Kuesioner caregiver – FACP assessment

Jam Mulai
Enumerator: Supervisor Tanggal :
A1. A2 A3 A4 Interview
____________ _____________ |__|__| - |__|__| - |__|__|
|__|__| - |__|__|
A5. Lokasi
1 Kec. Praya Barat 2 Kec. Praya Tengah 3. Kec. Praya Tengah

11 Mekar Sari 21 Sasake 31 Jontlak

12 Kateng 22 Batunyala 32 Pengadang

13 Jangkih Jawe 23 Kelebuh 33 Jurang Jaler

4 Kec. Batukliang Utara 5 Janapria 6 Kec. Praya Timur

41 Mas-mas 51 Loang Maka 61 Sengkerang

42 Setiling 52 Langko 62 Mujur

43 Aik Berik 53 Durian 63 Kidang

7 Kec. Praya Barat 8 Kec. Praya 9 Pringgarata

71 Batujai 81 Leneng 91 Murbaya

72 Tanak Rarang 82 Penjisari 92 Pringgarata

73 Setanggor 83 Praya 93 Sepakek

10 Kopang

101 Lendang Ara

102 Wajageseng

103 Aik Bual

A6. Selamat pagi/siang/sore. Terima kasih untuk waktu yang diberikan. Nama saya
________________________, dan saat ini saya bekerja bersama Save the Children, sedang
mengimplementasikan Program Pencegahan Pneumonia Pada Anak-Anak di Kabupaten
Lombok Tengah. Program ini bertujuan untuk menekan angka kejadian pneumonia pada anak-
anak. Program ini dilaksanakan di PUSKESMAS dan Posyandu yang ada di Kabupaten Lombok
Tengah. Sebagai bagian dari proses akhir program ini, kami mengadakan survey kepada rumah
tanggga khususnya Ibu/bapak/pengasuh dengan anak berusia dibawah 5 tahun untuk mengetahui
bagaimana pengetahuan, sikap, dan perilaku seputar pneumonia, serta faktor-faktor lain yang
berkaitan erat seperti Air, Hygiene dan Sanitasi, Gizi, Polusi Udara, dan Imunisasi. Untuk itu,
mohon bantuan Ibu/bapak untuk berpartisipasi dalam survey ini. Untuk melengkapi wawancara
ini kami membutuhkan buku KIA anak ibu/ bapak
Ya 1 LANJUTKAN

Tidak 2 STOP WAWANCARA

DEMOGRAFI

1. Bisakah saya tahu, siapa nama B/I?

1
 Kuesioner caregiver – FACP assessment

2. No HP

3. Nama Kepala Keluarga

4. Berapakah usia B/I saat ini?

5. Jenis kelamin responden (Tidak usah ditanyakan, langsung pilih yang sesuai)
Laki-laki 1

Perempuan 2

6. Apakah pekerjaan B/I saat ini?

Ibu rumah tangga 1 Pegawai swasta 4

Petani/Peternak/nelayan 2 Wiraswasta 5
Pegawai Pemerintahan Lainnya, sebutkan 99
3
(PNS/TNI/POLRI)

7. Apakah Pendidikan terakhir B/I?

Tidak lulus SD 1 Tidak tamat SLTA 5

Lulus SD 2 Tamat SLTA 6

Tidak tamat SLTP 3 S1/D3/D4 7

Tamat SLTP 4 S2/S3 8

8. Apakah status kepemilikan rumah yang saat ini B/I tempati ?

Milik sendiri 1 Sewa 4

Milik orang tua/ mertua 2 Lainnya. Sebutkan 99

Rumah dinas 3

9. Bisa tolong sebutkan besar pengeluaran keluarga B/I dalam sebulan?

(pertanyaan terbuka, kodekan jawaban responden)
Kurang dari Rp 499,999 1 Rp 1,598,980 – Rp 1,999,999 4

Rp 598,980 – Rp 999,999 2 Rp 2,980,980 – Rp 2,499,980 5

2
 Kuesioner caregiver – FACP assessment

Lainnya, sebutkan
Rp 1,980,980 – Rp 1,499,999 3 99

10. Berapakah jumlah orang berusia di atas 5 tahun yang tinggal dirumah ini?
Orang

11. Berapakah jumlah anak balita yang berusia dibawah 5 tahun yang tinggal di rumah ini?
Anak

12. Mohon disebutkan usia anak ibu (dalam bulan)? [Urutkan jumlah balita dari yang tertua ke
termuda] . diisi sesuai jumlah balita dalam asuhan responden
Urutan balita yang Usia balita Jenis kelamin anak
# tertua hingga termuda (dalam bulan) (L/P)
(B1) (B2) (B3)
1. Laki-laki
12.1 Balita -1 Bulan
2. perempuan
1. Laki-laki
12.2 Balita -2 Bulan
2. perempuan
1. Laki-laki
12.3 Balita -3 Bulan
2. perempuan
1. Laki-laki
12.4 Balita -4 Bulan
2. perempuan
1. Laki-laki
12.5 Balita -5 Bulan
2. perempuan

