SSGI22 - P

STUDI STATUS GIZI INDONESIA 2022

DAFTAR PEMUTAKHIRAN RUMAH TANGGA

RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP

BLOK I. IDENTITAS SAMPEL BLOK SENSUS BLOK IV. CATATAN

1. Provinsi KALIMANTAN TENGAH 6 2 - Populasi yaitu jumlah rumah tangga balita dan atau
ibu hamil 9 bulan hasil pemutakhiran
2. Kabupaten/Kota *) KOTAWARINGIN BARAT 0 1 (Disalin dari Blok II Rincian 3)

- Jika populasi kurang dari 10 maka seluruh rumah tangga

3. Kecamatan KOTAWARINGIN LAMA 0 4 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel

4. Desa/Kelurahan *) RIAM DURIAN 0 0 6 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

Angka random : 0 .222
6. Nomor Blok Sensus 0 0 2 B Interval = Populasi / 10
7. Nomor Kode Sampel 5 0 0 1 7 = ..............................................................................

8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS) RT 011 RW 01 , RT 012 RW 02 Sampel

(tiga digit dibelakang koma)
R1 = 0 .222 * Interval = ....................................................

BLOK II. REKAPITULASI HASIL PEMUTAKHIRAN R2 = R1 + Interval = ....................................................

1. Jumlah Keluarga Sebelum Pemutakhiran 85 R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................

2. Jumlah Rumah Tangga Hasil Pemutakhiran R4 = R1 + 3 * Interval = ....................................................

(Disalin dari Blok V.B rincian C kolom 7 halaman terakhir)

3. Jumlah Rumah Tangga Balita dan atau Ibu Hamil 9 Bulan Hasil Pemutakhiran R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
(Disalin dari Blok V.B kolom 17 nomor urut terbesar)
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................
BLOK III. KETERANGAN PETUGAS
R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................
URAIAN PPL KORTIM
R8 = R1 + 7 * Interval = ....................................................
1. Nama Petugas

2. Tanggal R9 = R1 + 8 * Interval = ....................................................

3. Tanda Tangan R10 = R1 + 9 * Interval = ....................................................

*) Coret yang tidak perlu
 No. urut bangunan terbesar: 66
Identitas Blok Sensus : 6201040006002B [RIAM DURIAN]
No. urut keluarga terbesar : 146 1 dari ... halaman
Halaman ...

BLOK V.A KETERANGAN KELUARGA/ RUMAH TANGGA

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
[ 001100 ] RT 011 RW 01 2 ARIS MUGIONO/ HARIYANTI DUSUN MEKARTI JAYA 1 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 124 YUSMAN/ NGARSI JL. CAKRA NEGARA 2 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 36 SUSILO ABDILLAH/ YATINI DESA MAKARTI JAYA 3 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 146 KARMINTO AM/ KUSMIASIH JL. CAKRA NEGARA 4 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 127 GUNADI/ SITI MARFUAH JL. CAKRA NEGARA 5 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 8 HADI WIBOWO/ RUSTINI JL. CAKRA NEGARA 7 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 138 SULIKAN/ SRI PUJI WAHYUNI DESA MAKARTI JAYA 8 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 128 SUTAR/ TUMINAH JL. CAKRA NEGARA 9 _______________
_______________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6)
0 - Tidak ditemukan (Stop)
1 - Ditemukan
**) Keterangan Kolom (7)
0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.
 No. urut bangunan terbesar: 66
Identitas Blok Sensus : 6201040006002B [RIAM DURIAN]
No. urut keluarga terbesar : 146 2 dari ... halaman
Halaman ...

