FOTO

3x4

DATA DIRI CALON KARYAWAN 2021

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama / Nama Panggilan : _____________________________________ / __________________
2. Tempat, Tgl. Lahir / Usia : ________________ , ____________________ / ___________________
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Anak Ke : ______________ Dari ______________ Bersaudara
5. Agama / Bangsa / Suku : ______________ /____________________ / ______________________
6. Status Perkawinan : Lajang Nikah Duda/Janda; Jumlah anak : _____Orang
7. Alamat 1 (Sesuai KTP) : _______________________________________RT/
RW._______________, DESA/KEL.______________,KEC.______________,KAB/KOTA___________
8. Alamat 2 (Domisili) : ___________________________________________________________
9. Telepon / HP 1 / HP2 : ___________________/___________________ /___________________
10. E-mail (diwajibkan menggunakan nama lengkap): _____________________________ / ____________________________
11. Identitas Lain : KTP. No. ___________ Kab/Kota : ______ Masa Berlaku:______
SIM No. ________________________ Jenis : _____
Pasport No. ______________________
BPJS Ketenagakerjaan ______________________

10.Hobby : ______________ / ____________________ / ______________________

11. Status tempat tinggal : Sendiri Keluarga Sewa Menumpang
II. PEKERJAAN YANG DILAMAR
1. Jenis Pekerjaan Yang diinginkan : _____________________________________________________
2. Alasan memilih Pekerjaan Tersebut : _________ ____________________________________________
3. Pengalaman Dalam Pekerjaan Tersebut : _____________________________________________________
4. Alasan melamar di Perusahaan Ini : _____________________________________________________
5. Gaji Yang diinginkan Per Bulan : _________________________________________________
III. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NO NAMA SEKOLAH KOTA / DAERAH TAHUN LULUS JURUSAN IPK
1
2
3
4

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

Bulan Tahun Nama Perusahaan & Alamat No. Telepon :

Dari
Sampai
Jenis Us- Jumlah Karyawan :
aha :
       
Nama atasan lang-
sung :       Gaji :       Jabatan awal :  

Uraian tugas :
 
Jabatan akhir :  

Pencapaian yang dilakukan :

   
       
Gambarkan posisi Anda saat ini dalam struktur organisasi            

               

Alasan berhenti / akan

berhenti :  
                       
Bulan Tahun Nama Perusahaan & Alamat No. Telepon :
Dari
Sampai
Jenis Us- Jumlah Karyawan :
aha :
       
Nama atasan lang-
sung :       Gaji :       Jabatan awal :  

Uraian tugas :
 
Jabatan akhir :  

Pencapaian yang dilakukan :

   
       
Gambarkan posisi Anda saat ini dalam struktur organisasi            

               

Alasan berhenti / akan

berhenti :  
                       
Bulan Tahun Nama Perusahaan & Alamat No. Telepon :
Dari
Sampai
Jenis Us- Jumlah Karyawan :
aha :
       
Nama atasan lang-
sung :       Gaji :       Jabatan awal :  

Uraian tugas :
 
Jabatan akhir :  

Pencapaian yang dilakukan :

   
       
Gambarkan posisi Anda saat ini dalam struktur organisasi            
                

Alasan berhenti / akan

berhenti :  
                       

V. MINAT TERHADAP PEKERJAAN

Berikan nomor (ranking) sesuai dengan minat Saudara, dimulai dengan No. 1 sebagai prioritas
 

Jenis pekerjaan Nomor ranking Jenis pekerjaan Nomor ranking

                       
Bersediakah Saudara ditempatkan di luar kota?
 

