen Outcome : Setelah Manajemen nyeri
penginderaan fisiologis dilakukan tindakan Observasi :
(iskemia) d.d mengeluh keperawatan 1x24 jam
nyeri, tekanan darah diharapkan tingkat nyeri
meningkat, dan pola nafas menurun dengan kriteria
berubah hasil :
a) Keluhan nyeri
menurun
b) Mampu mengontrol
nyeri
c) Pola nafas membaik
d) Tekanan darah
membaik
e) Mampu
menuntaskan aktivitas
c) Damping dalam
melakukan perawatan
diri sampai mandiri
d) Fasilitasi untuk
menerima keadaan
ketergantungan
e) Fasilitasi
kemandirian, bantu
jika tidak mampu
melakukan perawatan
diri
f) Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
a) Anjurkan
melakukan perawatan
diri secara konsisten
sesuai kemampuan
a)Identifikasi
Lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b) Identifikasi skala
nyeri
c) Identifikasi respon
nyeri non verbal
d) Identifikasi factor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
e) Identifikasi
 meningkat pengetahuan dan
Indicator : keyakinan tentang
nyeri
f) Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
terapeutik :
a) Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS,
hyponosis, akupresure,
terapi musik,
biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
b) Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c) Fasilitas istirahat
dan tidur
d) Pertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
 a) Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
b) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c) Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
d) Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
e) Anjurkan teknik
non farmakolohis
untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
a) Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
3. D.0055 Gangguan Outcome : Setelah Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik b.d dilakukan tindakan Observasi :
penurunan kekuatan otot keperawatan 1x24 jam a) Identifikasi adanya
d.d kekuatan otot menurun diharapkan mobilitas fisik nyeri atau keluhan
meningkat dengan kriteria fisik lainnya
hasil : b) Identifikasi
a) Kekuatan oto toleransi fisik
meningkat melakukan pergerakan
b) Nyeri menurun c) Monitor kondisi
c) Kelemahan fisik umum selama
menurun melakukan mobilisasi
Indicator : Terapeutik :
a) Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
 bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
b) Fasilitasi
melakukan
pergerakan, jika
perlu
c) Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
a) Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
b) Anjurkan
melakukan mobilisasi
dini
c) Ajarkan mobilisasi
sederhana dilakukan
(mis. Duduk ditempat
tidur, duduk disisi
tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi)

5. IMPLEMENTASI

Diagnosa keperawatan Implementasi

Defisit keperawatan diri b.d gangguan Observasi :
neuromuskuler d.d tidak mampu a) Mengidentifikasi kebiasaan
mandi/mengenakan pakaian/makan/ke aktivitas perawatan diri sesuai usia
toilet/ berhias secara mandiri b) Memonitor tingkat kemandirian
c) Mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri, berpakaian,

Terapeutik :
Edukasi :
Nyeri akut agen penginderaan fisiologis Observasi :
(iskemia) d.d mengeluh nyeri, tekanan
darah meningkat, dan pola nafas berubah
berhias dan makan
a) Menyediakan lingkungan yang
terapeutik (mis. Suasana hangat,
rileks, privasi)
b) Menyiapkan keperluan pribadi
(mis.parfum, sikat gigi, dan sabun
mandi)
c) Mendampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
d) Memfasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
e) Menjadwalkan rutinitas perawatan
diri
a) Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
a) Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intesitas nyeri
b) Mengidentifikasi skala nyeri
c) Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
d) Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
e) Mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
f) Memonitor keberhasilan terapi
 komplementer yang sudah diberikan
Terapeutik :
a) Memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresure, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknis imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, dan terapi
bermain)
b) Mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c) Memfasilitasi istirahat dan tidur
d) Mempertimbangakn jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
a) Menjelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
b) Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
c) Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
d) Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
e) Menganjurkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
a) Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan Observasi :
kekuatan otot d.d kekuatan otot menurun a) Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
b) Mengidenfitikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
c) Memonitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum melakukan
mobilisasi
d) Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik :
a) Memfasilitasinya aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu (mis.
Pagar tempat tidur)
b) Memfasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
c) Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi :
a) Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
b) Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
c) Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)

6. EVALUASI

Implementasi Evaluasi
Defisit perawatan diri b.d gangguan S : klien mengatakan sudah membiasakan
neuromuskuler d.d tidak mampu mandi, karena dapat membuat badan
mandi/mengenakan pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara mandiri.
segar
O : klien memiliki keinginan dan
kesadaran untuk mandi
A : pasien sudah bersedia untuk mandi,
tetapi harus dibantu
P:
a) Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
b) Monitor tingkat kemandirian
c) Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias
dan makan
d) Sediakan lingkungan yang
terapeutik (mis. Suasana hangat,
rileks, privasi)
e) Siapkan keperluan pribadi (mis.
Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
f) Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
g) Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
h) Fasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan perawatan
diri
i) Jadwalkan rutinitas perawatan diri
j) Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
I:
a) Mengidentifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri sesuai usia
b) Memonitor tingkat kemandirian
c) Mengidentifikasi kebutuhan alat
 bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan
d) Menyediakan lingkungan yang
terapetik (mis. Suasana hangat, rileks,
privasi)
e) Menyiapkan keperluan pribadi
(mis. Parfum, sikat gigi, dan sabun
mandi)
f) Mendampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
g) Memfasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
h) Memfasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
i) Menjadwalkan rutinitas perawatan
diri
j) Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
E : masalah teratasi meski pasien masih
perlu meminta bantuan
R : intervensi diberhentikan
Nyeri akut agen penginderaan fisiologis S : klien menyatakan rasa nyeri
(iskemia) d.d mengeluh nyeri, tekanan berkurang meskipun masih sedikit terasa
darah meningkat, dan pola nafas berubah O : hasil TTV
- TD : 130/100 mmHg
- HR : 74 x/menit
- RR : 26x/menit
- T : 36,7°C
Skala nyeri : 2
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P:
a) Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respon nyeri non
verbal
d) Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
f) Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
g) Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresure, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
h) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
i) Fasilitas istirahat dan tidur
j) Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
k) Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
l) Jelaskan strategi meredakan nyeri
m) Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
n) Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 o) Anjurkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
p) Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
I:
a) Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri
b) Mengidentifikasi skala nyeri
c) Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
d) Mengidentifikasi faktor yang
memperberat atau memperingan
nyeri
e) Mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
f) Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
g) Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresure, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknis imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, dan terapi
bermain)
h) Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
i) Memfasilitasi istirahat dan tidur
j) Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan
kekuatan otot d.d kekuatan otot menurun
k) Menjelaskan penyebab, periode,
dan kondisi pemicu nyeri
l) Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
m) Menganjurkan atau memonitor
nyeri secara mandiri
n) Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
o) Menganjurkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
p) Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
E : masalah teratasi walaupun pasien
masih mengeluh nyeri
R : intervensi diberhentikan
S : pasien masih dalam kondisi
hemiparesis tangan kiri dan kaki kiri
O : pasien mengalami gangguan
mobilitas fisik
A : masalah nyeri masih dirasakan oleh
klien
P:
a) Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
b) Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
c) Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
d) Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
e) Fasilitasi aktivitas mobilisasi
 dengan alat bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
f) Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
g) Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
h) Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
i) Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
j) Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
I:
a) Mengidentifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
b) Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
c) Memonitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
d) Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
e) Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
f) Memfasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
g) Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
 meningkatkan pergerakan
h) Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
i) Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
j) Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
E : semua kembali normal walau masih
ada keterbatasan rentang gerak
R : Intervensi diberhentikan