KUESIONER CAREGIVER SURVEY

NATIONAL BASELINE FY22

Demografi
Starter Module
Informasi Dasar Rumah Tangga (HBI)
HB101 Tanggal survei : __/__/____ (DD/MM/YYYY)
HB102 Nama pewawancara : _____________________
HB103 Cluster : _____________________
HB103S Zonal 1. Sambawa
2. Kalimantan Barat
3. NTT
4. Sulmal
5. Papua
HB103SS AP 1. Simokerto
2. Jakarta
3. South Bengkulu
4. South Nias
5. East Lombok
6. Melawi Sintang
7. Sekadau
8. Bengkayang
9. Landak
10. Kubu Raya
11. TTS
12. Kupang 2
13. West Sumba
14. Ende
15. Nada
16. East Manggarai
17. Manggarai
18. West Manggarai
19. East Halmahera
20. Sipado
21. Parimo
22. Biak
23. Lauk Nayak
24. Sentani
25. Asmat
HB104 Wilayah : _____________________
HB105 Kabupaten : _____________________
HB106 Desa : _____________________
HB107 Rumah Tangga : _____________________
HB109 Lokasi GIS (secara automatis : _____________________
diambil dengan ponsel)
Tipe Survei 1. Baseline
2. Evaluasi Midterm
 Starter Module
3. Evaluasi (indikasikan jika ini menjadi
pertama (1), kedua (2), atau ketiga (3)
bagi program
4. Lainnya, Sebutkan
_____________________
Opsi untuk Pertanyaan di bawah Informasi Demografi Rumah Tangga
HD103 Jenis Kelamin 0. Laki-laki
1. Perempuan
HD104 Hubungan dengan Kepala RT 1. Kepala
2. Pasangan
3. Anak ≥5 tahun
4. Anak <5 tahun
5. Saudara
6. Lainnya
HD105 Status Pernikahan 1. Menikah
2. Bercerai
3. Janda/Duda
4. Tidak/belum pernah menikah
HD106 Tingkat Pendidikan 0. Tidak pernah sekolah
1. PAUD
2. SD
3. SMP/SMA
4. Pendidikan tinggi
88. Tidak tahu
HD107 Agama/Keyakinan 1. Kristen
2. Islam
3. Budha
4. Hindu
5. Tidak beragama
6. Lainnya (keagamaan lain yang relevan
dengan konteks Anda)
88. Tidak tahu
HD108 Jika di bawah 18 tahun, apakah 0. Tidak
anak terdaftar dalam WV? 1. Ya
HD109 Jika di bawah 18 tahun, apakah 0. Tidak
anak yatim-piatu? 1. Ya
HD110a Jika di bawah 18 tahun, apakah 1. Tidak – tidak ada kesulitan
anak mengalami kesulitan 2. Iya – sedikit kesulitan
MELIHAT 3. Iya – Banyak kesulitan
4. Iya – Tidak bisa sama sekali
HD110b Jika di bawah 18 tahun, apakah 1. Tidak – tidak ada kesulitan
anak mengalami kesulitan 2. Iya – sedikit kesulitan
MENDENGAR 3. Iya – Banyak kesulitan
4. Iya – Tidak bisa sama sekali
HD110c Jika di bawah 18 tahun, apakah 1. Tidak – tidak ada kesulitan
anak mengalami kesulitan 2. Iya – sedikit kesulitan
BERJALAN/ MEMANJAT 3. Iya – Banyak kesulitan
4. Iya – Tidak bisa sama sekali
 Starter Module
HD110d Jika di bawah 18 tahun, apakah 1. Tidak – tidak ada kesulitan
anak mengalami kesulitan 2. Iya – sedikit kesulitan
MENGINGAT/ 3. Iya – Banyak kesulitan
BERKONSENTRASI 4. Iya – Tidak bisa sama sekali
HD110e Jika di bawah 18 tahun, apakah 1. Tidak – tidak ada kesulitan
anak mengalami kesulitan 2. Iya – sedikit kesulitan
MENGURUS DIRI SENDIRI 3. Iya – Banyak kesulitan
4. Iya – Tidak bisa sama sekali
HD110f Jika di bawah 18 tahun, apakah 1. Tidak – tidak ada kesulitan
anak mengalami kesulitan 2. Iya – sedikit kesulitan
BERKOMUNIKASI/ DIPAHAMI 3. Iya – Banyak kesulitan
4. Iya – Tidak bisa sama sekali
HD111 Status sekolah yang saat ini 0. Belum sekolah
diikuti? 1. Bersekolah
2. Putus sekolah
HD112 Menghadiri sekolah secara rutin? 0. Tidak
1. Ya
HD113 Menyelesaikan pendidikan dasar? 0. Tidak
1. Ya
HD114 Menghadiri pendidikan pra-dasar 0. Tidak
yang berkualitas (hanya untuk 1. Ya
usia 3-6 tahun)
 Starter Module
Informasi Demografi Rumah Tangga
Sediakan informasi berikut untuk setiap orang yang tinggal (tidur dan makan) di rumah tangga ini
# HD101. HDI02. HD102s HDI03. HDI04. HDI05. HDI06. HDI07. HDI08. HDI09.