Jika tidak, jelaskan alasan Anda :

    

VI. PENDIDIKAN NON FORMAL (KURSUS / SERTIFIKASI / TRAINING)

NO NAMA KOTA / DAERAH TAHUN LEMBAGA / PENYELENGGARA KETERANGAN

1
2
3
4

VII. PENGALAMAN ORGANISASI

NO ORGANISASI JABATAN PERIODE KETERANGAN
1
2
3
4

VIII. INFORMASI PENDIDIKAN & KETERAMPILAN KHUSUS

1. Prestasi/karya luar biasa yang pernah saudara peroleh selama Pendidikan/pelatihan:

a) tahun:
b) tahun:  
 2. Ketrampilan khusus:
a)
b)
c)

IX. BAHASA YANG DIKUASAI

Asing : a. ________________ Daerah : a. ________________

b. ________________ b. ________________

X. KONDISI KESEHATAN SAAT INI

1. Bahwa pernah diopname di RS. ______________ atau terbaring karena sakit Selama ____ hari, pada
Bulan _________Tahun _______ karena menderita ___________________________________________
2. Sementara ini mengidap penyakit : _______________ dan alergi terhadap _______________________
3. Saya biasa kadang-kadang pernah tidak pernah Merokok
4. Saya biasa kadang-kadang pernah tidak pernah minum minuman keras (Alkohol).
5. Saya biasa kadang-kadang pernah tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan/
psikotropik/narkotika/zat aditif lainnya.
6. Tinggi badan : ____ cm; berat badan : _____ Kg ; Golongan Darah : ________
7. Aktifitas Olah raga yang digeluti sekarang : ________________, ______________ Saat ini bergabung pada
organisasi Olah raga : _______________ Intensitas : tiap hari 2 kali seminggu 1 kali sebulan.
XI. REFERENSI

Tulislah 2 (dua) orang relasi anda (salah 1 diantaranya adalah keluarga), yang dapat dihubungi untuk
mendapatkan keterangan seperlunya.

NO NAMA ALAMAT TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN

1
2

XII. KETERANGAN KELUARGA

1. SUAMI / ISTRI
NAMA TEMPAT, TGL. LAHIR TEMPAT, PEKERJAAN KET.
TGL. MENIKAH
 2. ANAK
NO NAMA TEMPAT, TGL. LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN KET.
1
2
3
4
3. BAPAK DAN IBU KANDUNG
NO NAMA TEMPAT, TGL.LAHIR ALAMAT PEKERJAAN KET.
(UMUR)
1
2
4. BAPAK DAN IBU MERTUA
NO NAMA TEMPAT, TGL.LAHIR ALAMAT PEKERJAAN KET.
(UMUR)
1
2

5. SAUDARA KANDUNG
NO NAMA TEMPAT, TGL.LAHIR JENIS ALAMAT PEKERJAAN
(UMUR) KELAMIN
1
2
3
4
5
6

6. SAUDARA KANDUNG ISTERI / SUAMI

NO NAMA TEMPAT, TGL.LAHIR JENIS ALAMAT PEKERJAAN
(UMUR) KELAMIN
1
2
3
4
5
6

HAL-HAL LAIN
1. Kendaraan yang dimiliki sekarang : Tidak punya. Sepeda motor Mobil
2. Keluarga/Famili yang bekerja pada Kalla Group: Ada Tidak Ada
Atas Nama ________________ Pada Perusahaan ___________________ Pada Bagian/ Posisi
___________________ Hubungan Keluarga _______________
3. Mendapatkan Informasi Lowongan Kerja melalui : ____________________________
4. Pernah memasukkan lamaran selain pada perusahaan Kalla Group: Ya Tidak
Pada perusahaan : 1. __________________ 2. ____________________ 3. _________________________
5. Pernah keluar negeri :
 Negara ________________ dengan tujuan ________________________________________
 Negara ________________ dengan tujuan ________________________________________
 Negara ________________ dengan tujuan ________________________________________
6. Selama Bekerja Pernah ditugaskan ke Daerah lain :
 Daerah ________________ dengan tujuan ________________________________________
 Daerah ________________ dengan tujuan ________________________________________
 Daerah ________________ dengan tujuan ________________________________________

Demikianlah keterangan ini saya berikan dengan benarnya, dan saya bersedia menanggung segala akibatnya bila di
kemudian hari ternyata terdapat pernyataan di atas yang tidak benar.

, 2021

Pelamar,

( ____________________ )
Nama terang /tanda tangan