Penyusunan Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup

Beverly Dago Residence

KUESIONER DELH
Beverly Dago Residence

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Lengkap : ____________________________________________________________________________________
2. Alamat Lengkap : Kelurahan _____________________ RW ______________ RT _____________
3. Umur Responden : ① ≤ 20 Tahun ② 20-30 Tahun ③ 30-40 Tahun ④ 40-50 Tahun ⑤ ≥ 50 Tahun
4. Pendidikan Terakhir : ① SD/Sederajat ② SMP/Sederajat ③ SMA/Sederajat ④ Diploma ⑤ Sarjana/Lebih
5. Anggota keluarga : ______________ orang
6. Lama tinggal di kelurahan ini _________ Tahun
II. KONDISI SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan pokok responden
① PNS/BUMN ⑤ Karyawan Swasta
② TNI/POLRI ⑥ Pertukangan
③ Wiraswasta/Pengusaha ⑦ Ojek
④ Pedagang (Toko/Kios) ⑧ Lainnya, Tuliskan ______________________
2. Pendapatan responden rata-rata selama sebulan (dari pekerjaan pokok)
① ≤ Rp. 2.000.000,- ⑤ Rp.5.000.000,- s/d Rp 6.000.000,-
② Rp. 2.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,- ⑥ Rp.6.000.000,- s/d Rp 7.000.000,-
③ Rp. 3.000.000,- s/d Rp. 4.000.000,- ⑦ ≥ Rp. 7.000.000,-
④ Rp. 4.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-
3. Apakah responden mempunyai pekerjaan sampingan? ① Ya ② Tidak
4. Jika “Ya”, apa pekerjaan sampingan responden? ① ……………………. ② ……………………. ③ ……………………….
5. Pendapatan rata-rata responden dari pekerjaan sampingan?
① ≤ Rp. 2.000.000,- ⑤ Rp.5.000.000,- s/d Rp 6.000.000,-
② Rp. 2.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,- ⑥ Rp.6.000.000,- s/d Rp 7.000.000,-
③ Rp. 3.000.000,- s/d Rp. 4.000.000,- ⑦ ≥ Rp. 7.000.000,-
④ Rp. 4.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-
6. Apakah ada anggota keluarga atau rumah tangga yang sudah bekerja? ① Ya ② Tidak
7. Jika “Ya”, mohon berkenan memberikan informasi jenis pekerjaan dan besar penghasilan per bulan atau per musim
Penghasilan per bulan /
Anggota keluarga (KK, Istri, Anak, Keponakan, dll) Pekerjaan
per musim

8. Adakah anggota keluarga yang merupakan Angkatan kerja (15 – 64 tahun) tapi belum mendapatkan pekerjaan?
① Ada ② Tidak ada ③ Tidak menjawab
9. Jika ada, mohon berkenan untuk mengisi tabel dibawah ini :
Status dalam keluarga (KK, Lama menganggur
Umur Jenis Kelamin Pendidikan
Istri, Anak, Keponakan dll) (Bulan/Tahun)

10. Adakah anggota keluarga atau saudara Bapak/Ibu/saudara yang mempunyai usaha/berusaha di lingkungan sekitar rencana Apartemen Taman
Sari?
① Ada ② Tidak ada ③ Tidak Tahu

1
 Penyusunan Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup
Beverly Dago Residence

11. Jika ada, apa usahanya? (Jawaban boleh lebih dari satu jawaban)
a. Kontrakan/kost c. TokoKios e. Toko g. Bengkel e. Lainnya, Tuliskan …….
b. Foto copy & ATK d. Warung makan f. Laundry h. Pedagang Keliling
12. Berapa penghasilanya per bulan?
① Rp. ……………Per Bulan ② Tidak Tahu
13. Apakah ada anggota keluarga atau saudara Bapak/Ibu/Saudara yang bekerja di Apartment Beverly Dago Residence?
① Ada ② Tidak ada ③ Tidak Tahu
14. Jika “Ada”, apa posisi atau jabatan pekerjaannya di Aoartment Beverly Dago Residence? (Jawaban boleh lebih dari satu jawaban)
a. Staff Administrasi c. Office Boy e. Perparkiran
b. Marketing d. Security f. Lainnya, Tuliskan ……
15. Berapa penghasilannya per bulan?
① Rp. ……………Per Bulan ② Tidak Tahu
III. KONDISI SOSIAL BUDAYA
1. Apa Lembaga sosial yang aktif di lingkungan RT/RW ini? (Jawaban boleh diisi dengan lebih dari satu jawaban)
a. Pengajian c. PKK e. Lainnya, Tuliskan …
b. Karang Taruna d. Posyandu
2. Lembaga ekonomi yang aktif di kelurahan/desa ini? (Jawaban boleh diisi dengan lebih dari satu jawaban)
a. Kelompok Simpan Pinjam c. Kel. Usaha Bersama e. Lainnya, Tuliskan …….
b. Koperasi d. Arisan
3. Menurut pandangan Bapak/Ibu/Saudara apakah dalam masyarakat sering terjadi perselisihan?
① Ya, sering ② Ya, kadang-kadang ③ Jarang Sekali ④ Hampir Tidak Ada ⑤ Tidak Ada
4. Jika “Ya” Siapa pihak yang terlibat dalam perselisihan tersebut?
① Masalah perebutan / batas tanah/lahan usaha ③ Masalah gangguan kamtibmas
② Masalah gangguan lingkungan (bising, debu, bau) ④ Lainnya, Tuliskan ________________________
5. Bagaimana menyelesaikan perselisihan tersebut?
① Mediasi / didamaikan oleh tokoh masyarakat ③ Melalui jalur hokum
② Ganti rugi/kompensasi ④ Lainnya, Tuliskan ________________________
6. Selain antar warga, apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengetahui adanya perselisihan warga dengan Lembaga/Perusahaan tertentu di sekitar
lokasi Apartemen?
① Ya, pernah ② Tidak pernah
7. Sepengetahuan Bapak/Ibu/Saudara, apa biasanya yang menjadi masalah? (Jawaban boleh diisi dengan lebih dari satu jawaban)
a. Perekrutan tenaga kerja d. Gangguan mobilisasi warga
b. Konflik batas lahan/lahan usaha e. Masalah keamanan dan ketertiban
c. Gangguan lingkungan (polusi udara, suara) f. Lainnya, Tuliskan ________________________
8. Sepengetahuan Bapak/Ibu/Saudara,, bagaimana menyelesaikan perselisihan tersebut?
① Ganti rugi/kompensasi ③ Melalui jalur hukum
② Perdamaian dengan mediasi tokoh masyarakat ④ Lainnya, Tuliskan ________________________
9. Siapa yang dianggap pemimpin lokal oleh Bapak/Ibu/Saudara?
① Lurah ② Tokoh ulama ③ Tokoh masyarakat ④ Ketua RT/RW ⑤ Lainnya, Tuliskan …….
10. Apakah di wilayah ini sering terjadi tindakan kriminalitas?
① Ya sering ② Kadang-kadang/Jarang ③Hampir tidak pernah ④ Tidak Pernah
11. Jenis Tindakan kriminalitas yang terjadi di wilayah ini?
① ……………………… ② ……………………….. ③ …………………………. ④ ……………………
IV. PERSEPSI TERHADAP KEBERADAAN BEVERLY DAGO RESIDENCE
1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mempunyai keluhan dengan adanya aktivitas Beverly Dago Residence selama ini? (Jawaban boleh diisi dengan lebih