A. Air, Hygiene dan Sanitasi

Pertanyaan tentang pengetahuan
13. Apa sumber utama air bersih 1. PDAM
dalam rumah tangga anda? (pilih 2. Sumur
yang sesuai) 3. Sungai
4. Mata air
(multiple response, bisa menjawab 98. Tidak tahu
lebih dari satu) 99. Lainnya, sebutkan….
14. Berapa jaraknya dari rumah ? Sebutkan….
1. PDAM
15. Apa sumber utama air bersih
2. Sumur
untuk masak dan minum dalam
3. Sungai
rumah tangga anda?
4. Mata air
(multiple response, bisa menjawab
98. Tidak tahu
lebih dari satu)
99. Lainnya, sebutkan….
16. Berapa jaraknya dari rumah? Sebutkan
17. Jika anda mengetahui bahwa air 1. Merebus atau memasak airnya
yang akan anda gunakan untuk 2. Menambahkan pemutih/clorin
memasak atau minum, merupaan 3. Menyaring dengan kain
air yang B/I belum yakin akan 4. Menyaring dengan filter air seperti pasir atau ijuk
kebersihannya atau berasal dari 5. Buang dan ambil air dari sumber yang aman
sumber yang tidak 98. Tidak tahu
bersih/tercemar, proses apa yang 99. Lainnya, sebutkan….
anda lakukan terhadap air
tersebut?

Opsi jawaban jangan dibacakan!

3

(multiple response, bisa menjawab
lebih dari satu)
18. Apakah anda pernah menerima
atau menghadiri pelatihan,
pertemuan, sosialisasi atau sesi
tentang praktik kebersihan,
Kesehatan atau gizi yang baik?
19. Jika Ya, apa saja topik yang
disampaikan pada kegiatan yang
anda ikuti tersebut?
Pilihan jawaban bisa lebih dari satu!
20. Menurut anda apa penyebab
diare?
Opsi jawaban jangan dibacakan!
Pilihan jawaban bisa lebih dari satu!
21. Bagaimana mencegah diare?
Opsi jawaban jangan dibacakan!
Pilihan jawaban bisa lebih dari satu!
22. Menurut Anda kapan waktu yang
penting untuk mencuci tangan?
Opsi jawaban jangan dibacakan!
Pilihan jawaban bisa lebih dari satu!
Pertanyaan tentang sikap
23. Apakah anda mengetahui akibat
mengkonsumsi air yang B/I belum
yakin apakah tidak tercemar/tidak
bersih/kotor)
Tanyakan jika Q23=1
24. Jika Ya, sebutkan
25. Menurut Anda, seberapa besar
kemungkinan Anda dan anak
Kuesioner caregiver – FACP assessment
1. Ya  LANJUT KE Q19
2. Tidak Lanjut ke Q20
1. Pentingnya kebersihan pribadi
2. Pentinganya BAB dan penggunaan jamban
3. Pentingnya cuci tangan pakai sabun (CTPS) di
waktu-waktu penting
4. Penyakit yang disebabkan oleh praktik kebersihan
dan sanitasi yang buruk
5. Pengelolaan air bersih yang aman untuk rumah
tangga
98. Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. Minum air kotor
2. Makan makanan yang terkontaminasi oleh tangan
yang tidak dicuci
3. Makan makanan yang dimasak dengan alat masak
yang kotor
4. Makan makanan yang terkontaminasi lalat, bakteri
atau kotoran karena berada di ruang terbuka
98.Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. BAB di jamban atau toilet
2. Minum air bersih
3. Melakukan praktik CTPS
4. Mengonsumsi makanan yang telah diolah dengan
benar
98.Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. Sebelum menyiapkan makanan
2. Sebelum makan
3. Sebelum memberi makan anak-anak Anda
4. Setelah menggunakan jamban
5. Setelah memegang hewan
6. Setelah keluar dari rumah
98.Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. Ya  lanjut ke Q24
2. TIDAK  lanjut ke Q25
…….
1. Tidak mungkin
2. Anda tidak yakin
4