Nama Usia Tanggal Jenis Kelamin Hubungan dengan Status Tingkat Agama/ Jika di bawah 18 Jika di bawah 18
(Mulai dari lahir Kepala Rumah Tangga Perkawinan pendidikan Keyakinan tahun, apakah tahun, apakah anak
Kepala rumah anak RC/ wakil yatim/ piatu?
tangga) anak WVI?
1
2
3
4
5
6
dst

# HD101. HDI10a. HDI10b. HDI10c. HDI10d. HDI10e. HDI10f. HDI11. HDI12. HDI13. HD114.

Nama Jika di bawah 18 Jika di Jika di bawah 18 Jika di bawah Jika di Jika di bawah 18 Status Menghadiri Menyelesaikan Mengikuti
(Mulai dari tahun, apakah bawah 18 tahun, apakah 18 tahun, bawah 18 tahun, apakah pendidika sekolah pendidikan pendidikan pra-
Kepala rumah Anak memiliki tahun, Anak memiliki apakah Anak tahun, Anak memiliki n saat ini? secara rutin? dasar? dasar (hanya
tangga) kesulitan apakah kesulitan memiliki apakah Anak kesulitan untuk usia 3-6
melihat? Anak berjalan/ kesulitan memiliki berkomunikasi/ tahun)
memiliki memanjat? mengingat/ kesulitan dipahami?
kesulitan berkonsentrasi? mengurus
mendengar? diri sendiri?
1
2
3
4
5]
6
dst
KEMISKINAN (PO)

Proporsi rumah tangga yang hidup di bawah garis kemiskinan nasional menurut Indeks Probabilitas Kemiskinan (PPI)
(C4B.25047)
PPI adalah alat pengukuran kemiskinan khusus negara dengan serangkaian pertanyaan unik dan panduan penilaian
untuk setiap negara. Lihat panduan [link ke lokasi di WV Central/Horizon] atau temukan alat PPI[1] IPA atau alat Scorocs®
Simple Poverty Scorecard®[2] &sumber daya untuk negara Anda. Jangan mengubah pertanyaan dari yang ada di alat dan
pastikan untuk mengajukan semua pertanyaan. Gunakan alat yang sama pada garis dasar dan akhir (bahkan jika ada
versi yang diperbarui).

