Anda di halaman 1dari 113

Riset PTM16 - DSBS

Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI


Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) KREBET 0 0 3
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 0 7 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 6 6 5 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN BULU PAYUNG RW 07 RT 33), (DUSUN KREBET RW 02 RT 03), (DUSUN a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
KREBET RW 02 RT 06), (DUSUN KREBET RW 03 RT 08), (DUSUN KREBET RW 03
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 003 007B Halaman 1 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 003 003 002 JAELANI JLRAYA BLAMBANGAN RT 30 RW 06 0.75

002 008 008 005 ADAM JLRAYA BLAMBANGAN RT 30 RW 06 0.84

003 010 011 008 ZAENAL FANANI APRIONO JLRAYA BLAMBANGAN RT 30 RW 06 0.36

004 013 014 010 INDRA SUKAMTO JLRAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.54

005 018 019 013 MUSTAIN JLRAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.14

006 022 023 016 TAMSIYAH JLRAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.88

007 025 026 019 SUTAMAN JLRAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.54

008 027 028 021 TAMIN JLRAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.52

009 028 031 024 SUTIKNO JLRAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.76

010 032 034 027 SUPAJI JLRAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.48


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 003 007B Halaman 2 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

011 034 037 030 AMIRUDIN JLRAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.54

012 036 041 033 SUJAI JLRAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.40

013 038 043 035 FADI LAH JLRAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.83

014 040 046 038 NANANG ONGKO SURYO JL RAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.65

015 042 049 041 SAIRUL JL RAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.58

016 046 053 044 ALI MAHFUD JL RAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.56

017 047 055 046 DANURI JL RAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.42

018 051 060 051 MUSMULYADI JL RAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.16

019 054 063 054 SAIMUN JL RAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.47

020 057 066 057 KARTI JL RAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.19


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 003 007B Halaman 3 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

021 059 068 059 DPS H SUROWI JL RAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.22

022 062 073 062 AFIFUDIN ZUHRT JL RAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.51

023 064 076 065 NURUL HUDA JL RAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.53

024 069 081 068 DRS IBNU JAZARI JL RAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.28

025 073 085 072 MOH NASIHIN JL RAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.48

026 080 083 080 SUKIRNO JL RAYA BLAMBANGAN RT 30 RW 06 0.23

027 081 094 081 KRISTANTO HARI JL RAYA BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.36

028 084 087 083 SAIFUDIN JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RT 06 0.77

029 085 098 084 SLAMET SETYO BUDIONO JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RT 06 0.44

030 086 089 085 MASHUDI JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RT 06 0.75


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 003 007B Halaman 4 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

031 089 102 088 SUTRISNO JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RT 06 0.73

032 092 105 091 IMAM ROJIKIN JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RT 06 0.14

033 095 108 094 YAMTO JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RT 06 0.53

034 099 112 097 WARDI JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RT 06 0.31

035 102 113 100 HABIB SUUD JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RT 06 0.33

036 105 118 102 ETY SULISTYO WATI JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RT 06 0.65

037 108 121 105 AGUS SUDIATMIKO JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RT 06 0.30

038 111 124 108 AGUNG BRABOWO JL RAYA BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.63

039 113 126 110 RANTAM JL RAYA BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.21

040 116 129 113 SAIM JL RAYA BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.79


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 003 007B Halaman 5 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

041 123 136 118 SIRUN JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.47

042 126 139 121 SAMIN JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.45

043 129 142 124 MISNI JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.11

044 131 144 126 SUSIANTO JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.27

045 134 147 129 SUGIANTO JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.67

046 137 150 132 NGADERI JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.92

047 140 153 135 SIYADI JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.82

048 142 155 137 SAARSUL HADI JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.72

049 144 057 139 AHMAD FAUZI JL RAYA BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.67

050 146 159 141 SUGIO MULYONO JL RAYA BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.20


SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 003 007B Halaman 6 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 010 010 007 SUMARI JLRAYA BLAMBANGAN RT 30 RW 06 0.73

052 039 044 036 AHMAD FADELI JLRAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.63

053 063 074 063 MUSTAKIM JL RAYA BLAMBANGAN RT 29 RW 06 0.50

054 091 104 090 SUBAWON JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RT 06 0.70

