LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KEPALA
BADAN PENGENDALIAN DAMPAK LINGKUNGAN
NOMOR : KEP-205/BAPEDAL/07/1996
TANGGAL : 10 JULI 1996
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS
PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA
SUMBER TIDAK BERGERAK

Form PL-01

FORMULIR LAPORAN TRIWULAN

(Peralatan Kontinu/otomatis)

1. Penanggung Jawab Pengisian Formulir

  Nama :  Jabatan :  
Telephon :  
2. Nama Perusahaan/Pabrik :
3. Alamat Perusahaan/Pabrik :
4. Jenis Industri :
5. Laporan Triwulan ke :   Tanggal :  
6. Perubahan-perubahan yang terjadi terhadap proses yang berhubungan dengan emisi
udara yang terjadi dalam kurun waktu 3 bulan sebelum dan setelah pelaporan ini
(ada/tidak ada) :
7. Produksi per bulan untuk tiap produk yang dihasilkan
  Jumlah
(satuan massa/bulan)
No. Jenis Produk Keterangan *)
Bulan
I II III
           

 
  

 
 
 
(*) Jumlah produk tercatat dihasilkan pada kapasitas normal atau tidak normal
8. Jumlah sumber emisi (sesuai Kepmen 13/Menlh/1995) :
9. Data emisi untuk pemantauan rutin dari peralatan kontinu/otomatis.
  a). Sumber Emisi:
  - Jumlah parameter:
- Parameter : 1. Baku : mg/m3
2. Mutu mg/m3
Emisi
3. mg/m3
4. mg/m3
Stack/cerobong nomor :
(sesuai dengan denah lokasi cerobong seperti contoh di bawah)
Diameter :   Tinggi :  
 

Catatan:

 Cerobong no. 1 dipakai sebagai basis (koordinat (0 m , 0 m) misalnya

seprti denah di atas
 Cerobong no. 2 berlokasi (-20 m, 0 m)
 Cerobong no. 3 berlokasi (+22 m, -12 m)

- Bagaimana kalibrasi peralatan otomatis/kontinu:

  Otomatis/kontinu atau manual (coret yang tidak perlu)

Jika manual periode waktu :

Tabel hasil pemantauan rutin sebagai berikut:
 Parameter
No. Tanggal Waktu Keterangan
       
 

 
             
 

  b). Sumber Emisi:

  - Jumlah parameter:
- Parameter : 1. Baku Mutu : mg/m3
2. Emisi mg/m3
3. mg/m3
4. mg/m3
5. mg/m3
6. mg/m3
 
Tabel hasil pemantauan rutin sebagai berikut:

Selang Parameter (mg/m3)

No. Tanggal (d) Keterangan
Waktu
(a) (b) (e)
(c) 1 2 3 4
               

 
  

 
 
Keterangan pengisian tabel pemantauan rutin.
1. Kolom (b): - Tanggal diambil minimal 1 hari dari tiap minggu selama 3
bulan terakhir (minimal terdapat 12 pelaporan), dengan
catatan bahwa hari yang dilaporkan adalah hari terjadinya
emisi tertinggi dalam satu minggu.
- Dalam kasus tertentu yaitu misalnya melampaui baku mutu
emisi (KepMen 13/MenLH/1995
2. Kolom (c): - Diisi interval/selang waktu (dalam menit atau jam) selama
dikeluarkannya emisi tertinggi untuk tanggal yang
bersangkutan
3. Kolom (d): - Diisi untuk tiap parameter yang dipantau (sesuai dengan
KepMen 13/MenLH/1995
- Pelaporan/pencatatan hanya dilakukan untuk kadar emisi
tertinggi yang dicapai dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan
sebelum tanggal pelaporan.
- Jumlah kolom dapat ditambah
  c). Sumber Emisi :
(untuk sumber emisi lain dapat dibuat seperti point (a) dan (b))