# Pertanyaan untuk ditanyakan kepada responden Opsi respons

HPPO1 1 Di provinsi mana rumah tangga tinggal? B. Sumatera Utara
Pertanyaan ini harus dijawab oleh interviewer. Jangan G. Bengkulu
mengajukan pertanyaan ini langsung kepada responden. K. DKI Jakarta
O. Jawa Timur
R. Nusa Tenggara Barat
S. Nusa Tenggara Timur
T. Kalimantan Barat
Y. Sulawesi Utara
Z. Sulawesi Selatan
Cal Tenggara Sulawesi
BB. Gorontalo
CC. Sulawesi Barat
DD. Maluku
FEM Maluku Utara
FF. Papua Barat
DGM Papua
HPO2 2 Berapa banyak anggota yang ada di rumah tangga? A. Kurang dari 4
Lengkapi daftar rumah tangga yang disediakan dengan kartu B. 4 atau 5
skor dan kemudian berikan jawaban atas pertanyaan ini. C. 6 atau lebih
Jumlah anggota rumah tangga sesuai dengan jumlah baris
yang diisi dalam daftar rumah tangga.
HPO3 3 Berapa banyak anggota rumah tangga yang berusia antara 0 A. 0 atau satu
dan 5 tahun? B. Dua atau lebih
HPO4 4 Berapa banyak anggota rumah tangga yang berusia antara 6 A. 0 atau satu
dan 10 tahun? B. Dua atau lebih
HPO5 5 Dalam tiga bulan terakhir, apakah kepala rumah tangga A. Ya
mengakses internet (termasuk Facebook, Twitter, BBM, B. Tidak
Whatsapp)? C. Tidak tahu
Mengakses internet adalah ketika seseorang meluangkan
waktu untuk mengakses internet, sehingga ia dapat
menggunakan atau menikmati fasilitas internet, seperti mencari
literatur / informasi, mencari / mengirim informasi, e-mail,
chatting, media sosial, game online, dll.
HPO6 6 Apakah rumah tangga memiliki kulkas? A. Ya
Jika barang masih dalam proses kredit, digadaikan atau B. Tidak
digunakan oleh orang lain di luar rumah tangga, jawaban atas
pertanyaan ini harus "Ya".
Jika responden mengatakan dia memiliki barang dalam kondisi
rusak, interviewer harus menanyakan berapa lama barang telah
rusak dan apakah barang tersebut dapat diperbaiki. Jika tidak
dapat diperbaiki, jawaban atas pertanyaan harus "Tidak".
HPO7 7 Apakah rumah tangga memiliki sepeda motor? A. Ya
Jika barang masih dalam proses kredit, digadaikan atau B. Tidak
digunakan oleh orang lain di luar rumah tangga, jawaban atas
pertanyaan ini harus "Ya".
Jika responden mengatakan dia memiliki barang dalam kondisi
rusak, interviewer harus menanyakan berapa lama barang telah
rusak dan apakah barang tersebut dapat diperbaiki. Jika tidak
dapat diperbaiki, jawaban atas pertanyaan harus "Tidak".
HPO8 8 Apa bahan bangunan utama dari lantai rumah tangga? A. Bambu
Lantai adalah bagian bawah / dasar ruangan. Lakukan B. Tanah
pengamatan langsung. Jika interviewer tidak dapat mengamati C. Karpet / Vinyl / Permadani
secara langsung, maka tanyakan kepada responden. D. Ubin/ Terrazzo
E. Kayu/ papan berkualitas tinggi
F. Kayu/ papan berkualitas rendah
G. Semen/ Bata
H. Marmer / Granit
I. Keramik
J. Lainnya
HPO9 9 Apa jenis toilet yang digunakan oleh rumah tangga ini? A. Jamban lubang pipa dengan tutup
Definisi opsi respons dapat ditemukan di dokumen Panduan B. Jamban lubang pipa tanpa tutup
Wawancara. C. Jamban lubang kering (cubluk)
D. Water sealed (leher angsa)
E. Tidak ada toilet yang tersedia
HPO10 10 Apa bahan bakar utama yang digunakan untuk memasak? A. Briket
Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mendapatkan informasi B. Arang
tentang bahan bakar utama yang digunakan oleh rumah tangga C. Kayu Bakar
hanya untuk memasak. D. Listrik
E. LPG 5,5 Kg, LPG 12 kg, LPG 3 Kg
F. Bluegas
G. Gas (saluran/ pipa gas daerah)
H. Biogas
I. Minyak tanah
J. Lainnya
K. Tidak memasak di rumah

Ekonomi Rumah Tangga HE

Proportion of households vulnerable to deprivation C4B.0240
Dalam tiga bulan terakhir apakah rumah tangga Anda menjual aset apa pun?
HHE01. Ya = 1 Tidak = 0 DK = 88
Jika tidak, lewati dua pertanyaan berikutnya
Jenis aset apa yang Anda jual? Beberapa jawaban diperbolehkan. Ya = 1
Tidak = 0
a) Ternak sebuah.
b) Produktif b.
HHE02.
c) Transportasi c.
d) Rumah tangga d.
e) Furnitur e.
 Apa alasan utama untuk menjual aset? (Hanya satu jawaban)
HHE03.
1= Tidak lagi diperlukan 4=Beli makanan untuk rumah 8= Biaya pemakaman
2= Upgrade – untuk membeli aset tangga 9= Biaya sekolah
baru 5= Biaya pengobatan 10= Lainnya (tentukan) _______
3=Bayar pengeluaran harian 6= Bayar utang
7= Biaya untuk acara sosial
Apakah rumah tangga memiliki listrik?
HHE04.
Ya = 1 Tidak = 0 DK = 88
HHE05. Dalam tiga bulan terakhir, apakah Anda atau anggota rumah tangga Anda
meminjam uang?
Ya = 1 Tidak = 0 DK = 88
Jika tidak, lewati pertanyaan berikutnya.
HHE06. Apa alasan utama untuk meminjam uang? (Hanya satu jawaban)
1 = beli makanan 5 = untuk membeli input pertanian 10 = untuk membeli aset rumah tangga
2 = membayar untuk perawatan 6 = untuk membeli aset produktif 11 = untuk membeli aset furnitur
kesehatan atau layanan medis lainnya 12= Lunas pinjaman lain
3 = membayar untuk pemakaman 7 = untuk membayar pendidikan 13 = Lainnya (tentukan) _________
4 = membayar untuk acara sosial 8= untuk melakukan bisnis kecil
9 = untuk membeli aset transportasi
Proportion of vulnerable households that received external economic support (C4B.0058)
HHE07. Apakah rumah tangga Anda menerima dalam 3 bulan terakhir salah satu Ya = 1
bentuk dukungan ekonomi berikut? Tidak = 0
a) Transfer tunai (misalnya pensiun, hibah cacat, hibah anak) Ya = 1 Tidak = 0
b) Bantuan untuk biaya sekolah dan pungutan moneter lainnya Ya = 1 Tidak = 0
c) Dukungan material untuk pendidikan (misalnya seragam, buku sekolah, dll) Ya = 1 Tidak = 0
d) Dukungan generasi pendapatan dalam bentuk tunai atau jenisnya misalnya Ya = 1 Tidak = 0
input pertanian
e) Bantuan pangan Ya = 1 Tidak = 0
f) Dukungan material atau keuangan untuk tempat tinggal Ya = 1 Tidak = 0
 MODUL CROSS-CUTTING