BLOK V.A KETERANGAN KELUARGA/ RUMAH TANGGA

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
[ 001100 ] RT 011 RW 01 37 SUTAR/ MARIYEM DESA MAKARTI JAYA 9 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 25 NGATMINI JL. CAKRA NEGARA 10 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 33 SITI KHOMSAH/ ANDRY AMIN DESA MAKARTI JAYA 11 _______________
ARFANSYAH _______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 27 PANDI/ NORITA SARI JL. CAKRA NEGARA 12 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 30 SARWI/ PODI JL. CAKRA NEGARA1 13 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 6 FATHUL MUBIN/ ERNA NASIROH JL. CAKRA NEGARA 14 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 3 DEDI SURYANTO/ NUR NAILLA AYU DUSUN MEKARTI JAYA 15 _______________
NINGSIH _______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 10 HENDRI/ MARHAMAH JL. CAKRA NEGARA 15 _______________
_______________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6)
0 - Tidak ditemukan (Stop)
1 - Ditemukan
**) Keterangan Kolom (7)
0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.
 No. urut bangunan terbesar: 66
Identitas Blok Sensus : 6201040006002B [RIAM DURIAN]
No. urut keluarga terbesar : 146 3 dari ... halaman
Halaman ...

BLOK V.A KETERANGAN KELUARGA/ RUMAH TANGGA

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
[ 001100 ] RT 011 RW 01 42 TINA/ ANISA JL. CAKRA NEGARA 16 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 32 SIRAM/ BIMA JL. CAKRA NEGARA 17 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 34 INDAH SUSILORENI/ JIHAN TALITA JL. CAKRA NEGARA 18 _______________
ULFA _______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 9 HARNO/ NAFIAH DESA MEKARTI JAYA 19 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 7 GUNAWAN/ AHMAT FAQIH IMAM JL. CAKRA NEGARA 20 _______________
SANTOSO _______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 13 JAFAR SODIQ DESA MEKARTI JAYA 22 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 137 BENY SAPUTRA/ SITI NUR AMINAH DESA MAKARTI JAYA 23 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 20 LUKMAN BUDIANTO/ MEGAWATI DESA MEKARTI JAYA 24 _______________
_______________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6)
0 - Tidak ditemukan (Stop)
1 - Ditemukan
**) Keterangan Kolom (7)
0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.
 No. urut bangunan terbesar: 66
Identitas Blok Sensus : 6201040006002B [RIAM DURIAN]
No. urut keluarga terbesar : 146 4 dari ... halaman
Halaman ...

BLOK V.A KETERANGAN KELUARGA/ RUMAH TANGGA

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
[ 001100 ] RT 011 RW 01 5 FANANI/ SITI ZULAIKAH JL. CAKRA NEGARA 25 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 19 LUAN MURAI AL/ TUMINAH DUSUN MEKARTI JAYA GG. MANGGA 26 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 142 MUSTAKIM/ KUSBIAT JL. CAKRA NEGARA 27 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 41 SUYONO/ GRAY DWIRAKA DUSUN MAKARTI JAYA 28 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 143 RATI/ AHMAD YANI JL. CAKRA NEGARA 29 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 23 MUHAMMAD ABDUL AZZIZ/ DUSUN MAKARTI JAYA 33 _______________
MUFIDAH _______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 16 KASTO/ SRI RAHAYU DUSUN MEKARTI JAYA 34 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 22 MARSONO EFENDI/ HESTIN DUSUN MAKARTI JAYA 35 _______________
DEWANTARI _______________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6)
0 - Tidak ditemukan (Stop)
1 - Ditemukan
**) Keterangan Kolom (7)
0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.
 No. urut bangunan terbesar: 66
Identitas Blok Sensus : 6201040006002B [RIAM DURIAN]
No. urut keluarga terbesar : 146 5 dari ... halaman
Halaman ...