Anda terkena diare karena
menggunakan air yang
tercemar/tidak bersih/kotor?
Tanyakan jika Q25=4
26. Jika kemungkinan besar , bisakah
anda memberitahu saya alasan
mengapa kemungkinan besar
dapat terjadi?
Tanyakan jika Q25=1,
27. Jika tidak mungkin, bisakah anda
memberi tahu saya alasan
mengapa itu tidak mungkin?
Tanyakan jika Q25=2 atau 3
28. Jika tidak mungkin, bisakah anda
memberi tahu saya alasan
mengapa itu tidak mungkin?
29. Menurut Anda seberapa seriuskah
(berat) sakit karena menggunakan
air yang tidak
aman(tercemar/tidak
bersih/kotor)?
30. Bagaimana cara anda mengolah
air untuk air minum?
Pertanyaan tentang praktik
31. Di mana Anda mendapatkan air
bersih untuk rumah tangga Anda?
Pilihan bisa lebih dari satu jawaban
32. Bagaimana air tersebut diangkut
ke rumah Anda?
33. Apakah pasokan air tersebut dapat 2. Tidak, tidak dapat diandalkan selama musim
diakses dan tersedia sepanjang
tahun?
34. Bisakah Anda memberitahu saya,
bagaimana Anda menyimpan air
bersih dirumah tangga Anda?
Single response
35. Apakah Anda mengolah air Anda
dengan cara apa pun agar aman
untuk diminum?
Single response
36. Tanyakan jika Q35=1
Jika ya: Apa yang biasanya Anda
Kuesioner caregiver – FACP assessment
3. Kemungkinan kecil
4. Kemungkinan besar
………………
…………………………………
…………………………………
1. Tidak terlalu serius (tidak perlu berobat)
2. Serius (dibawa kefaskes untuk mendapatkan
pengobatan)
3. Sangat serius (dirawat inap di faskes)
98.Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. Merebus
2. Langsung diminum tanpa merebus
3. Menggunakan air kemasan
4. Lainnya, sebutkan....
1. Mata air
2. PDAM
3. Sumur
4. Sungai
99. Lainnya, sebutkan!
1. Dengan wadah tertutup seperti jerigen, ember
dengan tutupan atau lainnya
2. Langsung dari keran air (pada sambungan air rumah
tangga)
99. Lainnya, sebutkan
1. Ya, Dapat diakses dan dapat diandalkan sepanjang
tahun
kemarau
3. Tidak, Tidak ada akses selama Banjir (sumber air
tidak terlindungi dan tidak ada drainase yang baik)
99. Lainnya, sebutkan!
1. Disimpan pada wadah yang bersih
2. Disimpan pada wadah tertutup
3. Disimpan pada wadah yang bersih dan tertutup
1. Iya
2. Tidak
98. Tidak tahu
100. Menolakmenjawab
1. Rebus/masak
2. Tambahkan pemutih/klorin
5

lakukan terhadap air agar lebih aman
untuk diminum?
Multi response
37. Seberapa sering wadah air tempat
penyimpanan air bersih di rumah
tangga Anda, dibersihkan?
Single response
38. Dimana Anda membuang sampah
padat rumah tangga Anda?
39. Dimana Anda dan anggota
keluarga BAB/BAK?
B. Gizi
Pertanyaan tentang pengetahuan
40. Kapan bayi harus mulai diberi air
susu ibu ?
Opsi jawaban jangan dibacakan!
41. Apa makanan pertama yang harus
diterima oleh bayi baru lahir?
Opsi jawaban jangan dibacakan!
42. Apa pendapat Anda tentang ASI
pertama yang diberikan pada bayi
sesaat setelah dilahirkan yang
warnanya kuning dan padat atau
kolostrum
Opsi jawaban jangan dibacakan!
43. Apakah anda pernah mendengar
tentang ASI Eksklusif?
44. Jika Pernah, apa arti dari ASI
eksklusif?
Kuesioner caregiver – FACP assessment
3. Saring melalui kain
4. Gunakan filter air (pasir, komposit, dll.)
5. Gunakan desinfeksi matahari
98.Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. Setiap hari
2. Setiap kali sebelum disimpan air
3. Seminggu sekali
99. Lainnya, sebutkan!
1. Sungai
2. Lubang sampah
3. Kotak sampah
4. Drianase/Got/Selokan
5. Dikumpulkan oleh petugas sampah
6. Dibakar
98.Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. Jamban/Toilet pribadi
2. Jamban/Toilet umum
3. Lapangan/hutan/semak-semak
4. Sungai
5. Selokan
98.Tidak tahu 99. Lainnya, sebutkan….
1. Segera setelah dilahirkan
2. Dalam satu jam setelah lahir
3. Dalam hari pertama
4. Ketika kolostrum (air susu pertama yang keluar
setelah melahirkan berwaran kuning padat) tersedia
98.Tidak tahu 99. Lainnya,
sebutkan….
1. Hanya ASI
2. ASI dan madu
3. ASI dan susu formula
98.Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. Susu ini tidak baik untuk anak, kotor dan
menyebabkan diare pada anak
2. Susu ini tidak cukup untuk memberi gizi dan
menghidrasi anak
3. Baik untuk anak, itu melindunginya dari penyakit
98.Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. Pernah  Q44
2. Tidak pernah  Q46
1. ASI Eksklusif berarti bayi hanya mendapat ASI
dan tidak ada cairan atau makanan lain.
6