Keselarasan/Kohesi Masyarakat CC
Bagian ini ditujukan untuk wali utama atau, bila berhalangan, kepala rumah tangga.
Untuk pernyataan berikut, nyatakan apakah Anda sangat tidak setuju, tidak setuju, atau sangat setuju
C4A.21416 # dan % RT yang melaporkan keselarasan masyarakat yang baik
Sangat Tidak Setuju Sangat Tidak
Tidak Setuju Setuju Tahu
Setuju
QCC01 Orang-orang di masyarakat siap untuk 1 2 3 4 88
membantu orang luar selain keluarga
besar mereka ketika dibutuhkan
QCC02 Orang-orang di masyarakat cenderung 1 2 3 4 88
untuk saling percaya satu sama lain
QCC03 Anggota dari masyarakat ini menerima 1 2 3 4 88
orang lain terlepas dari latar belakang
mereka
QCC04 Jika saya membutuhkan bantuan, orang 1 2 3 4 88
lain di masyarakat akan membantu saya
QCC05 Jika seseorang menemukan barang 1 2 3 4 88
berharga saya yang hilang, mereka akan
mengembalikannya pada saya.
QCC06 Jika ada pertemuan masyarakat yang 1 2 3 4 88
akan mendiskusikan masalah lokal, saya
akan menghadirinya
Nilai Kohesi Masyarakat – Tambahkan seluruh nilai dan bagi dengan 6 untuk memperoleh nilai rata-rata.
Jika nilai rata-rata lebih dari atau sama dengan 3, maka standar "Kohesi Masyarakat yang Baik”
terpenuhi.

Keberhasilan Kolektif CE
Bagian ini ditujukan untuk wali utama atau, bila berhalangan, kepala rumah tangga.
Untuk pernyataan berikut, nyatakan apakah Anda sangat tidak setuju, tidak setuju, atau sangat setuju
C4A.21417 # dan % RT melaporkan keberhasilan kolektif yang baik
Sangat Tidak Setuju Sangat Tidak
Tidak Setuju Setuju Tahu
Setuju
QCE01 Masyarakat ini dapat menghadapi situasi 1 2 3 4 88
yang sangat sulit karena kami memiliki
tujuan yang sama.
QCE02 Ketika masyarakat melakukan aktivitas 1 2 3 4 88
untuk meningkatkan kesejahteraan anak,
saya tahu bahwa mereka yang ditugaskan
akan bekerja keras sampai berhasil
seutuhnya.
QCE03 Orang-orang di masyarakat ini bekerja 1 2 3 4 88
sama dengan baik untuk meningkatkan
kesejahteraan seluruh anak, tidak hanya
anak-anak dalam keluarga mereka sendiri
QCE04 Aktivitas-aktivitas yang diterapkan untuk 1 2 3 4 88
meningkatkan kesejahteraan anak-anak
adalah aktivitas yang paling relevan dan
penting
Nilai Keberhasilan Kolektif --Tambahkan seluruh nilai dan bagi dengan 4 untuk memperoleh nilai rata-rata. Jika
nilai rata-rata lebih dari atau sama dengan 3, maka standar "Keberhasilan Kohesi yang Baik” terpenuhi.
 Keberhasilan Diri SE
Bagian ini ditujukan untuk wali utama atau, bila berhalangan, kepala rumah tangga. (Jika mungkin, (Selingi
(intersperse) pertanyaan-pertanyaan ini dengan pertanyaan survei lainnya).
Untuk pernyataan berikut, nyatakan apakah Anda sangat tidak setuju, tidak setuju, atau sangat setuju.
C5A.25855 # dan % RT yang melaporkan keberhasilan diri yang baik
Sangat Tidak Setuju Sangat Tidak tahu
Tidak Setuju Setuju Setuju
QSE01 1. Saya mencapai mayoritas dari 1 2 3 4 88
tujuan/target/harapan yang saya tentukan
untuk diri saya sendiri
QSE02 2. Ketika menghadapi tugas yang sulit, 1 2 3 4 88
saya yakin untuk bisa menyelesaikannya.
QSE03 3. Secara umum, saya merasa saya dapat 1 2 3 4 88
mencapai keluaran/hasil yang penting
untuk saya
QSE04 4. Saya yakin saya dapat sukses dalam 1 2 3 4 88
semua kerja keras yang saya fokuskan
QSE05 5. Saya dapat berhasil menyelesaikan 1 2 3 4 88
banyak tantangan
QSE06 6. Saya percaya diri bahwa saya dapat 1 2 3 4 88
bekerja secara efektif dalam banyak tugas
yang berbeda
QSE07 7. Dibandingkan dengan orang lain, saya 1 2 3 4 88
dapat menyelesaikan banyak tugas
dengan sangat baik
QSE08 8. Saya dapat bekerja dengan baik, 1 2 3 4 88
bahkan ketika kondisi terasa sulit
Nilai Keberhasilan Diri yang Baik –Tambahkan seluruh nilai dan bagi dengan 8 untuk memperoleh nilai rata-rata.
Jika nilai rata-rata lebih dari atau sama dengan 3, maka standar "Keberhasilan Diri yang Baik” terpenuhi