055 125 138 120 MUHAMMAD NUR HASYIM JL PESANTREN 2 BLAMBANGAN RT 25 RW 06 0.62
Riset PTM16 - DSBS
Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI
Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) KREBET 0 0 3
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 1 1 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 6 6 9 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN BULU PAYUNG RW 07 RT 33), (DUSUN BULU PAYUNG RW 07 RT 34), a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
(DUSUN KREBET RW 01 RT 01), (DUSUN KREBET RW 01 RT 02), (DUSUN KREBET
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 003 011B Halaman 1 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 002 002 002 MOCHAMMAD SIKHU JL TUGU HITAM RT 18 RW 04 0.19

002 004 005 005 TOTOT SUMARSONO JL TUGU HITAM RT 18 RW 04 0.46

003 006 007 007 MUDJIONO JL TUGU HITAM RT 18 RW 04 0.39

004 008 010 010 ACHMAR AFFANDI JL TUGU HITAM RT 18 RW 04 0.50

005 010 013 012 CATUR HENDRO JL TUGU HITAM RT 18 RW 04 0.56

006 013 016 015 DIKI ARIFULLOH JL TUGU HITAM RT 18 RW 04 0.21

007 017 020 018 SUYONO JL TUGU HITAM RT 18 RW 04 0.56

008 019 022 020 AMINAH JL TUGU HITAM RT 18 RW 04 0.20

009 022 025 023 DJAYADI JL TUGU HITAM RT 18 RW 04 0.31

010 026 030 026 NUR AMIN JL TUGU HITAM RT 18 RW 04 0.48


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 003 011B Halaman 2 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

011 027 032 028 ASMAD JL TUGU HITAM RT 18 RW 04 0.91

012 031 036 031 SURADI JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.74

013 036 042 034 SUWANDI JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.45

014 039 046 037 IWAN MASHURI JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.76

015 041 049 040 AGUS TRI RUDIANTO JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.57

016 043 051 042 YULIANTO JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.63

017 047 055 045 MUCHLIS JL KAUMAN RT 19 RW 05 0.65

018 050 058 048 TESERI JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.83

019 052 060 050 KHOIRUL ANWAR JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.63

020 055 063 053 H RACHMAD BAPRI JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.86


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 003 011B Halaman 3 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

021 057 065 055 AMINUCI INDRESWARI JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.32

022 060 068 058 ABDULLAH JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.84

023 063 071 061 SUPIATUN JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.73

024 065 073 063 SYAMSUL ARIFIN JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.41

025 068 076 066 NUR SALIM JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.48

026 070 079 069 PONIDI JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.56

027 071 081 071 ABUARI JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.12

028 074 084 074 MUHAMMAD HANIFULLOH JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05 0.27

029 076 086 076 ABDUL HADI JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05 0.68

030 080 090 079 MUCHLIS ADNAN JL KAUMAN 2 RT 22 RW 05 0.18


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 003 011B Halaman 4 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

031 082 093 082 NANANG PUTRA JL HAUMAN 2 FT 22 RW 05 0.50

032 084 095 084 RIADI JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05 0.50

033 085 098 087 ALI SHODIQIN JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05 0.34

134 AINUL YAQIN JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05

034 088 101 089 MOHAMMAD SODIQ JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05 0.65

035 091 104 092 PAI JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05 0.38

036 092 107 095 NOVAN EFENDI JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05 0.68

037 094 109 097 TEGUH WIOODO JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05 0.12

038 095 112 100 SUWAJI JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05 0.80

039 097 115 103 YUYUN JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05 0.26


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 003 011B Halaman 5 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

040 099 117 105 SUYAT ADI WIJAYANTO JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05 0.26

041 104 122 108 ASMINAH JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05 0.81

042 106 124 110 SUTRISNO JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05 0.31

043 109 128 113 TAIN JL RAYA KREBET TIMUR RT 23 RW 05 0.22

044 111 131 116 SUMAKYAH JL RAYA KREBET TIMUR RT 23 RW 05 0.40

045 116 136 118 ANSORI JL RAYA KREBET TIMUR RT 23 RW 05 0.48

046 118 139 121 AHMAD YANI REINALDO JL RAYA KREBET TIMUR RT 23 RW 05 0.61

047 122 143 124 SUMIATI JL RAYA KREBET TIMUR RT 23 RW 05 0.85

048 125 146 126 SUPRIADI JL RAYA KREBET TIMUR RT 23 RW 05 0.19

049 128 149 129 RUSLAN JL RAYA KREBET TIMUR RT 23 RW 05 0.26


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 003 011B Halaman 6 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

