REGSOSEK22-VK1

REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TENGAH 3 3

2. Kabupaten/Kota *) BREBES 2 9

3. Kecamatan TANJUNG 1 1 0

4. Desa/Kelurahan *) SENGON 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS SAWAH

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1

(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS

(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:

1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan

boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu

Identitas SLS/Non SLS: 3 3 2 9 1 1 0 0 0 8 1 0 0 4 0 0 Halaman dari halaman
SAWAH

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU

(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status

Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin