DEWAN PIMPINAN DAERAH

PARTAI NASDEM
KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
Jalan Lambung Mangkurat RT 7, No. 28, Desa Palampitan Hulu, Kecamatan Amuntai Tengah,
Kabupaten Hulu Sungai Utara, Provinsi Kalimatan Selatan.

SURAT MANDAT SAKSI TPS

Nomor : ……./DPD-NASDEM/HSU/IV/2019

Dewan Pimpinan Daerah Partai NasDem Kabupaten Hulu Sungai Utara, dengan ini memberikan
mandat kepada:

Nama :
NIK :
Alamat :
RT……….. RW…………Desa/Kelurahan…………………………………………...
Kecamatan………………………………………Kabupaten Hulu Sungai Utara

Untuk menjadi SAKSI Calon Anggota Legislatif DPRD Kabupaten/Kota, DPRD Provinsi, DPR RI
dari Partai NasDem dalam Pemilu 2019 di Kabupaten Hulu Sungai Utara, pada:

TPS : ........................................................
Desa/Kelurahan : ........................................................
Kab/Kota : Kabupaten Hulu Sungai Utara
Provinsi : Kalimantan Selatan

Demikian surat Mandat ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : Amuntai
Pada Tanggal : April 2019

Ketua Sekretaris

H. MUKHSIN HAITA MARIATUL QIBTIAH, S.PD