1. Profil Perusahaan : a. Gambaran Umum Perusahaan b. Struktur Organisasi c. Foto tampak depan Apartment d. Luas peruntukan lahan e. Denah Apartment (keseluruhan dan perlantai) f. Fasilitas yang tersedia g. Jumlah Unit tersedia : Tipe : ......... Jumlah .............. Tipe : ......... Jumlah .............. h. Jumlah Penghuni : i. Jumlah Pegawai dan status kepegawaian : j. Sumber Listrik - (PLN) Kapasitas listrik yang digunakan : - Jumlah genset dan Kapasitas : - Foto genset : k. Air Bersih : - Sumber : sumur/PDAM : - Kapasitas bak penampung air bersih : - Diagram sistem air bersih : - Foto : - Hasil Pengujian kualitas air bersih : l. Air Buangan/limbah - Sumber : - Sistem Pengolahan berikut gambar/diagram : - Kapasitas sistem pengolahan : - Foto : - Hasil Pengujian kualitas air limbah : m. Sampah Domestik - Jenis tempat penampungan : - Kapasitas tempat Penampungan : - Lamanya pengangkutan sampah : - Pihak yang mengangkut : - Foto : 2. Jenis Limbah B3 (ISI JIKA ADA, jika terdapat diluar list ini mohon tambahkan kolom bawah) Banyak No Jenis Limbah B3 Satuan Sumber Penanganan Timbulan Limbah tabung gas 1 (kontainer Kg/bln bertekanan) 2 Oli Bekas Liter/bln 3 Lampu TL Kg/bln
4 Lampu LED Kg/bln
5 Cartridge Printer Bekas Kg/bln Kemasan Bekas Oli (kaleng, 6 Kg/bln jerigen) Ewaste Komputer 7 Kg/bln ( komputer bekas) 8 Baterai Bekas (A2, A3, 9V) Kg/bln
9 Tabung Freon AC Kg/bln
10 Aki Bekas Kg/bln
- Foto semua jenis limbah B3 yang ada di Apartment
- Data Logbook, neraca, dan manifest limbah B3 (jika ada) 3. Penangkal Petir (jika Ada) - Izin Penangkal Petir - Radius Layanan Penangkal Petir 4. Jalur Tamu/ Jalur Khusus/ Jalur Evakuasi 5. SOP (Kebakaran, K3, Pengeloaan B3) 6. Dokumen Lingkungan ANDAL/UKL UPL 7. MOU dengan pihak ke 3 (pengambil B3) Contoh pengisian: Banyak No Jenis Limbah B3 Satuan Sumber Penanganan Timbulan Diambil oleh 1 Oli Bekas 300 Liter/bln Ruang Genset pihak ke 3 (jika ada) Basement Area Diambil oleh parkir, unit pihak ke 3 2 Lampu TL 4 Kg/bln apartment, (jika ada) mushola, dll