Akuntabilitas Sosial SA
C5A.25968 Proporsi RT responden yang memberikan umpan balik untuk penyedia layanan,
pemerintah lokal atau pemimpin politik
Iya Tidak Tidak Tahu
QSA07 Dalam 12 bulan terakhir, Anda pernah 1 2 3
memberikan umpan balik (terakhir sesuatu
yang butuh diubah) kepada penyedia
layanan, pemerintah, atau pemimpin politik?
Nilai umpan balik Layanan Publik: Persentase reponden yang menjawab ”Iya”
Akuntabilitas Sosial
C5A.25826 Proporsi dari RT responden puas atas pengalaman terakhir mereka dengan layanan publik
Layanan Kesehatan
Pikirkan saat terakhir kali Anda
[atau anak di rumah tangga Anda]
memperoleh pemeriksaan atau
tindakan medis, dalam 12 bulan
terakhir, apakah Anda akan
menyatakan:
(3: Sangat setuju, 2: Setuju, 1:
Tidak setuju, 0: Sangat tidak
setuju, ATAU tulis 98 jika layanan
tidak digunakan)
QSA01 Mudah untuk saya mencapai
lokasi di mana saya menerima
layanan medis (Aksesibilitas:
3-0)
QSA02 Biaya untuk layanan kesehatan
dapat terjangkau untuk
Anda/rumah tangga Anda
(Keterjangkauan: 3-0)
QSA03 Fasilitas kesehatan dalam
kondisi yang bersih dan
baik (Kualitas fasiltas: 3-0)
QSA04 Semua orang diperlakukan dengan
setara dalam menerima layanan
kesehatan di area Anda
(Layanan yang setara: 3-0)
QSA05 Dokter atau petugas medis lainnya
menghabiskan waktu yang cukup
untuk Anda [atau anak di rumah
tangga Anda] selama melakukan
konsultasi (Sopan santun dan
pelayanan: 3-0)
QSA06 Secara keseluruhan, seberapa
puas atau tidak puasnya Anda
terhadap kualitas layanan
kesehatan primer yang Anda [atau
anak di rumah tangga Anda]
terima pada konsultasi terahir? 1:
Sangat puas; 2: Puas; 3: Tidak
puas; 4: Sangat tidak puas
Nilai Kepuasan Pelayanan Publik: Untuk setiap laporan layanan tipe A. % kepuasan dengan attributes laynan (nilai rata-
rata sangat setuju (3) atau setuju (2) untuk A1 sampai A5) dan B. % kepuasan keseluruhan (rata-rata dari nilai sangat puas
atau puas untuk Q6)
Layanan Pendidikan
Jelaskan lebih jauh tentang sekolah
dasar/menengah pertama negeri
yang dihadiri oleh anak di rumah
tangga Anda, selama 12 bulan
terakhir, apakah Anda akan
menyatakan: (3: Sangat setuju, 2:
Setuju, 1: Tidak setuju, 0: Sangat
tidak setuju, ATAU tulis 98 jika
layanan tidak digunakan)
Sekolah dapat dicapai
menggunakan transportasi
umum atau pribadi, atau
dengan berjalan kaki, kurang
dari 30 menit dan tanpa
kesulitan. (Aksesibilitas: 3-0)
Biaya terkait keperluan sekolah
(termasuk biaya administrasi, buku,
seragam, dan transportasi)
terjangkau oleh Anda/rumah tangga
Anda. (Keterjangkauan: 3-0)
Fasilitas sekolah berada dalam
kondisi baik. (Kualitas fasilitas: 3-0)
Semua anak diperlakukan secara
setara di sekolah yang anak dalam
rumah tangga Anda hadiri. (Layanan
yang setara: 3-0)
Kualitas pengajaran baik.
(Efektivitas pelayanan: kualitas
pengajaran: 3-0)
Secara keseluruhan, seberapa puas
atau tidak puasnya Anda terhadap
kualitaslayanan pendidikan yang
diberikan oleh sekolah
dasar/menengah pertama negeri
yang dihadiri oleh Anak di rumah
tangga Anda? 1: Sangat puas—2:
Puas—3: Tidak puas—4: Sangat
tidak puas
SA
Layanan Pemerintah
Pikirkan saat terakhir kali Anda
mencoba untuk mengurus KTP
atau akta kelahiran, kematian,
pernikahan, atau perceraian, dalam
12 bulan terakhir, , apakah Anda
akan menyatakan: (3: Sangat
setuju, 2: Setuju, 1: Tidak setuju, 0:
Sangat tidak setuju, ATAU tulis 98
jika layanan tidak digunakan)
Kantor, laman daring, atau telepon
[gratis] mudah diakses.
(Aksesibilitas: 3-0)
Biaya yang harus dibayarkan untuk
mengurus KTP dan sertifikat
lainnya terjangkau untuk
Anda/rumah tangga Anda
(Keterjangkauan: 3-0)
Proses mendaftar dan memperoleh
KTP atau sertifikat lainnya
sederhana dan mudah untuk
dipahami (Efektivitas layanan: 3-
0)
Seluruh orang diperlakukan setara
didalam menerima layanan
pemerintah di area Anda.
(Layanan yang setara: 3-0)
Waktu yang dibutuhkan untuk
memperoleh KTP dan sertifikat
lainnya masuk akal. (Ketepatan
waktu: 3-0)
Secara keseluruhan, seberapa
puas atau tidak puasnya Anda
dengan kualitas pelayanan
pemerintahan yang Anda terima
pada kesempatan tersebut?
(contoh: terakhir kali Anda
mengajukan untuk pengurusan
KTP atau akta kelahiran, kematian,
pernikahan, atau perceraian dalam
12 bulan terakhir) (1: Sangat
puas—2: Puas—3: Tidak
puas—4: Sangat tidak puas)
Akuntabilitas Program PA
Bagian ini ditujukan untuk wali utama atau, bila berhalangan, kepala rumah tangga.
C4A.23803) % anggota masyarakat yang merasa bahwa umpan balik dari masyarakat digunakan untuk memperbaiki
program
Iya Tidak Tidak Tahu
QPA01 Pikirkan tentang aktivitas yang dilakukan 1 2 0
oleh Wahana Visi dan partnernya di
lingkungan Anda. Apakah aktivitas tersebut
diperbaiki sesuai dengan komplain/umpan
balik dari anggota masyarakat?
Nilai Akuntabilitas Program – Persentase responden yang menjawab “Iya”

