STRICKLY CONFIDENTIAL

EVCAHA

FORMULIR DATA PELAMAR

JABATAN YANG DILAMAR :

__________________________________________________________

PAS FOTO
4X6

NAMA :

TANGGAL MASUK KERJA :

PENDIDIKAN :

-1-
 BIO DATA PELAMAR

I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : _________________________________________________
2. Nama Panggilan : ________________________________________, Jenis Kelamin : L / P
3. Tempat tanggal lahir : ____________________________________________________
4. A g a m a : ______________________________________, Golongan Darah : ________
5. Suku bangsa : ____________________ Berat / Tinggi Badan : ………….. Kg / ………………Cm
6. Alamat
Alamat Saat ini : ___________________________________________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________________________________________
Alamat Kantor : ___________________________________________________________________

7. Nomor Telepon :
Telepon Rumah : __________________, Telepon Kantor : ____________________,
HP : ____________________________

8. Nomor Identitas : KTP : ___________________________________________

SIM A : ___________________________________________
SIM C : ___________________________________________
9. Kendaraan yang dimiliki : Mobil / motor , Merk : ________________________

Status Perkawinan : Lajang / Menikah / Janda / Duda *) Coret yang tidak perlu

Nama Istri / Suami : _____________________________________________________________

Tempat tanggal lahir Istri / Suami : _____________________________________________________________
Alamat Istri / Suami : _____________________________________________________________
Pekerjaan Istri / Suami : _____________________________________________________________
Nama Anak 1 : __________________________________, Tanggal lahir : _______________________
Nama Anak 2 : __________________________________, Tanggal lahir : _______________________
Nama Anak 3 : __________________________________, Tanggal lahir : _______________________

II. SUSUNAN KELUARGA

-2-
 Pendidikan
Nama L/P Tgl lahir Pekerjaan
Terakhir
Ayah
Ibu
Anak I
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
Anak 8

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

a. Pendidikan Formal
Bulan / Tahun
Tingkat Nama Sekolah Jurusan Kota Lulus / Tidak
dari sampai

b. Kursus / Training / Seminar

Bidang / Tema Penyelenggara Kota Tahun Atas Biaya

c. Bahasa Asing dan Komputer

-3-
 Kemampuan
Bahasa
Membaca Menulis Mendengar Berbicara
Kurang / Cukup / Kurang / Cukup / Kurang / Cukup / Kurang / Cukup / Baik
Inggris Baik Baik
Baik

Komputer Software/ Aplikasi Baik Cukup Kurang

IV. KEGIATAN DI WAKTU LUANG / HOBBY

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

V. STRUKTUR ORGANISASI

Nama Organisasi Jabatan Tahun Uraian Pekerjaan

VI. PENGALAMAN KERJA

-4-
Tuliskan pengalaman kerja saudara dimulai dari pengalaman kerja terakhir

Nama Perusahaan/Tempat Kerja Jabatan Sejak Sampai

Uraikan pekerjaan yang anda lakukan di perusahaan ini Upah

Gaji Pokok Rp.
Tunjangan tetap Rp.
Tunjangan tidak Rp.
tetap
Total Rp.
Sebutkan alasan yang mendasari anda ingin keluar

Nama Perusahaan/Tempat Kerja Jabatan Sejak Sampai

Uraikan pekerjaan yang anda lakukan di perusahaan ini Upah

Gaji Pokok Rp.
Tunjangan tetap Rp.
Tunjangan tidak Rp.
tetap
Total Rp.
Sebutkan alasan yang mendasari anda keluar

Nama Perusahaan/Tempat Kerja Jabatan Sejak Sampai

Uraikan pekerjaan yang anda lakukan di perusahaan ini Upah

Gaji Pokok Rp.
Tunjangan Rp.
tetap
Tunjangan Rp.
tidak tetap
Total Rp.
Sebutkan alasan yang mendasari anda keluar

VII. DATA MEDIS

-5-
1. Apakah Anda menggunakan kaca mata? Ya Tidak

Jika Ya, kacamata yang anda gunakan: Minus Silindris Positif

2. Apakah anda buta warna ? Ya Tidak

Jika Ya, Total Sebagian/Parsial

3. Kondisi Fisik

a. Tinggi : cm
b. Berat : kg
4. Apakah saat ini anda sedang menderita suatu penyakit ? Ya Tidak

Jika Ya,
sebutkan……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

5. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok ? Ya Tidak

6. Apakah saat ini anda sedang mengkonsumsi obat-obatan ? Ya Tidak

7. Apakah saat ini anda sedang perawatan atau pengawasan dokter ? Ya Tidak

8. Apakah dalam 3 (tiga) bulan terakhir anda menderita suatu penyakit? Ya Tidak

Jika Ya, sebutkan penyakit yang diderita

………………………………………………………………………………………………………………

9. Apakah anda pernah dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak

Jika Ya, sebutkan penyakit yang diderita

………………………………………………………………………………………………………………

10. Apakah anda pernah menjalani operasi ? Ya Tidak

Jika Ya, sebutkan penyakit yang diderita

………………………………………………………………………………………………………………

11. Apakah terdapat masalah kesehatan lain yang perlu diperhatikan selain diatas? Ya Tidak

Jika ada, sebutkan

………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………

VIII. INFORMASI TAMBAHAN

1. Sebutkan Nama Orang Yang Dapat Dihubungi Sebagai Referensi:

Nama No. HP Jabatan Hubungan

2. Sebutkan Nama Orang Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan darurat:

-6-
 Nama No. HP Alamat Hubungan

3. Apakah Ada saudara/ kenalan yang bekerja di Perusahaan/ Group Kami? Ya/ Tidak
Jika Ya,
sebutkan……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

4. Sebutkan Prestasi Yang Anda Raih Selama 2 Tahun Terakhir

5. Informasi Lowongan Pekerjaan : Jobstreet/ Jobsdb/ Jobfair/ Lainnya, sebutkan ………………….

……………………………………………………
6. Bersedia bekerja Lembur ? Ya / Tidak

7. Bersedia bekerja shift ? Ya / Tidak

8. Dapat mulai bergabung dan aktif bekerja pada tanggal ………. Bulan …………… tahun …………

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang saya tuliskan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya,
bila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia mendapat Pemutusan Hubungan
Kerja sepihak tanpa kompensasi apapun.

Amuntai, …………………………………………….

_______________________________

( Nama Jelas dan tanda tangan )

*Penting (Lampiran)
Fotocopy KTP, Ijasah Terakhir, Daftar Riwayat Hidup, Surat Lamaran, dan Pasfoto 4x6 (masing-masing 1 lembar),
masukkan dalam map biru

-7-