BLOK V.A KETERANGAN KELUARGA/ RUMAH TANGGA

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
[ 001100 ] RT 011 RW 01 133 MUSTAKIM/ YUNI CHOMSIYAH JL. CAKRA NEGARA 37 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 26 NUR KHOLIK/ EKA SETIAWATI MAKARTI JAYA 38 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 43 WARTONO/ RUBIATI DUSUN MAKARTI JAYA 39 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 11 HERMANTO/ TRI SURYANI DUSUN MEKARTI JAYA 40 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 134 SELAMET RIYADI/ NORMA DESA MAKARTI JAYA 41 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 1 ABDUL HASYIM/ ROBI'ATUL DUSUN MEKARTI JAYA 42 _______________
ADAWIYAH _______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 24 NGARPIN/ JEMINAH JL. LINTAS KALIMANTAN 43 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 14 JASWADI/ SUMARNI JL. CAKRA NEGARA 44 _______________
_______________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6)
0 - Tidak ditemukan (Stop)
1 - Ditemukan
**) Keterangan Kolom (7)
0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.
 No. urut bangunan terbesar: 66
Identitas Blok Sensus : 6201040006002B [RIAM DURIAN]
No. urut keluarga terbesar : 146 6 dari ... halaman
Halaman ...

BLOK V.A KETERANGAN KELUARGA/ RUMAH TANGGA

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
[ 001100 ] RT 011 RW 01 35 SUGINO/ UTIN NURHAYATI JL. CAKRA NEGARA 45 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 12 IPAN/ RANI SETYA AYU DESA MEKARTI JAYA 47 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 144 GEGE NURUL ARIFIN/ PURYANTI JL. CAKRA NEGARA 48 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 38 SUWANTO/ SUMARNI JL. CAKRA NEGARA 51 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 39 SUWARDONO JL. TATA KROJA 52 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 40 SUYADI/ SUGIYEM DUSUN MAKARTI JAYA 53 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 28 PUJI SETIAWAN/ NUR AISAH JL. CAKRA NEGARA 53 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 29 SAHRIANTO/ ERMAWATI JL. CAKRA NEGARA 54 _______________
_______________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6)
0 - Tidak ditemukan (Stop)
1 - Ditemukan
**) Keterangan Kolom (7)
0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.
 No. urut bangunan terbesar: 66
Identitas Blok Sensus : 6201040006002B [RIAM DURIAN]
No. urut keluarga terbesar : 146 7 dari ... halaman
Halaman ...

BLOK V.A KETERANGAN KELUARGA/ RUMAH TANGGA

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
[ 001100 ] RT 011 RW 01 15 JUMIAN/ ANIQ FAUZIYYAH DUSUN MEKARTI JAYA 55 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 136 KARTIKO/ DINIATA EMI JAYANTI DESA MAKARTI JAYA 56 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 132 PARNO/ SUNARTI JL. CAKRA NEGARA 57 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 139 SUPARMIN/ ASIYAH JL. CAKRA NEGARA 58 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 31 SELAMET JL. CAKRA NEGARA 59 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 17 KHOTIB/ EKA WAHYUNINGSIH DUSUN MEKARTI JAYA 60 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 21 M. RADIMAN/ SRI PARYATI JALAN CAKRA NEGARA RT 03 RW 01 63 _______________
DUSUN MAKARTI JAYA _______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 4 EDI JATMIKO/ RIANA ARISANTI JL. CAKRA NEGARA 64 _______________
_______________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6)
0 - Tidak ditemukan (Stop)
1 - Ditemukan
**) Keterangan Kolom (7)
0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.
 No. urut bangunan terbesar: 66
Identitas Blok Sensus : 6201040006002B [RIAM DURIAN]
No. urut keluarga terbesar : 146 8 dari ... halaman
Halaman ...

BLOK V.A KETERANGAN KELUARGA/ RUMAH TANGGA

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
[ 001100 ] RT 011 RW 01 18 KUSMIN/ CASSITI JL. CAKRA NEGARA 65 _______________
_______________
_______________
[ 001100 ] RT 011 RW 01 135 SUKIJAN/ NUR HIDAYAH DESA MAKARTI JAYA 66 _______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6)
0 - Tidak ditemukan (Stop)
1 - Ditemukan
**) Keterangan Kolom (7)
0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.
 _____________ No. urut bangunan terbesar: 66
Identitas Blok Sensus :
No. urut keluarga terbesar : 146 9 dari ... halaman
Halaman ...

