PT.

Sumatera Prima Fibreboard HRD Department

STRICKLY CONFIDENTIAL

PT.SUMATERA PRIMA FIBREBOARD

FORMULIR DATA PELAMAR

JABATAN YANG DILAMAR :

________________________________________________________

PAS FOTO

NAMA :

TANGGAL MASUK KERJA :

PENDIDIKAN :

HR Form 17, eff : 7 Sept 2017, Rev: 0

-1-
 PT. Sumatera Prima Fibreboard HRD Department

BIO DATA PELAMAR

I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : _________________________________________________
2. Nama Panggilan : ________________________________________, Jenis Kelamin : L / P
3. Tempat tanggal lahir : ____________________________________________________
4. A g a m a : ______________________________________, Golongan Darah : ________
5. Suku bangsa : ____________________ Berat / Tinggi Badan : ………….. Kg / ………………Cm
6. Alamat
Alamat Saat ini : ___________________________________________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________________________________________
Alamat Kantor : ___________________________________________________________________

7. Nomor Telepon :
Telepon Rumah : __________________, Telepon Kantor : ____________________,
HP : ____________________________

8. Nomor Identitas : KTP : ___________________________________________

SIM A : ___________________________________________
SIM C : ___________________________________________
9. Kendaraan yang dimiliki : Mobil / motor , Merk : ________________________

Status Perkawinan : Lajang / Menikah / Janda / Duda *) Coret yang tidak perlu

Nama Istri / Suami : ______________________________________________________________

Tempat tanggal lahir Istri / Suami : ______________________________________________________________
Alamat Istri / Suami : ______________________________________________________________
Pekerjaan Istri / Suami : ______________________________________________________________
Nama Anak 1 : __________________________________, Tanggal lahir : ________________________
Nama Anak 2 : __________________________________, Tanggal lahir : ________________________
Nama Anak 3 : __________________________________, Tanggal lahir : ________________________

HR Form 17, eff : 7 Sept 2017, Rev: 0

-2-
 PT. Sumatera Prima Fibreboard HRD Department

II. SUSUNAN KELUARGA

Nama L/P Tgl lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak I
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
Anak 8

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

a. Pendidikan Formal
Bulan / Tahun
Tingkat Nama Sekolah Jurusan Kota Lulus / Tidak
dari sampai

b. Kursus / Training / Seminar

Bidang / Tema Penyelenggara Kota Tahun Atas Biaya

c. Bahasa Asing
Kemampuan
Bahasa
Membaca Menulis Mendengar Berbicara
Inggris Kurang / Cukup / Baik Kurang / Cukup / Baik Kurang / Cukup / Baik Kurang / Cukup / Baik

IV. KEGIATAN DI WAKTU LUANG / HOBBY

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

HR Form 17, eff : 7 Sept 2017, Rev: 0

-3-
 PT. Sumatera Prima Fibreboard HRD Department

V. STRUKTUR ORGANISASI
Gambarkan posisi jabatan anda terakhir dalam suatu struktur organisasi.

VI. PENGALAMAN KERJA

Tuliskan pengalaman kerja saudara dimulai dari pengalaman kerja di perusahaan terakhir

Nama Perusahaan Jabatan Sejak Sampai

Uraikan pekerjaan yang anda lakukan di perusahaan ini Upah

Gaji Pokok Rp.
Tunjangan tetap Rp.
Tunjangan tidak Rp.
tetap
Total Rp.
Sebutkan alasan yang mendasari anda ingin keluar

HR Form 17, eff : 7 Sept 2017, Rev: 0

-4-
 PT. Sumatera Prima Fibreboard HRD Department

Nama Perusahaan Jabatan Sejak Sampai

Uraikan pekerjaan yang anda lakukan di perusahaan ini Upah

Gaji Pokok Rp.
Tunjangan tetap Rp.
Tunjangan tidak Rp.
tetap
Total Rp.
Sebutkan alasan yang mendasari anda keluar

Nama Perusahaan Jabatan Sejak Sampai

Uraikan pekerjaan yang anda lakukan di perusahaan ini Upah

Gaji Pokok Rp.
Tunjangan Rp.
tetap
Tunjangan Rp.
tidak tetap
Total Rp.
Sebutkan alasan yang mendasari anda keluar

VII. KONDISI DARURAT

Orang yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat
Nama Alamat No Telepon Hubungan

VIII. UPAH DAN FASILITAS

Sebutkan nilai nominal gaji dan fasilitas yang anda harapkan, bila anda diterima di perusahaan ini :

a. Upah
1. Gaji : Rp. ……………………………………..
2. Tunjangan Tetap : Rp. ……………………………………..
3. Tunjangan Lain - Lain : Rp ……………………………………..
Total : Rp. ……………………………………..
b. Fasilitas & Benefit
1. Fasilitas ……………………………………………………..
2. Benefit …………………………………………………….

IX. REFERENSI
HR Form 17, eff : 7 Sept 2017, Rev: 0
-5-
 PT. Sumatera Prima Fibreboard HRD Department

Sebutkan nama, alamat dan nomor telepon orang yang mengenal dan mengetahui cara kerja anda
sebelumnya.

Nama Alamat Nomor telepon Hubungan Kerja

X. INFORMASI LAIN-LAIN
1. Pernah dirawat di Rumah Sakit ? Ya / Tidak
Untuk penyakit : ……………….………………………………………….. Pada tahun ………………

2. Skill lain yang tidak berhubungan dengan pekerjaan : ……………………………………………

3. Bersedia bekerja Lembur ? Ya / Tidak
4. Bersedia bekerja shift ? Ya / Tidak
5. Bersedia travelling ke luar kota ? Ya / Tidak
6. Bersedia ditempatkan di luar kota ? Ya / Tidak
7. Dapat mulai bergabung dan aktif bekerja pada tanggal ………. Bulan …………… tahun …………
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang saya tuliskan dapat dipertanggungjawabkan
kebenarannya, bila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia mendapat
Pemutusan Hubungan Kerja sepihak tanpa kompensasi apapun.

Indralaya, …………………………………………….

_______________________________

( Nama Jelas dan tanda tangan )

HR Form 17, eff : 7 Sept 2017, Rev: 0

-6-