Borang Kaji Selidik

Sifar Hutang
Isikan/tandakan setiap bahagian dalam borang ini dengan maklumat yang tepat. Lebih tepat maklumat diberikan,

(Khas Untuk Penjawat Awam)

lebih tepat jalan penyelesaiaan untuk anda.

Tujuan Kaji selidik ini dilakukan adalah bagi mengenalpasti

dan mendapatkan input-input yang bersesuaian bagi
melicinkan penyediaan idea dan dalam memberikan
pilihan cadangan didalam proses penstrukturan kewangan
kepada pemohon

Mohd Radzi Abdul Ghani

BLR Technology Sdn Bhd
✓ Isikan/tandakan setiap bahagian dalam borang ini dengan maklumat yang tepat. Lebih tepat maklumat diberikan,
lebih tepat jalan penyelesaiaan untuk anda.
✓ Permohonan anda TIDAK AKAN DIPROSES sekiranya MAKLUMAT TIDAK LENGKAP.
✓ Kosongkan ruangan markah (kegunaan pejabat)

BAHAGIAN 1 - MAKLUMAT PERIBADI MARKAH

1. Berapakah umur anda ?

2. Apakah jawatan semasa anda?

3. Apakah gred jawatan semasa anda?

4. Berapa lamakah anda telah berkhidmat?

5. Adakah anda di dalam skim tetap atau kontrak? TETAP / KONTRAK

6. Adakah anda telah disahkan dalam jawatan? YA / TIDAK

7. Adakah anda memilih skim pencen atau KWSP? PENCEN / KWSP

Sekiranya anda memilih skim KWSP, berapa anggaran baki

8. RM _____________
caruman KWSP dalam akaun 2 anda sekarang ini?

YA / TIDAK / DUDA /
9. Sudahkah anda mendirikan rumah tangga?
JANDA

10. Berapakah umur pasangan anda?

SWASTA / KERAJAAN /
11. Di sektor manakah pasangan anda berkerja? BEKERJA SENDIRI /
TIDAK BEKERJA

12. Anda mempunyai berapa orang anak?

13. Berapa orang anak anda yang telah bekerja?

Adakah anda atau pasangan anda menghidap 36 jenis

14. YA / TIDAK
penyakit berbahaya?

15. Sekiranya YA namakan penyakit anda atau pasangan.

 BAHAGIAN 2 – MAKLUMAT KEWANGAN MARKAH

1. Adakah anda mempunyai pinjaman peribadi? YA / TIDAK

2. Berapakah jumlah pinjaman tersebut? RM _____________

Berapakah jumlah potongan keseluruhan pinjaman tersebut

3. RM _____________
setiap bulan daripada gaji anda?

Sila senaraikan baki hutang dari bank / koperasi berkenaan.

Contoh:
i. MBSB RM135,200
4. ii. Maybank RM33,000
iii. Aeon Credit RM9,500
Untuk mudah semak baki terkini, sila rujuk terus ke BNM / AKPK &
mohon penyata CCRIS.

Adakah anda disenarai hitamkan oleh CTOS / CCRIS / PTPTN /

5. YA / TIDAK
Insolvensi?

6. Sila nyatakan serba ringkas sebab disenarai hitamkan.

7. Adakah pasangan anda memiliki pinjaman peribadi? YA / TIDAK

8. Berapakah jumlah pinjaman beliau? RM _____________

9. Adakah pasangan anda mempunyai hutang PTPTN? YA / TIDAK

10. Berapakah jumlah baki hutang PTPTN tersebut? RM _____________

Adakah pasangan anda disenarai hitamkan oleh CTOS / CCRIS /

11. YA / TIDAK
PTPTN / Insolvensi?

12. Sila nyatakan serba ringkas sebab pasangan disenarai hitamkan.

13. Adakah anda mempunyai pinjaman kenderaan YA / TIDAK

Jika ya Sila senaraikan anggaran secara ringkas baki hutang dari

bank pinjaman kenderaaan anda yang berkenaan.

Contoh:
i. Maybank RM50,000 (Honda Civic)
ii. Cimb Bank RM33,000 (Toyota Vios)

Adakah anda memounyai tunggakan pinjaman selain institusi

bank. Contohnya seperti pinjaman AH Long / adik beradik
/sedara mara /kawan2 dan lain-lain
14.
Sila nyatakan secara ringkas baki setiap hutang tersebut
sekiranya ada.
 BAHAGIAN 3 – MAKLUMAT ASET HARTANAH MARKAH

Sudahkah anda atau pasangan anda membeli rumah/tanah

1. menggunakan kemudahan pinjaman perumahan kerajaan YA / TIDAK
(LPPSA / BPP)?

SENDIRI / PASANGAN /
a. Pinjaman rumah / tanah tersebut di atas nama siapa?
BERSAMA

Sekiranya pinjaman bersama berapa peratus pecahan mengikut

b. bahagian anda dan pasangan? Contoh: Sendiri 70%, Pasangan
30%.

c. Jumlah pinjaman?

d. Tahun dibeli?