BLOK V.A KETERANGAN KELUARGA/ RUMAH TANGGA

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6)
0 - Tidak ditemukan (Stop)
1 - Ditemukan
**) Keterangan Kolom (7)
0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.
 No. urut bangunan terbesar: 32
Identitas Blok Sensus : 6201040006002B [RIAM DURIAN]
No. urut keluarga terbesar : 35 Halaman 10
... dari ... halaman

BLOK V.A KETERANGAN KELUARGA/ RUMAH TANGGA

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
[ 001200 ] RT 012 RW 02 2 ANWAR SAYIDIN/ SITI AMINAH JL. CAKRA NEGARA 1 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 25 IDHAM ABDI/ NIDA FITRIA DUSUN MAKARTI JAYA 3 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 31 SUROSO/ HANISA DUSUN MAKARTI JAYA 4 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 5 JAMARI/ RIRIN ARYATI JL. CAKRA NEGARA 5 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 12 PONIRAN/ SULAMI JL. CAKRA NEGARA 6 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 6 JULKARNAEN/ IKA DESY KURYANI JL. CAKRA NEGARA 7 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 15 SUGENG ARIMURTY/ SUNTIANA DUSUN MAKARTI JAYA 8 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 16 SUGIARTO/ SUTI DUSUN MAKARTI JAYA 9 _______________
_______________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6)
0 - Tidak ditemukan (Stop)
1 - Ditemukan
**) Keterangan Kolom (7)
0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.
 No. urut bangunan terbesar: 32
Identitas Blok Sensus : 6201040006002B [RIAM DURIAN]
No. urut keluarga terbesar : 35 Halaman 11
... dari ... halaman

BLOK V.A KETERANGAN KELUARGA/ RUMAH TANGGA

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
[ 001200 ] RT 012 RW 02 26 AGUS PURWANTO/ SITI MAISAROH DUSUN MAKARTI JAYA 10 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 21 MARTIN WIJAYA/ MARYUNI DUSUN MAKARTI JAYA 11 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 32 MOH LATIF/ SUWARNI DUSUN MAKARTI JAYA 12 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 19 SUMEDI/ DERINAH DESA MAKARTI JAYA 13 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 27 KARNO/ SITI MASRUROH DUSUN MAKARTI JAYA 14 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 7 JUREMI SUNARYO/ RUMISIH DUSUN MAKARTI JAYA 16 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 18 SULHADI/ QUROTUL A'YUN DESA MAKARTI JAYA 17 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 35 PUJIANTO/ LAILI SAKYATUL DUSUN MAKARTI JAYA 19 _______________
FITRIYAH _______________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6)
0 - Tidak ditemukan (Stop)
1 - Ditemukan
**) Keterangan Kolom (7)
0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.
 No. urut bangunan terbesar: 32
Identitas Blok Sensus : 6201040006002B [RIAM DURIAN]
No. urut keluarga terbesar : 35 Halaman 12
... dari ... halaman

BLOK V.A KETERANGAN KELUARGA/ RUMAH TANGGA

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
[ 001200 ] RT 012 RW 02 8 KASIANTO/ MUHAMMAD JL. CAKRA NEGARA 20 _______________
QORIYANTO PUTRA _______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 10 KURNIAWAN/ NINGSIH LIDYA SARI DUSUN MAKARTI JAYA 21 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 22 AHMAD SAPUTRA DUSUN MAKARTI JAYA 22 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 3 DUROKHIM/ DARSINAH DUSUN MAKARTI JAYA 23 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 1 AHMAD SALAM/ SOPIANI TRI DUSUN MAKARTI JAYA 24 _______________
NINGSIH _______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 9 KUNARYO/ KARYATI DUSUN MAKARTI JAYA 27 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 4 HAR SANTOSO/ APRI LIANI DUSUN MAKARTI JAYA 28 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 11 LADIMIN/ SUWARTI DUSUN MAKARTI JAYA 29 _______________
_______________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6)
0 - Tidak ditemukan (Stop)
1 - Ditemukan
**) Keterangan Kolom (7)
0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.
 No. urut bangunan terbesar: 32
Identitas Blok Sensus : 6201040006002B [RIAM DURIAN]
No. urut keluarga terbesar : 35 Halaman 13
... dari ... halaman