Opsi jawaban jangan dibacakan!
45. Berapa lamakah bayi harus
menerima ASI Eksklusif?
Opsi jawaban jangan dibacakan!
46. Mengapa ASI saja cukup untuk
memberi makan bayi selama enam
bulan pertama?
Opsi jawaban jangan dibacakan!
47. Seberapa sering bayi dibawah
enam bulan harus diberi ASI?
Opsi jawaban jangan dibacakan!
48. .Apa manfaat bagi bayi jika ia
hanya menerima ASI selama enam
bulan pertama kehidupannya?
Opsi jawaban jangan dibacakan!
49. Apa makanan utama yang biasa
Anda berikan kepada anak selain
ASI, mulai usia enam bulan?
Centang kotak yang paling sesuai!
Opsi jawaban jangan dibacakan!
50. Menurut anda pemberian ASI
sebaiknya diberikan hingga anak
usia berapa?
Biarkan responden menjawab, setelah
menjawab bulan tertentu, silakan
centang di kelompok usia mana
jawaban tersebut
51. Mengapa Anak diatas usia 6 bulan 2. ASI saja tidak dapat memenuhi semua gizi yang
perlu diberikan makanan
pendamping?
Kuesioner caregiver – FACP assessment
2. ASI Eksklusif berarti ASI ditambah susu formula
3. ASI eksklusif berarti ASI ditambah makanan
pendukung lainnya
4. Lainnya
98. Tidak tahu
1. Dari lahir sampai 6 bulan
2. Dari lahir sampai lebih dari 6 bulan
3. Dari lahir sampai lebih dari 9 bulan
98.Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. Karena ASI menyediakan semua gizi cairan
yang dibutuhkan bayi dalam enam bulan pertama
2. Karena bayi tidak dapat mencerna makanan lain
sebelum mereka berusia enam bulan
98.Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. Sesuai permintaan kapanpun bayi mau.
2. Pagi hari saat bayi bangun tidur
3. Malam hari sebelum bayi tidur
98.Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. Tumbuh dengan sehat
2. Perlindungan dari diare dan infeksi lainnya
3. Perlindungan terhadap obesitas dan penyakit kronis
di masa dewasa
4. Perlindungan terhadap penyakit lain. Sebutkan
nama penyakit____________
98.Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. Biji-bijian (beras, jagung, sorgum)
2. Umbi-umbian (kentang, singkong)
3. Kacang-kacangan
4. Produk susu (susu dan produk susu)
5. Daging (daging sapi, ayam, ikan, makanan laut)
6. Telur
7. Buah-buahan dan sayuran yang kaya vitamin A
(sayuran berdaun hijau, mangga, wortel)
8. Makanan yang digoreng dengan minyak, makanan
berlemak
99. lainnya, sebutkan
1. Sebelum 6 bulan
2. 6 – 11 bulan
3. 12 - 23 bulan (> I tahun)
4. 24 - 35 bulan (>2 tahun)
5. 36 bulan ke atas (>3 tahun)
98. Tidak tahu
99. Menolak menjawab
1. ASI saja tidak cukup
dibutuhkan untuk pertumbuhan
3. Sejak dari usia enam bulan, bayi membutuhkan
lebih banyak makanan selain ASI
99. lainnya, sebutkan
7
 Kuesioner caregiver – FACP assessment

1. Makanan sumber hewani (daging, unggas, ikan,

52. Makanan atau jenis makanan apa
yang bisa ditambahkan ke bubur
nasi agar lebih bergizi untuk
MPASI?
Pertanyaan tentang SIKAP
53. Menurut Anda dalam menyusui
bayi Anda secara eksklusif selama
enam bulan. Menurut anda,
apakah anda mampu melakukan
atau memberikan ASI eksklusif
kepada anak anda selama 6 bulan?
hati/daging organ, telur, dll.)
2. Kacang-kacangan dan kacang polong lainnya
(kacang polong, buncis, kacang tanah, kedelai dll.)
3. Buah dan sayuran yang kaya vitamin A (wortel, ubi
jalar berdaging oranye, labu kuning, mangga,
pepaya, dll.)
4. Sayuran berdaun hijau (misalnya bayam, kelor)
5. Makanan kaya energi (misalnya minyak, mentega)
98.Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. Mampu
2. Tidak mampu
3. Tidak yakin

54. Tanyakan jika Q53=2

Jika Tidak mampu atau tidak yakin, ………………………………..
bisakah Anda memberi tahu saya ………………………………………
alasan mengapa itu tidak mampu atau
tidak yakin?
55. Menurut Anda seberapa baik 1. Tidak baik
Anda dalam menyusui bayi , yaitu 2. Anda tidak yakin
saat bayi ingin menyusu? 3. Baik
56. Jika Tidak Baik, bisakah Anda ⚪ …………………………………
memberi tahu saya alasan
mengapa itu tidak baik? ⚪ …………………………………….
57. Seberapa percaya diri Anda dalam 1. Tidak percaya diri
menyusui anak Anda? (posisi dan 2. Biasa saja
pelekatan) 3. Percaya diri
Tanyakan jika Q57=1
58. Jika Tidak percaya diri: Bisakah
…………………………………
Anda memberi tahu saya alasan
…………………………………….
mengapa Anda tidak merasa
percaya diri?
Pertanyaan tentang perilaku

59. Apakah anda pernah menyusui 1. Ya

anak anda?
60. Jika Ya, kapan Anda pertama kali
meletakan anak Anda ke payudara
untuk menyusui?
Opsi jawaban dibacakan!
2. Tidak
1. Segera setelah melahirkan
2. Dalam satu jam setelah melahirkan
3. Sejak kolostrum ada
4. Dalam satu hari pertama
98. Tidak tahu