2
 Penyusunan Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup
Beverly Dago Residence

dari satu jawaban)?

a. Gangguan pergaulan penghuni f. Kerusakan bangunan k..Terjadi banjir / genangan air limpasan
b. Polusi udara (bau) g. Konflik penyerapan tenaga kerja l. Kamtibmas
c. Polusi udara (debu) h. konflik lahan/tempat usaha/jasa m. Lainnya, tuliskan …………………..
d. Polusi suara (kebisinga) i. Kemacetan lalu lintas
e. Berkurangnya air tanah penduduk j. Kerusakan jalan
2. Apakah pihak Beverly Dago Residence pernah melakukan upaya tertentu atas adanya keluhan tersebut?
① Ya, pernah ② Tidak pernah
3. Jika “Ya”, apa upaya penanganan keluhan yang dilakuakan pleh pihak Beverly Dago Residence? (Jawaban boleh diisi dengan lebih dari satu
jawaban)
a. Ganti rugi / Kompensasi d. Bantuan sosial kemasyarakatan
b. Perbaikan sarana prasarana sekitar e. Lainnya, Tuliskan ……………………….
c. Bantuan pengobatan atau perawatan
4. Manfaat apa saja yang pernah Bapak/Ibu/Saydara rasakan dengan adanya Beverly Dago Residence? (Jawaban boleh diisi dengan lebih dari satu
jawaban)
a. Tersedia tempat tinggal yang terjangkau dan memadai e. Pengembangan daerah
b. Perbaikan lingkungan sekitar warga f. Bantuan sosial kemasyarakatan
c. Terbukanya peluang kerja g. Lainnya, Tuliskan _________________________
d. Terbuka peluang usaha/jasa ekonomi
5. Menurut Bapak/Ibu/Saudara, apakah keberadaan Beverly Dago Residence saat ini mempengaruhi perkembangan kondisi sosial ekonomi daerah
sekitar?
① Ya berpengaruh ② Kurang berpengaruh ③ Tidak Berpengaruh

6. Apa harapan Bapak/Ibu/Saudara terhadap keberadaan Beverly Dago Residence lebih lanjut?
………………………………………………………………………………………………………………………………….
V. SANITASI LINGKUNGAN WARGA SEKITAR BEVERLY DAGO RESIDENCE
1. Sumber air bersih untuk air minum dan memasak?
a. Mata air b. PDAM c. Sumur pompa atau sumur gali d. Lainnya, Tuliskan ______________________
2. Sumber air bersih untuk keperluan rumah tangga (MCK)
a. Mata air b. PDAM c. Sumur pompa atau sumur gali d. Lainnya, Tuliskan ______________________
3. Cara/pola pembuangan sampah yang dilakukan?
a. DIbakar b. Dtimbun c. Dibuang ke pembuangan kolektif d. Dibuang ke sungai e. Lainnya, Tuliskan, _________________
4. Cara/pola buang air besar?
a. WC pribadi b. WC Umum c. Di sungai d. Lainnya, Tuliskan _________________
5. Jika menggunakan WC oribadi atau WC umum, kemana pembuangannya?
a. Septik Tank b. Drainase/Selokan c. Sungai d. Lainnya, Tuliskan _________________
6. Pemilihan tempat berobat ketika sakit?
a. Puskesmas b. Klinik Swasta c. Dokter praktek d. Rumah sakit e. Lainnya, Tuliskan _________________
7. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga 3 bulan terakhir?
Nama Status dalam Keluarga Jenis Penyakit Tempat Berobat

3
 Penyusunan Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup
Beverly Dago Residence

Surveyor Responden

( .............................................................................) ( .............................................................................)