Kesetaraan Gender
Bagian ini ditujukan untuk wali utama atau, bila berhalangan, kepala rumah tangga.
C3B.26088 Proporsisi anggota masyarakat yang menyatakan dukungan terhadp perilaku kesetaraan gender
Ukur menggunakan 12 pertanyaan dalam Norma “Ketidakadilan” Gender Setuju Agak Tidak
untuk skala Kesetaraan Gender Manusia (Gender-Equitable Men) (GEM) Setuju Setuju
terkait kekerasan domains, pekerjaan rumah tangga, dan hubungan
seksual.
QGN01 Pada saat tertentu perempuan pantas untuk dipukul. 1 2 3
QGN02 Seorang perempuan harus mentoleransi kekerasan untuk menjaga 1 2 3
keutuhan keluarganya.
QGN03 Suami menggunakan kekerasan terhadap istrinya adalah urusan pribadi 1 2 3
yang tidak seharusnya didiskusikan dengan orang lain.
QGN04 Peran paling penting perempuan adalah untuk mengurus rumah dan 1 2 3
memasak untuk keluarganya.
QGN05 Mengganti popok, memandikan anak, dan menyusui anak adalah 1 2 3
tanggung jawab ibu.
QGN06 Suami memiliki keputusan akhir untuk setiap keputusan di rumahnya. 1 2 3
QGN07 Seorang perempuan harus menaati suaminya terkait segala hal di rumah. 1 2 3
QGN08 Perempuan bertanggung jawab untuk mencegah kehamilan. 1 2 3
QGN09 Suami membutuhkan perempuan lain, walaupun hubungan dengan 1 2 3
istrinya baik-baik saja.
QGN10 Suami merupakan penentu dalam jenis hubungan seks yang akan 1 2 3
dilakukan.
QGN11 Saya merasa jijik ketika melihat seorang laki-laki berperilaku seperti 1 2 3
perempuan.
QGN12 Seorang perempuan yang melakukan hubungan seks sebelum menikah 1 2 3
tidak pantas untuk dihormati.
Versi termodifikasi dari Skala Kesetaraan Gender ini adalah kebutuhan minimum untuk mengukur indikator ini. Petugas
didorong untuk memilih item tambahan yang spesifik untuk digunakan dalam konteks mereka sesuai pada skala.
Nilai Kesetaraan Gender—Persentase dari responden yang menyatakan Setuju =1; Agak Setuju=2; dan Tidak Setuju=3
Skala GEM ditrikotomi sampai 25-36 adalah “tinggi”, 13-24 adalah “sedang” dan 0-12 adalah “rendah” dalam dukungan
terhadap norma kesetaraan gender. Jika seseorang memilih untuk tidak menjawab, maka berikan nilai nol (0). Seseorang
yang menjawab antara 0-12 memperoleh nilai 1, 13-24 memperoleh nilai 2, dan antara 26 dan 36 memperoleh nilai 3.
Tambahkan nilai untuk setiap responden dan cari persentase dari responden. Nilai tinggi menunjukkan dukungan yang
tinggi terhadap norma kesetaraan gender.
Inklusi Disabilitas DI
Bagian ini ditujukan untuk wali utama atau, bila berhalangan, kepala rumah tangga.
C3B.26084 Proporsi orang tua atau wali dengan anak disabilitas yang melaporkan kemudahan akses untuk
layanan dasar masyarakat.
Menggunakan 5 pertanyaan yang diadaptasi dari Alat RAD
(Kuesioner untuk Penilaian Cepat Disabilitas – Kuesioner
Individual) yang disusun oleh © Centre for Eye Research
Australia and Nossal Institute for Global Health; indikator ini
mengukur persepsi wali terkait tingkat kesulitan yang
dihadapi anak dengan disabilitas mereka untuk mengakses
layanan khusus-disabilitas seperti pendidikan, layanan
kesehatan, fasilitas sanitasi air yang inklusif, dan organisasi
Disabel yang layanan Kesejahteraan Sosial dan
Rehabilitasi.
QDI01 Dalam 6 bulan terakhir, apakah anak Anda menghadapi TIDAK – TIDAK SULIT .......................1
kesulitan untuk mengakses fasilitas/infrastruktur sekolah IYA – SEDIKIT SULIT .....................2
(Pendidikan yang inklusif)? IYA – SANGAT SULIT ................3
TIDAK DAPAT SAMA SEKALI .......4
TIDAK MENJAWAB .........0