8

61. Berapa lama anda menyusui anak
anda yang terakhir?
62. Dalam 6 bulan pertama, apa yang
anda berikan kepada anak anda?
(Pilihan lebih dari satu)
63. Berapa umur anak Anda saat Anda
mulai memberinya makanan
cair/padat untuk pertama kali?
Harap berikan usia yang tepat dan
centang kelompok usia yang sesuai di
pertanyaan berikutnya
64. Jenis makanan apa yang Anda
berikan kepada anak Anda dalam
24 jam terakhir?
Pilihan bisa lebih dari satu
C. POLUSI UDARA
Pertanyaan tentang pengetahuan
65. Menurut Anda, apakah yang
dimaksud dengan polusi udara?
Opsi jawaban dibacakan!
66. Menurut Anda apakah polusi
udara dapat menyebabkan
gangguan kesehatan?
67. Jika Ya, sebutkan! Gangguan
kesehatan tersebut
68. Menurut Anda apakah polusi
udara di dalam ruangan lebih
berbahaya dari pada di luar
Kuesioner caregiver – FACP assessment
1. Air, air dengan gula, teh atau kopi
2. Susu hewan (sapi, kambing, domba), susu bubuk,
daging atau sup ikan
3. Beras, jagung, ekstrak ampalaya oh biscuit
4. Hanya ASI
1. Umur dalam bulan …………………
2. Belum diberikan selain ASI
98. Tidak tahu
1. Biji-bijian (beras, jagung, sorgum, pasta)
2. Umbi-umbian (kentang, singkong, wortel)
3. Kacang-kacangan (kacang panjang,kacang hijau,
kacang tanah)
4. Produk susu (susu dan produk susu)
5. Makanan daging (daging, ayam, ikan, seafood,
kambing, domba, sapi)
6. Telur
7. Buah-buahan kaya Vitamin dan sayuran berdaun
hijau
8. Makanan yang digoreng dengan minyak,
makanan berlemak (mentega)
9. Tidak diberikan apa-apa (hanya ASI)
1. Polusi udara adalah dimasukannnya komponen lain
kedalam udara baik oleh kegiatan manusia secara
langsung atau tidak sehingga udara rusak
2. Polusi udara adalah udara yang sudah tercemar
oleh asap dapur, rokok atau zat limbah rumah
tangga lainnya
98.Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan….
1. Ya  Q67
2. Tidak  Q68
……………………………….
…………………………………………
1. Ya  Q69
2. Tidak  Q70
9

ruangan?
69. Jika Ya, sebutkan mengapa?
70. Menurut Anda dari kondisi-
kondisi disamping ini manakah
yang bisa mengakibatkan polusi
udara di rumah?
Pilihan bisa lebih dari satu
Pertanyaan tentang sikap
71. Seberapa yakin Anda, bahwa
anak-anak Anda terbebas dari
potensi mengalami gangguan
kesehatan akibat polusi udara di
dalam rumah Anda?
Tanyakan jika Q71=1
72. Jika Yakin, bisakah Anda
memberi tahu saya alasan
mengapa Yakin?
Tanyakan jika Q71=2
73. Jika Tidak Yakin, bisakah Anda
memberi tahu saya alasan
mengapa itu Tidak Yakin?
T1. Apakah pendapat B/I tentang
merokok dalam ruangan atau dekat
dengan anak balita?
T2. Apakah pendapat B/I tentang efek
asap hasil pembakaran sampah
bagi kesehatan anak balita?
T3 Apakah pendapat B/I tentang asap
dapur bagi Kesehatan anak balita
Pertanyaan tentang praktik
74. Apakah rumah Anda memiliki
ventilasi udara yang cukup baik
untuk sirkulasi udara?
75. Bagaiaman Anda membersihkan
rumah Anda?
Kuesioner caregiver – FACP assessment
1. Tabung gas LPG yang bocor
2. Kompor gas yang bocor
3. Asap dari pembakaran sampah
4. Asap rokok
5. Asap obat nyamuk bakar
6. Bau dari cairan pembersih lantai dan toilet
7. Bau dari cat dinding
8. Bau dari pengharum ruangan
9. Udara yang dihasilakn dari penyejuk ruangan yang
kotor
10. Bau dari karpet lantai yang baru
11. Bau dari perlengkapan mebel yang baru
99. Lainnya, sebutkan
98. Tidak Tahu
1. Yakin
2. Tidak Yakin
…………………………
…………………………………
…………………………………….
1. Sangat tidak berbahaya untuk kesehatan
2. Tidak berbahaya untuk kesehatan
3. Biasa saja
4. Berbahaya untuk Kesehatan
5. Sangat berbahaya untuk kesehatan
1. Sangat tidak berbahaya untuk kesehatan
2. Tidak berbahaya untuk kesehatan
3. Biasa saja
4. Berbahaya untuk Kesehatan
Sangat berbahaya untuk kesehatan
1. Sangat tidak berbahaya untuk kesehatan
2. Tidak berbahaya untuk kesehatan
3. Biasa saja
4. Berbahaya untuk Kesehatan
5. Sangat berbahaya untuk kesehatan
1. Ya
2. Tidak
98.Tidak tahu
1. Menyapu saja
2. Menyapu dan mengepel dengan air saja
10
 Kuesioner caregiver – FACP assessment

