BADAN PPSDM KESEHATAN – PUSAT PENINGKATAN MUTU SDMK

KUESIONER DOKTER SPESIALIS PASCA PROGRAM FELLOWSHIP

RAHASIA KUES.SPESIALIS PASCA PROGRAM FELLOWSHIP

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

1. Nama Responden ……………………………..…………………………………

2. Umur Responden …………………… tahun 

3. Jenis kelamin 1. Laki- laki 2. Perempuan 
4 Status pernikahan saat menempuh pendidikan 1. Nikah 2. Tidak nikah 
5. Jenis spesialisasi Fellowship
……………………………..…………………………………
6. Fakultas Kedokteran
…………………………………………………………………
7. Tempat Penyelenggara Fellowship

8. Tahun masuk program Fellowship

…………………………… 
9. Tahun selesai program Fellowship
…………………………… 
10. Jabatan di RS
…………………………………………………………………
11. RS pengusul (yang memberikan rekomendasi)
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………....
12. Nama tempat dinas sekarang,
…………………………………………………………………………………………………
13. Alamat Kantor
…………………………………………………………………………………………..
14. Nomor Telepon Responden
-
15. Nomer Telepon Kantor
-
1
Puskatmutu, Juni 2019
 16. Alamat Email …………………………………………………………………………………………..

BLOK II . KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1. Tanggal Kunjungan
(Tanggal/bulan/tahun)
--sd. --
2. Tanggal Pengecekan
--
3. Nama enumerator 6. Nama Ketua Tim
4. Nomor HP dan e-mail 7. Nomor HP dan e-mail
5. Tanda tangan enumerator 8. Tanda tangan Katim

BLOK III. HAK DAN KEWAJIBAN

1. Apakah anda mengetahui tentang hak dan kewajiban,
serta sanksi pasca program Fellowship?
1. Ya
2. Tidak

2. Hak apa yang anda peroleh saat anda menjalankan masa pengabdian pasca program fellowship?

a. Fasilitas rumah dinas 1. Ya 2. Tidak


b. Fasilitas mobil dinas 1. Ya 2. Tidak

c. Insentif spesialis pasca program fellowship 1. Ya 2. Tidak

d. Surat Izin Praktek 1. > 3 tempat 2. ≤ 3tempat

3. Kewajiban apa yang harus anda penuhi saat anda
menjalankan masa pengabdian pasca program fellowship?
1. Melayani 1 RS
2. Melayani >1 RS

(Jawaban boleh satu atau lebih dari satu pilihan dengan 3. Melayani Puskesmas
menjumlahkan kode jawaban).Contoh jawaban yang
dipilih no.1 dan 3, maka isikan di kotak 1+3=4  tulis 4
4. Apakah ada kontrak tertulis/perjanjian/pernyataan antara
anda dengan Pemerintah Daerah?
1.
2.
.Ada
Tidak  ke No.6

5. Apakah isi perjanjian/pernyataan tertulis tersebut berisi tentang :

a. Masa pengabdian pasca program fellowship 1.

2.
Ya
Tidak  ke 5c

b. Lama masa pengabdian yang harus dijalani pasca
program fellowship (dalam tahun)
………………….tahun

c. Sanksi bila tidak kembali ketempat kerja yang
ditentukan
1.
2.
Ya
Tidak  ke Pertanyaan 5e 
d. Sebutkan sanksinya……
e. Sebutkan sanksinya: …………….


2
Puskatmutu, Juni 2019
BLOK IV. PENGEMBALIAN PASCA PENDIDIKAN
6. Apakah anda melaksanakan mekanisme pengembalian
pasca program fellowship sesuai aturan yang berlaku?
1.
2.
Ya
Tidak  ke pertanyaan 8

7. Bagaimana mekanisme pengembalian yang anda alami, jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Jika tidak sesuai, sebutkan alasannya:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

BLOK V. KONDISI PASCA PROGRAM FELLOWSHIP

9. Apakah penempatan sekarang sesuai dengan pernyataan
dalam kontrak awal?
1.
2.
Ya  ke no.11
Tidak  ke no.10

10 Alasan penempatan/pendayagunaan pasca program fellowship yang tidak sesuai dengan kontrak awal,
sebutkan ……………………..

11. Apakah anda berniat untuk pindah ke daerah lain setelah

memenuhi ikatan dinas?
1.
2.
Ya
Tidak  lompat ke No. 13

12. Alasan utama ingin pindah ke daerah lain? 1.
2.
Keluarga
Insentif lebih besar

3. Keamanan
4. Lain-lain, sebutkan…..
13. Apakah anda merasa di tempat tugas saat ini keamanan
anda terjamin?
1.
2.
Ya
Tidak

14. Apakah anda merasa di tempat tugas saat ini penghasilan
anda mencukupi?
1.
2.
Ya
Tidak

15. Apakah di tempat tugas saat ini mendapatkan fasilitas
(rumah,kendaraan dinas, dll) yang memadai?
1.
2.
Ya
Tidak

16. Apakah di tempat tugas saat ini anda memperoleh
kesulitan untuk mengembangkan pengetahuan dan
1.
2.
Ya
Tidak  ke P. 18

keterampilan melalui seminar, kongres, dll?
17. Jika ada kesulitan, jelaskan dan berikan saran:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
3
Puskatmutu, Juni 2019
 18. Apakah di tempat tugas saat ini anda memperoleh
kesulitan untuk memperoleh kebutuhan sehari-hari?
1.
2.
Ya
Tidak  ke Pertanyaan no 20 
19. Jika ada kesulitan, jelaskan dan berikan saran:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
20. Apakah di tempat tugas pasca program fellowship
saat ini anda memperoleh kesulitan untuk
1.
2.
Ya
Tidak  ke no 22

mendapatkan sekolah yang memadai untuk
pendidikan anak anda?
21. Jika ada, jelaskan dan berikan saran:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
22. Apakah ada pemenuhan sarana alkes yang
sesuai kemampuan pelayanan medik
1.
2.
Ada, berupa penambahan sarana alkes
Ada, namun masih berupa proposal 
spesialistik pasca program fellowship bagi permintaan
anda sekarang ? 3. Tidak ada

23. Adakah anda memperoleh insentif untuk

penugasan anda sekarang ?
1. Ada, rutin perbulan
2. Ada, tidak rutin diberikan 
3. Ada, namun masih berupa pengusulan
4. Tidak ada
24. Kelemahan program fellowship Kemenkes, jika ada sebutkan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
25. Harapan dan saran untuk perbaikan program :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

**********Terima Kasih *************

4
Puskatmutu, Juni 2019