Petunjuk : Berilah tanda silang (✕ ) atau lingkari (Ο) pada jawaban yang Anda pilih dan mohon untuk menjawab semua pertanyaan!
A. INFORMASI UMUM
1
B. GIZI
17. Faktor apakah yang mempengaruhi Anda dalam membeli 1. Mudah didapat
2
2. Harga terjangkau
makanan? 3. Kendala waktu
(Boleh memilih lebih dari satu jawaban) 4. Kesehatan (missal: gizi, kebersihan dll)
5. Lainnya, tuliskan jawabannya disini…………………………..
C. KEBERSIHAN DIRI
1. Sebelum makan
2. Sebelum masak
Kapan biasanya Anda mencuci tangan dengan sabun?
21. 3. Sebelum memberikan makan anak
(Boleh memilih lebih dari satu jawaban)
4. Setelah dari toilet
5. Lainnya, tuliskan jawabannya disini…………………………..
D. KEBERSIHAN MENSTRUASI
1. 1 - 2 kali sehari
2. 3 – 4 kali sehari
Berapa kali rata-rata Anda mengganti pembalut / kain / cup
26. 3. ≥ 5 – 6 kali sehari
menstruasi dalam satu hari?
4. Tidak menstruasi karena KB/kondisi tertentu
1. Dibuang ke dalam WC
2. Dibuang di tempat sampah di luar toilet
Bagaimana biasanya Anda membuang pembalut bekas? 3. Di buang di tempat sampah di dalam toilet
27.
(Boleh memilih lebih dari satu jawaban) 4. Tidak ada tempat yang spesifik
5. Tidak tahu
3
E. KELUARGA BERENCANA
1. Ya
2. Tidak
Jika Anda tidak memakai KB, apakah Anda ingin menggunakan
36. 3. Sedang menggunakan KB
KB (dalam jangka pendek atau panjang)?
4. Lainnya, sebutkan……………………
F. KESEHATAN IBU
4
1. Tidak ada batasan
2. 3 bulan
Berapa lama Anda memberikan ASI Eksklusif untuk anak
39. 3. 6 bulan
terakhir Anda?
4. ≥ 1 tahun
5. Belum memiliki anak
1. Ya
40. Apakah Anda memerah ASI untuk anak Anda (anak terakhir)? 2. Tidak
3. Belum memiliki anak
41. Apakah Ibu hamil perlu menjalankan pemeriksaan kehamilan? 1. Ya 2. Tidak
42. Jika iya, berapa kali Ibu hamil memeriksakan kehamilannya? ……. kali
1. Ya
Apakah Anda mengetahui pelayanan pemeriksaan kehamilan
43. 2. Tidak
yang tersedia di sekitar Anda?
3. Tidak tahu/Tidak ada jawaban
1. Ya
Apakah pelayanan dan produk pemeriksaan kehamilan
44. 2. Tidak
terjangkau harganya?
3. Tidak tahu/Tidak ada jawaban
1. Ya
Apakah pelayanan dan produk pemeriksaan kehamilan dapat
45. 2. Tidak
diakses dengan mudah?
3. Tidak tahu/Tidak ada jawaban
1. Ya
Apakah Anda mendapat perawatan kehamilan untuk anak
46. 2. Tidak
terakhir Anda?
3. Belum memiliki anak
Apakah Anda akan mencari perawatan kehamilan untuk anak 1. Ya
47.
Anda? 2. Tidak
1. Dokter
2. Perawat
3. Dukun
Dimana atau dengan siapa jika Anda melahirkan?
48. 4. Bidan
(Boleh memilih lebih dari satu jawaban)
5. Teman
6. Tidak ada
1. Perdarahan vagina
2. Mual yang berlebihan
3. Demam
Kapan sebaiknya Anda mencari bantuan medis selama
4. Sakit atau rasa terbakar saat kencing
49. kehamilan (tanda bahaya kehamilan)?
5. Nyeri kaki atau betis
(Boleh memilih lebih dari satu jawaban)
7. Lainnya, sebutkan…………..
6. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
57. Apakah pelayanan pasca melahirkan terjangkau harganya?
3. Tidak tahu
1. Ya
Apakah pelayanan pasca melahirkan dapat diakses dengan 2. Tidak
58.
mudah? 3. Tidak tahu
5
1. Ya
Apakah anak terakhir Anda menerima pelayanan pasca
59. 2. Tidak
melahirkan?
3. Belum memiliki anak
Apakah Anda ingin mendapat perawatan pasca melahirkan
60. 1. Ya 2. Tidak
untuk anak berikutnya (anak pertama)?
G. HIV/AIDS
1. Darah (suntikan)
Bagaimana cara penularan HIV?
2. Hubungan seksual
61.
3. Ibu hamil ke janin
(Boleh pilih lebih dari satu jawaban)
4. Tidak ada jawaban yang benar
6
Apakah pelayanan pemeriksaan kanker dapat diakses dengan
74. 1. Ya 2. Tidak
mudah?
I. Ergonomi
a. 4 (Sangat setuju)
Pria harus mendengarkan pendapat seorang wanita dalam b. 3 (Setuju)
88.
forum umum c. 2 (Tidak setuju)
d. 1 (Sangat tidak setuju)
7
K. PENGAMBILAN KEPUTUSAN
8
e. Saya tidak memiliki suami atau pasangan
M. HUBUNGAN PEKERJA DAN MANAJEMEN
KANDIDAT PE : YES NO