3. Menyapu dan mengepel dengan cairan pembersih

lantai
4. Membersihkan peralatan rumah tangga dan
mebeler dengan air dan lap
5. Membersihkan peralatan rumah tangga dan
mebeler dengan semprotan atau cairan pembersih
99. Lainnya, sebutkan!
1. 1-2 kali
76. Dalam 1 minggu terakhir, berapa
2. 3-4 kali
kali Anda membersihkan rumah
3. 5-7 kali
Anda?
4. Tidak pernah
77. Apakah salah satu anggota rumah 1. Ya
tangga Anda adalah perokok? 2. Tidak
Tanyakan jika Q77=1 1. Sering
78. Jika Ya, seberapa sering dia 2. Tidak sering
merokok di dalam rumah? 3. Tidak pernah
79. Apakah anda memasak di dalam 1. Ya
ruangan yang sama untuk tidur? 2. Tidak

1. Ada  Q81
80. Apakah ada anggota keluarga
yang merokok?
2. Tidak Ada  Q82
1. Sering
81. Seberapa sering anggota kelurga
2. Anda Tidak yakin
Anda tersebut merokok di dalam
3. Tidak sering
rumah dan dalam jangkuan anak-
4. Tidak pernah merokok dalam rumah
anak?
82. Jika Sering, bisakah Anda
…………………………………
memberi tahu saya alasan
…………………………………….
mengapa itu Sering terjadi?
D. PENCEGAHAN DAN PENANGANAN PNEUMONIA ANAK
Pertanyaan tentang pengetahuan
83. Apakah anda pernah mendengar 1. Ya  Q84
tentang Pneumonia? 2. Tidak  Q89
84. Menurut Anda, apa saja yang bisa 1. Infeksi virus
menyebabkan seseorang terkena 2. Bakteri
Pneumonia? 3. Jamur
98. Tidak tahu
Opsi jawaban jangan dibacakan! 99. Lainnya, sebutkan…………
1. Batuk
85. Apa saja yang termasuk gejala 2. Pilek
Pneumonia Ringan pada anak? 3. Demam
4. Muntah
Opsi jawaban jangan dibacakan! 98.Tidak tahu

86. Apa saja yang termasuk gejala 1. Sesak napas

Pneumonia Berat pada anak? 2. Warna kulit kebiru-biruan
3. Napas cepat atau takipnea
Opsi jawaban jangan dibacakan! 4. Tarikan dinding dada atau retraksi
98. Tidak tahu

11
 Kuesioner caregiver – FACP assessment

99. Lainnya, sebutkan…………

87. Menurut Anda, apa saja yang bisa
dilakukan untuk mencegah
Pneumonia pada seseorang?
Opsi jawaban jangan dibacakan!
1. Mendapatkan vaksinasi
2. Memperkuat daya tahan tubuh, misalnya dengan
mencukupi asupan gizi
3. Menjaga kebersihan diri, misalnya rajin mencuci
tangan dan tidak menyentuh hidung atau mulut
dengan tangan yang belum dicuci
4. Tidak merokok
5. Tidak mengonsumsi minuman beralkohol
6. Menjaga jarak dengan orang yang sedang sakit
batuk atau pilek
7. Tidak tahu
8. Lainnya, sebutkan...

1. Demam tinggi.
2. Sesak napas atau bayi tampak kesulitan saat
bernapas.
3. Hidung bayi kembang kempis saat bernapas.
88. Pada bayi dan balita, apa saja 4. Napas bayi berbunyi.
gejala Penumonia yang sering 1. Batuk pilek.
terjadi? 2. Bayi tidak mau menyusu atau makan.
3. Nyeri dada atau perut.
Opsi jawaban jangan dibacakan! 4. Bayi tampak gelisah dan lemas.
5. Bibir dan kuku tampak membiru.
6. Muntah
7. Diare
98.Tidak tahu
89. Apakah anda mengetahui bahwa
PUSKESMAS terdekat, bisa
1. Tahu
melakukan pemeriksaan dan
98.Tidak Tahu
penanganan Pneumonia pada
balita?
Pertanyaan tentang sikap
90. Apakah Anda Yakin bahwa Anda
1. Yakin
telah memberikan imunisasi dasar
2. Tidak yakin
termasuk Pneumonia yang
98.Tidak tahu
lengkap kepada anak Anda?
Tanyakan jika Q90=2
……………………
91. Jika Tidak yakin, bisakah Anda
…………………………………
ceritakan kepada saya, apa yang
………………………………………..
membuat Anda tidak Yakin?
92. Dalam satu bulan biasanya berapa 1.Satu
kali anda memanfaatkan 2.Dua
pelayanan kesehatan di 3.Lebih dari tiga
Puskesmas? 4.Tidak pernah
Tanyakan jika Q92= 1-3
93. Jika pernah memanfaatkan
pelayanan kesehatan di
……….
puskesmas, apa yang
melatarbelakangi anda ke
puskesmas?
Tanyakan jika Q92=4 ……………………
94. Jika menjawab tidak pernah , …………………………………
bisakah Anda ceritakan kepada ………………………………………..