050 130 151 131 SATURI JL RAYA KREBET TIMUR RT 23 RW 05 0.25


SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 003 011B Halaman 7 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 001 001 001 SIATI JL TUGU HITAM RT 18 RW 04 0.93

052 027 031 027 MAT ICHSAN JL TUGU HITAM RT 18 RW 04 0.82

053 056 064 054 SAGINI JL KAUMAN 1 RT 19 RW 05 0.85

054 081 092 081 SUGITO JL KAUMAN 2 RT 22 RW 05 0.29

055 101 119 107 AMIN BAMBANG JL RAYA KREBET TIMUR RT 22 RW 05 0.40
Riset PTM16 - DSBS
Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI
Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) KREBET SENGGRONG 0 1 0
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 0 1 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 6 7 6 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN TRUNA JAYA RW 06 RT 22), (DUSUN TRUNA JAYA RW 06 RT 23) a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 001B Halaman 1 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 001 001 001 SALIM DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.21

002 003 003 002 MUNARI DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.66

003 005 005 004 SARITUN DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.18

004 006 006 005 BISRI MUSTOFA DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.17

005 007 007 006 JONO DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.87

006 010 010 008 SUSANTO DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.92

011 ABD GHONI DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06

007 011 011 009 MUBAROK DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.85

008 012 012 010 MAHFUD DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.92

009 013 015 013 JUMAIN DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.59


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 001B Halaman 2 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

010 014 016 014 AHYAK DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.19

011 015 017 015 MUNIR DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.18

012 017 019 017 SUAIDAH DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.22

013 018 020 018 MASKUM DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.42

014 019 021 019 NGARIPAH DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.84

015 021 023 021 NGALIMUN DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.61

016 022 024 022 MOCH THOHA DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.55

017 023 025 023 SUBANDI DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.90

018 025 027 025 MARIYAH DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.32

019 027 029 026 BADRUS SHOLEH DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.20
SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 001B Halaman 3 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

020 028 030 027 SADI DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.56

021 030 032 029 MARJUMI DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.82

022 032 034 030 NOOR KHOLIS DRS DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.81

023 033 035 031 HASAN BISRI DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.66

024 033 040 036 SUHARTONO DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.85

025 035 037 033 BUKHORI DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.79

026 036 038 034 MUKAYAR DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.20

027 039 041 037 NASIP DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.13

028 040 042 038 RUPIAH DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.71

029 042 044 040 MARDIYAH DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.65


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 001B Halaman 4 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

030 043 046 042 AHMAD YANI DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.77

031 045 045 041 WAHYUNI DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.61

032 045 048 044 ABDI MUNIF DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.50

033 048 051 045 MOHAMMAD YUSRON DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.12

034 050 053 046 SAMSUL HADI DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.33

035 051 061 053 WAGIRAN DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.21

036 052 056 049 NASIHIN DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.88

037 053 057 050 BADRI DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.68

038 055 055 048 MUTOMIMAH DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.93

039 056 060 052 MUNAWIR DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.46


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 001B Halaman 5 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

040 058 062 054 AHMAD DAMHUJI DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.88

041 060 064 056 NUR HASAN DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.17

042 061 065 057 AHMAD SAIFULLOH DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.31

043 062 066 058 SYAIFUL ISHAQ DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.81

044 065 069 060 H M SHOLEH DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.12

045 066 070 061 H ZAINURI SH DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.14

046 067 071 062 ISMAIL DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.89

047 069 073 064 MOHAMMAD DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.71

048 070 074 065 SAMALI DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.57

049 071 075 066 MUKANI DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.19


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 001B Halaman 6 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

050 073 077 068 MUNIRI DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.27


SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 010 001B Halaman 7 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 012 013 012 SAIMAH DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.56

052 024 026 024 KHOIRUDDIN DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.29