QDI02 Dalam 6 bulan terakhir, apakah anak Anda menghadapi TIDAK – TIDAK SULIT .......................1
kesulitan untuk mengakses layanan kesehatan ? (kesehatan IYA – SEDIKIT SULIT .....................2
yang inklusif) IYA – SANGAT SULIT ................3
TIDAK DAPAT SAMA SEKALI .......4
TIDAK MENJAWAB .........0
QDI03 Dalam 6 bulan terakhir, apakah anak Anda mengalami TIDAK – TIDAK SULIT .......................1
kesulitan untuk mengakses air minum yang aman ketika IYA – SEDIKIT SULIT .....................2
dibutuhkan (WASH yang inklusif)? IYA – SANGAT SULIT ................3
TIDAK DAPAT SAMA SEKALI .......4
TIDAK MENJAWAB .........0
QDI04 Dalam 6 bulan terakhir, apakah anak Anda memiliki TIDAK – TIDAK SULIT .......................1
kesulitan untuk mandiri dalam menggunakan fasilitas toilet IYA – SEDIKIT SULIT .....................2
secara mandiri ketika dibutuhkan (WASH yang inklusif)? IYA – SANGAT SULIT ................3
TIDAK DAPAT SAMA SEKALI .......4
TIDAK MENJAWAB .........0