12

saya, apa yang melatarbelakangi
hal tersebut?
Pertanyaan tentang riwayat
pneumonia
95. Apakah anak anda yang berusia 0
– 5 tahun pernah sakit dalam 2
minggu terakhir ini?
96. Apa gejala yang ditunjukkan pada
anak B/I yang sakit dalam kurun
waktu 2 minggu terakhir ini?
97. Apakah anak B/I yang sakit
tersebut mengalami nafas pendek
atau kesulitan untuk bernafas?
98. Apa saja yang B/I lakukan untuk
mengobati sakit anak B/I tersebut?
99. Mengapa B/I memilih melakukan
hal tersebut melakukan tindakan
tersebut?
Responden dapat memilih lebih dari
satu
100. Apakah anak anda yang berusia 0
– 5 tahun pernah sakit dalam
kurun waktu 3 bulan terakhir ini?
101. Berapa kali dalam 3 bulan terakhir
ini anak B/I mengalami
sakit/gejala sakit?
102. Seingat B/I, Apa saja gejala yang
ditunjukkan pada anak B/I yang
sakit dalam kurun waktu 3 bulan
terakhir ini?
Kuesioner caregiver – FACP assessment
1. Ya  Q96
2. Tidak  Q100
1. Demam tinggi.
2. Sesak napas atau bayi tampak kesulitan saat
bernapas.
3. Hidung bayi kembang kempis saat bernapas.
4. Napas bayi berbunyi.
5. Batuk pilek.
6. Bayi tidak mau menyusu atau makan.
7. Nyeri dada atau perut.
8. Bayi tampak gelisah dan lemas.
9. Bibir dan kuku tampak membiru.
10. Muntah
11. Diare
99. Lainnya, sebutkan
1. Iya
2. Tidak
1. Belum melakukan apa-apa (menunggu sampai
selesai - Tuhan atau kehendak Allah)
2. Telah meminta saran dari keluarga, tetangga
dan/atau teman.
3. Telah menggunakan pengobatan sendiri (obat
herbal, saran tetangga, dll.)
4. Pernah menggunakan obat tradisional (tabib,
dukun)
5. Sudah berobat ke Puskesmas atau layanan
kesehatan terdekat
6. Telah pergi ke apotek
7. Telah membeli obat dari warung sekitar
98. Tidak tahu
99. Lainnya, sebutkan
1. Mengikuti cara tradisional/turun temurun
2. Itulah yang diajarkan oleh orang tua saya
3. Itu yang mampu saya lakukan
4. Itu yang lebih mudah dijangkau (dapat diakses)
5. Suami/Ibu mertua/orang lain dalam rumah tangga
yang memutuskannya
99. Lainnya, sebutkan!
1. Ya  Q101
2. Tidak  Q104
1. 1- 3 kali dalam 3 bulan terakhir ini
2. 4 – 5 kali dalam 3 bulan terakhir ini
3. 6 kali atau lebih dalam 3 bulan terakhir ini
1. Demam tinggi.
2. Sesak napas atau bayi tampak kesulitan saat
bernapas.
3. Hidung bayi kembang kempis saat bernapas.
13
 Kuesioner caregiver – FACP assessment

4. Napas bayi berbunyi.

5. Batuk pilek.
6. Bayi tidak mau menyusu atau makan.
7. Nyeri dada atau perut.
8. Bayi tampak gelisah dan lemas.
9. Bibir dan kuku tampak membiru.
10. Muntah
11. Diare
99. Lainnya, sebutkan

103. Apakah ada saat dalam sakit yang

dialami itu, anak B/I yang sakit 1. Iya
tersebut mengalami nafas pendek 2. Tidak
atau kesulitan untuk bernafas?

104. Apakah anak anda yang berusia 0 1. Ya  Q105

– 5 tahun pernah sakit dalam
kurun waktu 6 bulan terakhir ini? 2. Tidak  Q108
105. Berapa kali dalam 6 bulan terakhir 1. 1- 3 kali dalam 6 bulan terakhir ini
ini anak B/I mengalami 2. 4 – 5 kali dalam 6 bulan terakhir ini
sakit/gejala sakit? 3. 6 kali atau lebih dalam 6 bulan terakhir ini
1. Demam tinggi.
2. Sesak napas atau bayi tampak kesulitan saat
bernapas.
3. Hidung bayi kembang kempis saat bernapas.
4. Napas bayi berbunyi.
106. Seingat B/I, Apa saja gejala yang
5. Batuk pilek.
ditunjukkan pada anak B/I yang
6. Bayi tidak mau menyusu atau makan.
sakit dalam kurun waktu 3 bulan
7. Nyeri dada atau perut.
terakhir ini?
8. Bayi tampak gelisah dan lemas.
9. Bibir dan kuku tampak membiru.
10. Muntah
11. Diare
99. Lainnya, sebutkan
107. Apakah anak B/I yang sakit
1. Iya
tersebut mengalami nafas pendek
2. Tidak
atau kesulitan untuk bernafas?
E. IMUNISASI ANAK
108. Apakah kami dapat melihat kartu 1. Ada, dapat ditunjukkan
imunisasi Ananda ( anak balita 2. Tidak pernah menerima kartu imunisasi
tertua)? 3. pernah diberikan, tapi rusak/robek/hilang
4. pernah diberikan, tapi disimpan oleh tenaga
Kesehatan/kader
109. Jenis kartu imunisasi yang 1. Tidak ada kartu
dimiliki 2. Buku KIA
3. KMS
4. Kartu lain
110. Apakah Ananda sudah dilakukan 1. Belum
imunisasi BCG 2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi

111. Tanyakan jika Q110=2 - 4 1. Ada bekas luka

14

Apakah ada bekas luka?
Tanyakan jika Q110=2
112. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q110=2
113. Tempat imunisasi
114. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi DPT1
115. Tanyakan jika Q114=2
Tanggal imunisasi
116. Tanyakan jika Q114=2
Tempat imunisasi
117. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi DPT2
118. Tanyakan jika Q117=2
Tanggal imunisasi
119. Tanyakan jika Q117=2
Tempat imunisasi
120. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi DPT3
121. Tanyakan jika Q120=2
Tanggal imunisasi
122. Tanyakan jika Q120=2
Tempat imunisasi
Kuesioner caregiver – FACP assessment
2. Tidak ada bekas luka
3. Anak tidak ada ditempat
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
15

123. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi Hep B0
Tanyakan jika Q123=2
124. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q123=2
125. Tempat imunisasi
126. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi Hep B1
Tanyakan jika Q126=2
127. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q126=2
128. Tempat imunisasi
129. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi Hep B2
Tanyakan jika Q129=2
130. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q129=2
131. Tempat imunisasi
132. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi Hep B3
Tanyakan jika Q132=2
133. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q132=2
134. Tempat imunisasi
Kuesioner caregiver – FACP assessment
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
16

135. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi Polio1
Tanyakan jika Q135=2
136. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q135=2
137. Tempat imunisasi
138. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi Polio2
Tanyakan jika Q138=2
139. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q138=2
140. Tempat imunisasi
141. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi Polio3
Tanyakan jika Q141=2
142. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q141=2
143. Tempat imunisasi
144. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi Polio4
Tanyakan jika Q144=2
145. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q144=2
146. Tempat imunisasi
Kuesioner caregiver – FACP assessment
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
17

147. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi Campak
Tanyakan jika Q147=2
148. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q147=2
149. Tempat imunisasi
150. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi PCV 1
Tanyakan jika Q150=2
151. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q150=2
152. Tempat imunisasi
153. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi PCV 2
Tanyakan jika Q153=2
154. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q153=2
155. Tempat imunisasi
156. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi PCV 3
Tanyakan jika Q156=2
157. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q156=2
158. Tempat imunisasi
Kuesioner caregiver – FACP assessment
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
18

159. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi Rotavirus 1
Tanyakan jika Q159 =2
160. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q159=2
161. Tempat imunisasi
162. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi Rotavirus 2
Tanyakan jika Q162 =2
163. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q162=2
164. Tempat imunisasi
165. Apakah Ananda sudah dilakukan
imunisasi Rotavirus 3
Tanyakan jika Q165 =2
166. Tanggal imunisasi
Tanyakan jika Q165=2
167. Tempat imunisasi
Kuesioner caregiver – FACP assessment
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan_______________
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
99. Lainnya, Sebutkan
1. Belum
2. Sudah, tercatat di kartu dengan tanggal
3. Sudah, tercatat di kartu, tetapi tanggal tidak diisi
4. Sudah, tidak tercatat di kartu imunisasi
1. Posyandu
2. Puskesmas/Pustu/Polindes
3. Rumah Sakit Pemerintah
4. Rumah Sakit Swasta
5. Rumah Bidan
6. Klinik Swasta
7. Lembaga Swadaya Masyarakat
19

Jangan tanyakan, lihat dari riwayat
imunisasi yang tercatat,
Pada saat anak usia 0-11 bulan
168. Status imunisasi Dasar Lengkap
Jangan tanyakan, lihat dari riwayat
imunisasi yang tercatat, untuk anak
usianya lebih dari 11 bulan
169. Status Imunisasi Balita Lengkap
170. Mengapa Ananda tidak
diimunisasi lengkap?
171. Tanyakan jika Q170=1
Informasi apa yang kurang
Tanyakan jika Q170=2
172. Motivasi apa yang kurang
173. Tanyakan jika 170=3
Kuesioner caregiver – FACP assessment
99. Lainnya, Sebutkan
1. Lengkap
2. Tidak Lengkap
1. Lengkap  Selesai interview
2. Tidak lengkap  Q170
1. Kurang informasi
2. Kurang motivasi
3. Ada hambatan
4. Lainnya, sebutkan
1. Kurang menyadari kebutuhan untuk imunisasi
2. Kurang menyadari kebutuhan untuk kembali
diimunisasi pada dosis kedua dan ketiga
3. Tidak tahu tempat dan/atau waktu imunisasi
4. Takut efek samping
5. Anggapan salah tentang kontraindikasi
99. Lainnya, sebutkan!
1. Menunda di lain waktu
2. Tidak percaya Imunisasi
3. Desas-desus tentang imunisasi
98. Lainnya, sebutkan!
1. Tempat imunisasi terlalu jauh
2. Waktu imunisasi tidak sesuai
3. Petugas vaksin tidak hadir
4. Vaksin tidak tersedia
5. Ibu sangat sibuk
6. Masalah keluarga, termasuk kesakitan pada ibu
7. Anak sakit-tidak dibawa untuk imunisasi
8. Anak sakit-anak dibawa tapi tidak diimunisasi
9. Waktu tunggu lama
10. Alasan biaya pelayanan imunisasi
99. Lainnya, sebutkan!
20