053 041 043 039 SAMARI DUSUN TRUNA JAYA RT 22 RW 06 0.78

054 055 059 051 ALI WAFA DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.37

055 072 076 067 SIRAT DUSUN TRUNA JAYA RT 23 RW 06 0.84


Riset PTM16 - DSBS
Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI
Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) KREBET SENGGRONG 0 1 0
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 0 6 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 6 8 1 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN DEMANG JAYA RW 01 RT 04), (DUSUN KRAPYAK JAYA RW 03 RT 11) a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 006B Halaman 1 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 003 003 002 WUJUD DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.31

003 AINUR ROFIG DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01

002 005 005 005 BAMBANG HARTADI DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.78

003 007 007 007 SUPARNO DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.91

004 010 010 010 SULU NUSI V DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.84

005 013 013 012 SAMSUL ARIFIN DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.72

006 015 015 014 ACHMAD YATIM DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.29

007 018 008 015 UNTUNG SUBAGYO DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.89

008 020 020 017 SETYO MULYONO DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.66

009 023 023 019 ABDUL MUJIB DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.38
SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 006B Halaman 2 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

010 025 025 021 LILIP SRI REJEKI DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.91

011 029 029 023 SUWARNO DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.91

012 031 031 025 KHUSNIANTO DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.33

013 033 033 027 SUADI DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.16

014 036 036 029 ARBAIYA DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.54

015 041 041 031 TAKIM DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.32

016 043 043 033 SIAMI DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.78

017 045 045 035 AMMAD TOHIR DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.84

018 047 047 037 KUSNI RA HARJO DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.73

019 049 049 039 KAMILATUN DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.15


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 006B Halaman 3 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

020 054 054 041 ISPAT HARIANTO DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.61

021 056 056 043 FERI IRAWAN DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.86

022 058 058 045 JUMA'YAH DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.84

023 060 060 047 AMINUDIN H DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.78

024 062 062 049 LIKATUN DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.14

025 065 065 051 DJAMA'ALI DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.70

026 067 067 053 SAMSUL ROIHAN DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.55

027 070 070 056 ASHAR MUCHLIS DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.31

028 072 072 058 KIROMAN NUR HILMY DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.61

029 074 074 060 DENY DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.93


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 006B Halaman 4 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

030 076 076 062 M KHOIRROZIKIN DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.31

031 078 078 064 ANIK MAULIDIYAH DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.85

032 084 084 066 KAPIYAH DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.24

033 087 087 068 HERI SETYONO DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.93

034 090 090 070 YUDI RUSMANTO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.92

035 092 092 072 SIONO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.63

073 ISKANDAR DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03

036 094 094 075 SUMARI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.27

037 096 096 077 TAMAN DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.55

038 098 098 079 NGATMINAH DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.19


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 006B Halaman 5 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

039 102 102 081 NGATEMAN DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.17

040 104 104 083 RIWAYATI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.87

041 106 106 086 KAMDI SETYOHADI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.72

042 108 108 088 SIKAT DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.81

043 110 110 091 UMI FATIMAH DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.27

044 112 112 094 MOH ARIFIN DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.21

045 114 114 096 SALI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.12

097 SHOHIBUL ANWAR DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03

046 116 116 099 PONERAN DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.14

100 SYAMSUL DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 006B Halaman 6 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

047 118 118 102 MISDI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.56

048 122 122 105 LEGIMUN DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.29

049 124 124 108 MOHAMMAD NUR CHOLIS DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.50

109 SAMSUD DUKHA DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01

110 MOHAMMAD RONI DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01

050 199 199 103 SUPARDI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.68


SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 010 006B Halaman 7 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 001 001 001 SAMARIANTO DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.57

052 026 026 022 SUMARYONO DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.57

053 055 055 042 TOMBUL DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.83

054 077 077 063 MASAMAH DUSUN DEMANG JAYA RT 04 RW 01 0.79

055 105 105 084 MANU DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03 0.46

085 JANI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 11 RW 03


Riset PTM16 - DSBS
Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI
Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) KREBET SENGGRONG 0 1 0
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 1 4 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 6 8 9 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN KRAPYAK JAYA RW 03 RT 12), (DUSUN KRAPYAK JAYA RW 03 RT 13) a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 014B Halaman 1 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 001 001 001 MARSITO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.87