QDI05 Dalam 6 bulan terakhir, apakah anak Anda memiliki kesulitan TIDAK – TIDAK SULIT .......................1
dalam mengakses organisasi Disabilitas ketika dibutuhkan? IYA – SEDIKIT SULIT .....................2
IYA – SANGAT SULIT ................3
TIDAK DAPAT SAMA SEKALI .......4
TIDAK MENJAWAB .........0
Versi termodifikasi dari Skala Kesetaraan Gender ini adalah kebutuhan minimum untuk mengukur indikator ini.
Petugas didorong untuk memilih item tambahan yang spesifik untuk digunakan dalam konteks mereka sesuai
pada skala.
Responden ditanya 5 Pertanyaan untuk mengukur tingkat kesulitan anak mereka dalam mengakses
layanan dasar
TIDAK – TIDAK SULIT ..............1
IYA – SEDIKIT SULIT .............2
IYA – SANGAT SULIT .............3
TIDAK DAPAT SAMA SEKALI .............4
TIDAK MENJAWAB .......0
Jika Responden menjawab “Iya – sangat sulit” atau “Tidak dapat sama sekali” untuk setidaknya 1 pertanyaan,
maka mereka dapat dicatat sebagai orang dengan disabilitas yang tidak memiliki akses ke layanan.
Program Sponsorship Anak
C4B.20196 : # and % of registered Caregivers who report that sponsorship provides life-enriching experience for children,
families and communities
Bagian ini ditujukan untuk wali utama atau, bila berhalangan, kepala rumah tangga.
Untuk pernyataan berikut, nyatakan apakah Anda sangat tidak setuju, tidak setuju, atau sangat setuju
Sangat
Tidak Setuju
Tidak Sangat Setuju
No Pertanyaan Setuju (Score =
Setuju (Score = 3)
(score=1) 2)
(Score = 0)
Masyarakat paham mengenai Program
1 Sponsorship Anak dan mendapatkan informasi
yang cukup tentang kegiatan dan tujuannya
Masyarakat berpartisipasi secara sukarela
2
dalam kegiatan Sponsorship
Wakil anak dalam pendekatan Program
3 Sponsorship Anak WVI merupakan perwakilan
dari masyarakat
Masyarakat dimana wakil anak tinggal
4 mendapatkan manfaat dari Program
Sponsorhip Anak
Program Sponsorship Anak tidak menimbulkan
5
kecemburuan bagi sebagian keluarga
Program Sponsorship Anak membantu
6 masyarakat mencapai tujuan/harapan untuk
anak-anak di wilayahnya
Program Sponsorship Anak menyatukan
7 masyarakat, dan tidak memecahbelah
masyarakat
Saat WVI meninggalkan wilayah, masyarakat
8 dapat terus melanjutkan upaya untuk melindungi
anak-anak mereka
Program Sponsorship Anak tidak hanya
9 diperuntukkan bagi wakil anak saja, tapi juga untuk
anak-anak lainnya
Pendekatan Program Sponsorship Anak tidak
10 hanya memberikan bantuan langsung atau barang-
barang
Proses pemilihan wakil anak dalam Program
11 Sponsorship Anak dilakukan dengan jujur dan
transparan
Keluarga wakil anak dapat bertahan hidup jika
12 anak-anak mereka tidak lagi tergabung dalam
Program Sponsorship Anak
Masyarakat akan tetap memiliki harapan ketika
13 tidak ada lagi Program Sponsorship Anak di
masyarakat
Proses komunikasi Sponsorship (surat
menyurat/foto/video) meningkatkan
14
keterampilan hidup wakil anak dan anak-anak
lainnya
 Masyarakat mendapatkan data monitoring
15 anak sebagai dasar tindak lanjut isu anak di
masyarakat
Masyarakat menggunakan data monitoring
16 anak dan melakukan tindak lanjut isu anak di
masyarakat
Kegiatan Sponsorship dilakukan bersamaan
17 dengan kegiatan program di masyarakat
Calculated the average: total score/17
Calculate the percentage based on the average: (calculated average/3)*100%

Level 1 - High: RC parents feel and know that their Children have better start to life,
more opportunities, more protected, active in community through experience with 80%-
sponsorship 100%
Level 2 - Good: RC parents see impact and personal growth of children, that their 65%-
children are active and enthusiastic. Changes apparent in community. 79%
Level 3 - Average: RC parents see progress and enjoy their experience with 35%-
sponsorship 64%
Level 4 - Poor: RC parents are not happy with the sponsorship experince. <35%

C4A.13275. # and % of community members engaged in care and protection of children.

1. Apakah anda pernah mengikuti kegiatan yang terkait dengan Perlindungan Anak dalam 3 tahun terakhir :

Nama Kegiatan Ya Tidak

1. Pelatihan Pengasuhan Dengan Cinta
(minimal 1 topik)
2. Pelatihan Kecakapan & Keterampilan Hidup Remaja
(minimal 1 topik)
3. Pelatihan CP Dimulai Dari Saya
4. Pelatihan COH CP & Gender
5. Kesehatan Reproduksi
6. Mekanisme Pelaporan & Tindak Lanjut Kasus
7. Pelatihan PATBM
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15. Lainnya (sebutkan) :

2. Setelah mengikuti kegiatan di atas, apakah anda pernah melakukan aski kegiatan PA berikut :

Nama Kegiatan Ya Tidak

1. Melakukan Sosialisasi
2. Melakukan Kampanye
3. Melaporkan kasus PA
4. Memberikan konseling pada anak/orang tua lainnya
5. Menjadi kader PATBM
6.
7.
8. Lainnya (sebutkan) :

Perhitungan Indikator :
Menjawab Ya minimal satu jenis kegiatan dari pertanyaan 1 & 2