INSTRUMENT PEANTANTUAN DAN EVALUASI KLINIK

DI DINAS KESEHATANKABUPATEN KETAPANG

A. Umum
1. Nama klinik : Klinik PT. Usaha Agro Indonesia
2. Jenis Klinik
Pratama : Pratama
Utama : -
3. Propinsi : Kalimantan Barat
4. Alamat : Desa Jambi, Kec. Manis Mata
Kabupaten : Ketapang
KOTA : Pontianak
5. Rawat inap
Ya : Ya
Tidak : -
6. Jika ya berapa tempat tidur : 4 buah
7. Pelayanan kesehtan dengan kekususan ( bagi Klinik utama )
Jawaban anda : -
8. Puskesmas yang membina :
Puskesmas Manis Mata
Penanggung jawab : -
9. A. SIP : -
B. STR : 3111100116160918
C. Dokter umum
Dokter Kunjungan dari PT. Sungai Rangit Region Kalimantan Tengah
Dokter gigi
-
Dokter spesialis
-
Dokter Gigi sesialis
-
10. Wktu pelayanan
Hari Kerja
- Senin-Jum’at : Shift I pukul 07.00-14.00 WIB ; Shift II pukul 14.00-21.00 WIB
- Sabtu : Shift I pukul 07.00-13.00 WIB ; Shift II pukul 13.00-20.00 WIB
Hari Besar/Minggu : 08.00-15.00 WIB

11. PENGELOLA KLINIK

a. Pemerintah
o Pusat
o Pemerintah daerah ( Pemda)
 b. Swasta
o Perseorangan
o BUMD/Perusahaan
o Yayasan
o Lsm/NGO
12. Kerjasama ( MoU )dengan BPJS Kesehatan
o Ya
o TIDAK
13. Jika ya sebutkan
-
Tanggal bulan tahun MoU
Tanggal
-
14. Hingga berlaku
Taggal
-
15. Jumlah peserta
Jawaban anda
-
16. Besaran kapitas yang diterima @perta
Jawaban anda
-
17. Akreditasi
a. Memiliki Akreditasi
o Ya
o TIDAK
b. Jika ya tuliskan Status akreditasinya
-
18. Sebutkan sepuluh terbesar penyakitnya.
Jawaban anda
ISPA, LBP, Bronkitis Akut, Mialgia, Dermatitis Atopik, Hipertensi, Obs. Febris, GEA, Insect
Bite, Vulnus Punctum
19. Tuliskan alasan rujukan terbanyak
- Minimnya peralatan medis dan obat-obatan khusus
- Penyakit yang membutuhkan penanganan khusus (Seperti: pemeriksaan Lab, USG, foto
Rontgen)
20. IZIN
1. Izin klinik
No : 017/DPMPTSP-D/2018
LOKASI
1. Lokasi klinik
 o Perkotaan
o Perdesaan
o TERPENCIL
o Sangat terpencil
21. Bangunan klinik
1. Permanen
o BERDIRI SENDIRI
o Apartemen
o Rumah Toko ( Ruka )
o Rumah sususn ( Rusun )
2. Semipermanen
o Ya
o Tidak
3. Non permanen
o Ya
o Tidak

Ruangan

1. Ruangan pendaftaran/ruang tuggu

o Ada
o Tidak Ada
2. Ruang konsultasi
o Ada
o Tidak ada
3. ruang administrasi
o Ada (Gabung dengan ruang obat)
o Tidak ada
4. Bagi Klinik yang memiliki layananFarmasi
o Ada
o Tidak ada
5. Ruang Tindakan
o Ada
o Tidak ada
6. Pojok asi
o Ada
o Tidak ada
7. Kamar mandi/WC
o Ada
o Tidak ada
8. Jika Ruang lain, sebutkan
 Jawaban anda
-
Untuk Klinik rawat inap
9. Rawat inap
1. Rawat inap
o Ada
o Tidak Ada
2. Ruang Farmasi
o Ada
o Tidak ada
3. Ruang laboratorium
o Ada
o Tidak ada
4. Ruang dapur
o Ada
o Tidak ada

PRASARANA

1. Instalasi sanitasi
o Ada
o Tidak ada
2. InstalasiListrik
o Ada
o Tidak ada
3. Pencegahan dan penangulangan kebakaan
o Ada
o Tidak ada
4. Ambulans (Untuk rawat inap )
o Ada (tidak layak pakai)
o Tidak ada
5. Sistem gas Medis
o Ada
o Tidak ada
6. Sistem Tata Udara
o Ada
o Tidak Ada
7. Sistem pencahayaan
o Ada
o Tidak ada
8. Jika ada prasarana lainnya, sebutkan
Jawaban ada
SUMBER DAYA MANUSIA
a. Kesehatan
1. Jumlah Dokter Umum ( Jika tidak ada di isi O )
Jawaban anda
0
2. Jumlah dokter Gigi ( Jika tidak ada di isi O )
Jawaban anda
0
3. Jumlah dokter Spesialis Gigi ( Jika tidak ada di isi O )
Jawaban anda
0
4. Jumlah dokter Spesialis ( Jika tidak ada di isi O )
Jawaban anda
0
5. Jumlah Analis Laboratorium ( Jika tidak ada di isi O )
Jawaban anda
0
6. Jumlah Penata Rontgen ( Jika tidak ada di isi O )
Jawaban anda
0
7. Jumlah Bidan ( Jika tidak ada di isi O )
Jawaban anda
4 orang
8. Jumlah Perawat ( Jika tidak ada di isi O )
Jawaban anda
3 orang
9. Jumlah analis ( Jika tidak ada di isi O )
Jawaban anda
-
10. Jumlah Apoteker( Jika tidak ada di isi O )
Jawaban anda
-
11. Jumlah asisten Apoteker ( Jika tidak ada di isi O )
Jawaban anda
-
Non Kesehatan
1. Jumlah pegawai administrasi( Jika tidak ada di isi O )
Jawaban anda
1 orang
2. Jumlah Satpam ( Jika tidak ada di isi O )
Jawaban anda
 -
3. Jumlah Perkarya ( Jika tidak ada di isi O )
Jawaban anda
-

DOKUMEN

A. Form
1. Kartu Pasien
o Ada
o Tidak ada
2. Rekam Medis
o Ada
o Tidak ada
3. Informed Consent
o Ada
o Tidak ada
4. Rujuk
o Ada
o Tidak ada
5. Pemeriksaan Lboratorium
o Ada
o Tidak ada
b. SOP
1. Pendaftaran
o Ada
o Tidak ada
2. Pelayanan Farmasi
o Ada
o Tidak ada
3. Pelyanan Laboratorium
o Ada
o Tidak ada

PELAYANAN HOME CARE

1. Pelayanan Homecare
o Ada
o Tidak ada
2. Laboratorium
a. Pemeriksaan darah
o Ada
 o Tidak ada
b. Pemeriksaan Urine
o Ada
o Tidak ada
Jika ada sebutkan
-
3. Pelayanan Farmasi ( Obat-obatan )
o Ada
o Tidak ada

Terimakasih telah berpartisipasi dalam pengisian instrument pemantaua dan evalasi klinik.