KUESIONER SURVEY BASELINE PT.

GAHA GREEN GARMENT

UNTUK PEKERJA PRIA YAYASAN BALITA SEHAT INDONESIA

YAYASAN BALITA SEHAT untuk HER PROJECT

Petunjuk : Berilah tanda silang (✕ ) atau lingkari (Ο) pada jawaban yang Anda pilih dan mohon untuk menjawab semua pertanyaan!

Nama Pewawancara : Tanggal :

A. INFORMASI UMUM

No. PERTANYAAN JAWABAN

1. Tuliskan NAMA LENGKAP Anda …..

2. Tuliskan ID KARYAWAN Anda …..

1. 15 – 17 Tahun
2. 18 – 24 Tahun
3. 24 – 34 Tahun
3. Tuliskan UMUR Anda
4. ≥ 35 Tahun

(Jika lupa, tuliskan saja tahun Anda lahir, disini …………….)

1. Menikah
2. Belum Menikah
4. Apa Status pernikahan Anda saat ini?
3. Duda Mati
4. Duda cerai
1. Operator
2. Helper
3. Operator cutting
4. Operator finishing
5. Operator packing
6. Pekerja kebun (Gardener)
5. Pekerjaan apa yang Anda lakukan di pabrik ini saat ini? 7. Operator packhouse
8. Supervisor
9. Machine maintenance
10. Quality Inspector / Quality Control (QC)
11. HR
12. Manajemen
13. Lainnya, tuliskan jawabannya disini …………………………..
1. Ya, saya mempunyai anak
6. Apakah anda mempunyai anak? 2. Tidak, saya tidak mempunyai anak
3. Istri/pasangan sedang hamil
1. 1 anak
2. 2 anak
7. Berapa jumlah anak Anda yang lahir hidup? 3. 3 anak
4. ≥ 4 anak
5. Belum mempunyai anak
1. < 1 tahun
2. 1 – 2 tahun
8. Berapa lama Anda telah bekerja di Pabrik ini?
3. 3 – 4 tahun
4. ≥ 5 tahun
1. Ya, ada klinik di pabrik
9. Apakah terdapat klinik di pabrik?
2. Tidak ada klinik di pabrik
1. Tidak Sekolah
2. Tamat Sekolah Dasar
3. Tamat SLTP/SMP
10. Apa pendidikan terakhir Anda
4. Tamat SLTA/SMA
5. Tamat Akademi (D3)/ Perguruan Tinggi/Universitas
6. Tamat Lainnya, sebutkan…………………………..
Berapa gaji bulanan Anda di tempat kerja? (jawab
11. …..
menggunakan jumlah nominal)

1
 B. SIKAP PEMERATAAN KESEHATAN

No. PERTANYAAN JAWABAN

a. 4 (Sangat setuju)
Pria tidak memiliki kepentingan dalam menemani b. 3 (Setuju)
12.
pasangannya untuk pemeriksaan kehamilan c. 2 (Tidak setuju)
d. 1 (Sangat tidak setuju)
a. 4 (Sangat setuju)
b. 3 (Setuju)
13 Memasak adalah pekerjaan wanita
c. 2 (Tidak setuju)
d. 1 (Sangat tidak setuju)
a. 4 (Sangat setuju)
Siklus menstruasi wanita adalah sesuatu hal yang menjijikan b. 3 (Setuju)
14.
bagi pria c. 2 (Tidak setuju)
d. 1 (Sangat tidak setuju)
a. 4 (Sangat setuju)
Wanita lebih banyak menghabiskan waktu melakukan b. 3 (Setuju)
15.
pekerjaan rumah tangga dibandingkan pria c. 2 (Tidak setuju)
d. 1 (Sangat tidak setuju)
a. 4 (Sangat setuju)
b. 3 (Setuju)
16. Hanya wanita yang harus melakukan tes HIV/AIDS
c. 2 (Tidak setuju)
d. 1 (Sangat tidak setuju)
a. 4 (Sangat setuju)
Membawa anak sakit ke fasilitas kesehatan adalah tugas b. 3 (Setuju)
17
seorang wanita c. 2 (Tidak setuju)
d. 1 (Sangat tidak setuju)
a. 4 (Sangat setuju)
Pria harus mendengarkan pendapat seorang wanita dalam b. 3 (Setuju)
18.
forum umum c. 2 (Tidak setuju)
d. 1 (Sangat tidak setuju)
C. PENGAMBILAN KEPUTUSAN

No. PERTANYAAN JAWABAN

a. 4 (Sangat setuju)
Sebagian besar keputusan rumah tangga harus dibuat oleh b. 3 (Setuju)
19.
pria c. 2 (Tidak setuju)
d. 1 (Sangat tidak setuju)
a. 4 (Sangat setuju)
Pria dan wanita memiliki tugas dan kewajibannya masing- b. 3 (Setuju)
20.
masing (dalam rumah tangga dan pekerjaan) c. 2 (Tidak setuju)
d. 1 (Sangat tidak setuju)
a. 4 (Sangat setuju)
b. 3 (Setuju)
21. Keputusan Keluarga Berencana (KB) harus dibuat oleh pria
c. 2 (Tidak setuju)
d. 1 (Sangat tidak setuju)
a. 4 (Sangat setuju)
Keputusan keuangan harus ditentukan bersama-sama (pria & b. 3 (Setuju)
22.
wanita) c. 2 (Tidak setuju)
d. 1 (Sangat tidak setuju)