Jenis rumah / tanah?

e. Contoh: Teres kos rendah 1 tingkat / Semi-D 2 tingkat / Lot
banglo

f. Anggaran baki hutang semasa? RM _____________

g. Anggaran nilai pasaran? RM _____________

Rumah / tanah tersebut anda duduk sendiri / sewakan / DUDUK SENDIRI / SEWAKAN
h.
kosong? / KOSONG

Adakah anda atau pasangan anda telah membeli rumah /

2. YA / TIDAK
tanah menggunakan pinjaman perumahan bank?

SENDIRI / PASANGAN /
a. Pinjaman rumah / tanah tersebut di atas nama siapa?
BERSAMA

Sekiranya pinjaman bersama berapa peratus pecahan mengikut

b. bahagian anda dan pasangan? Contoh: Sendiri 30%, Pasangan
70%.

c. Jumlah pinjaman?

d. Tahun dibeli?

Jenis rumah / tanah?

e. Contoh: Teres kos rendah 1 tingkat / Semi-D 2 tingkat / Lot
banglo

f. Anggaran baki hutang semasa? RM _____________

g. Anggaran nilai pasaran? RM _____________

Rumah / tanah tersebut anda duduk sendiri / sewakan / DUDUK SENDIRI / SEWAKAN
h.
kosong? / KOSONG
 Adakah anda atau pasangan anda telah membeli rumah /
YA / TIDAK
3. tanah menggunakan pinjaman peribadi / personal loan?

a. Pinjaman rumah / tanah tersebut di atas nama siapa? SENDIRI / PASANGAN /

BERSAMA

b. Sekiranya pinjaman bersama berapa peratus pecahan mengikut

bahagian anda dan pasangan?
Contoh: Sendiri 50%, Pasangan 50%.

c. Jumlah pinjaman?

d. Tahun dibeli?

e. Jenis rumah / tanah?

Contoh: Teres kos rendah 1 tingkat / Semi-D 2 tingkat / Lot
banglo

f. Anggaran baki hutang semasa? RM _____________

g. Anggaran nilai semasa? RM _____________

h. Rumah / tanah tersebut anda duduk sendiri / sewakan / DUDUK SENDIRI /

kosong? SEWAKAN / KOSONG

4. Adakah anda atau pasangan anda telah @ bakal menerima YA / TIDAK / TIDAK
rumah dari mak/ayah @ mak mertua @ ayah mentua? PASTI

a. Sekiranya telah / bakal menerima rumah, apakah jenis rumah

tersebut?
Teres kos sederhana 2 tingkat / Banglo 1 tingkat / Semi-D 1
tingkat

b Anggaran nilai semasa?

c. Lokasi - Taman / Daerah / Negeri

5. Adakah anda atau pasangan anda telah @ bakal menerima YA / TIDAK / TIDAK
tanah dari mak/ayah @ mak mertua @ ayah mertua? PASTI

a. Anggaran nilai semasa?

b. Lokasi - Taman / Daerah / Negeri

c. Siapakah pemilik terkini semasa tanah tersebut?

d. Berapa penama / pemilik semasa didalam geran tersebut?

e. Status kegunaan tanah semasa?

Contoh: Sawah / Getah / Sawit / Lot kediaman

f. Berapakah keluasan tanah tersebut?

Contoh: Geran 1 – 0.987 hektar, Geran 2 – 2 ekar
 KESIMPULAN

1. Sekiranya anda merasakan kaji selidik ini mampu YA / TIDAK

mengeluarkan anda dari belenggu hutang, adakah anda
mengizinkan syarikat penganjur menghubungi dan
membantu anda untuk khidmat nasihat?

2. Bagaimanakah anda boleh dihubungi? Nama :

Talian telefon bimbit / WhatsApp / Email / lain-lain) No Tel :
WhatsApp :
Email :

3. Bagi meningkatkan progam yang kami laksanakan ini, 1 – Lemah

berapakah skor yang anda berikan pada kami? 2 – Sedehana
3 – Baik
4 – Memuaskan
5 – Sangat Memuaskan

MATLAMAT UTAMA ANDA

Bulatkan matlamat utama anda samada 1, 2, 3 atau 4.

1. Berhasrat sifarkan pinjaman peribadi sahaja.

2. Berhasrat sifarkan pinjaman peribadi & ingin memiliki rumah.
3. Ingin memiliki rumah sahaja.
4. Lain-lain (Nyatakan):

Kami di BLR Technology Sdn Bhd merakamkan ucapan jutaan terima kasih yang tidak terhingga di atas kerjasama anda
dalam memberikan maklum balas kepada kaji selidik ini.
*Sila lampirkan slip gaji dan laporan CCRIS untuk tindakan kami selanjutnya

PEGAWAI PERUNDING
NAMA : Mohd Radzi Bin Abdul Ghani
NO. TEL : 019-4058222
EMAIL : radzi_blr@yahoo.com

WAKIL PENCADANG / INTRODUCER

NAMA :
NO. TEL :
EMAIL :