BLOK V.A KETERANGAN KELUARGA/ RUMAH TANGGA

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
[ 001200 ] RT 012 RW 02 29 SETIYADI/ HENY KADARWATI DUSUN MAKARTI JAYA 30 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 33 SHOLEH DUSUN MAKARTI JAYA 31 _______________
_______________
_______________
[ 001200 ] RT 012 RW 02 30 YANTO/ KAISEM DUSUN MAKARTI JAYA 32 _______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6)
0 - Tidak ditemukan (Stop)
1 - Ditemukan
**) Keterangan Kolom (7)
0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.
 _____________ No. urut bangunan terbesar: 32
Identitas Blok Sensus :
No. urut keluarga terbesar : 35 Halaman 14
... dari ... halaman

BLOK V.A KETERANGAN KELUARGA/ RUMAH TANGGA

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6)
0 - Tidak ditemukan (Stop)
1 - Ditemukan
**) Keterangan Kolom (7)
0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.
Identitas Blok Sensus : _____________
(nama desa) Halaman ... dari ... halaman

BLOK V.B KETERANGAN KELUARGA BARU (TAMBAHAN)

Jumlah Jika Kolom (7) = '1' atau '2' atau '3' atau seterusnya
Keber-Penge-
No.Urut adaan Jika Kolom (9)
lolaan Iden-
Bangu- Kelu- No. = '1' atau '2' Keber- Keber- No.Urut Contact
No. Makan/ tifi- Pendidikan KRT
Rumah
nan arga*) Urut adaan adaan Person
Satuan Lingkungan Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Minum kasi Balita Ibu Tangga
Alamat Tempat Rumah Balita ****)
Setempat (SLS) Kelu- Nama Anggota Keluarga Lainnya dan KK / Nama Kepala (0 - 59 hamil
Tinggal Tangga bulan) 9 bulan dan /
arga jika 0 Kebu- KRT Rumah Tangga atau Beri tanda cek
maka tuhan ***) (KRT) < SMP SMP SMA > SMA 1. Ya 1. Ya Ibu pada kotak,
0. Tidak 0. Tidak Hamil jika nomor
STOP dalam
Keluarga whatsapp (WA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
NIK : ___________________ _______________
2
_______________
Nama : ___________________
_______________
NIK : ___________________ _______________
2
_______________
Nama : ___________________
_______________
NIK : ___________________ _______________
2
_______________
Nama : ___________________
_______________
NIK : ___________________ _______________
2
_______________
Nama : ___________________
_______________
NIK : ___________________ _______________
2
_______________
Nama : ___________________
_______________
NIK : ___________________ _______________
2
_______________
Nama : ___________________
_______________
NIK : ___________________ _______________
2
_______________
Nama : ___________________
_______________
NIK : ___________________ _______________
2
_______________
Nama : ___________________
_______________

a. Jumlah halaman ini

b. Jumlah kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (6) **) Keterangan Kolom (7)
2 - Baru 0 - Tidak ada pengelolaan atau
dikelola oleh keluarga lain
1 - Dalam 1 pengelolaan
***) Keterangan Kolom (9) ****) Keterangan Kolom (18) : digunakan untuk
2 - Dalam 2 pengelolaan
1 - Kepala Keluarga (KK) kepentingan pencacahan selanjutnya
n - Dalam n pengelolaan 2 - Kepala Rumah Tangga (KRT) Email dan Nomor Telp/HP yang aktif dan dapat
3 - KK sekaligus KRT
dihubungi dari KRT atau salah satu ART.