002 ARIS PRATAMA PUTRA DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03

003 EKO AFANDI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03

002 003 003 006 SAIFUL RIZAL DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.67

003 005 005 008 SUNARTO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.50

004 006 006 009 JUANTONO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.49

005 008 008 011 SUBAKRI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.19

006 010 010 013 LASERI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.15

007 012 012 015 MUHAMMAD SHOLEH DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.46

008 013 013 016 MAHMUDI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.69


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 014B Halaman 2 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

009 015 015 018 SUROTO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.12

010 017 017 020 SUWITO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.80

011 020 020 022 MULYONO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.47

023 NANANG DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03

012 021 021 024 SAMSUL ARIFIN DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.44

013 023 023 026 SUKARI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.71

014 025 025 028 MUHAMMAD ZAINUDDIN DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.27

015 027 027 030 BAMBANG SUDARSONO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.30

016 028 028 031 MULYONO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.93

017 030 030 033 JUMANI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.48


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 014B Halaman 3 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

018 032 032 035 RUBINI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.80

019 034 034 037 RIYANTO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.92

020 035 035 038 HERI BUDIONO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.21

021 037 037 040 NUR HASAN DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.54

022 039 039 042 LUKMAN HAKIM DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.79

023 041 041 044 H MUHAMMAD NUR DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.45

024 043 043 045 IMAM SYAFI I DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.38

025 045 045 047 SUPI I DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.59

026 047 047 049 ANDIKA UDAHYANTO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.62

027 049 049 051 EDI SETIAWAN DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.47
SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 014B Halaman 4 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

028 051 051 053 BAMBANG SUGIONO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.80

029 052 052 054 AGUS SLAMET RIYADI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.84

030 056 056 056 MULYONO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.22

031 058 058 058 SUGENG HADI MULYONO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.84

032 060 060 060 CHOIRUL ARIFIN DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.90

033 061 061 061 PURWITO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.28

034 063 063 063 SUSIATI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.61

035 065 065 065 SIADI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.68

036 067 067 067 MUKHLIS DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.20

037 068 068 068 MUJIANTO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.18


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 014B Halaman 5 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

038 070 070 070 SOFYAN EFENDI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.13

039 072 072 072 BONASIR DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.66

040 074 074 074 WASIS DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.20

041 075 075 075 SOLIKIN DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.64

042 077 077 077 WAGINI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.86

043 079 079 079 KAMSATUN DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.16

044 082 082 081 LUKMAN ANSHORI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.54

045 083 083 082 H SITI AISYAH DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.63

046 085 085 084 RUSNO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.11

047 087 087 086 SULISTIYONO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.14


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 010 014B Halaman 6 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

048 089 089 088 RIYADI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.62

049 090 090 089 SUYADI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.65

050 092 092 091 JONO PRIBADI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.68
SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 010 014B Halaman 7 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 014 014 017 DJUMARI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.17

052 033 033 036 WAKI SUPRAPTO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 12 RW 03 0.18

053 050 050 052 SUROTO DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.66

054 071 071 071 M DARUSSALAM DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.58

055 088 088 087 JUPRI EFENDI DUSUN KRAPYAK JAYA RT 13 RW 03 0.30
Riset PTM16 - DSBS
Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI
Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) LUMBANGSARI 0 1 1
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 0 8 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 6 9 6 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN SIDOMAKMUR RW 03 RT 12) a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 011 008B Halaman 1 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 001 001 001 M SOLEH DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.36

002 003 003 003 DWI ARIS ARIANTO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.60

003 004 004 004 YUAN SUKISWANDI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.79

004 006 006 006 SUTRISNO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.86

005 007 007 007 DOHIR DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.67

006 011 011 009 MISNAN DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.60

007 013 013 011 NOTO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.28

008 014 014 012 TJARITO BUGIRAN DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.24

009 016 016 014 SADJI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.78

010 019 019 016 IRFAN WINARKO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.39
SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 011 008B Halaman 2 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

011 020 020 017 MUHAJIR DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.36

012 023 023 019 SUGIK PRANOWO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.58

020 SUPARDI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02

013 024 024 021 PHONDI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.46

014 026 026 023 MARIYONO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.36

015 028 028 025 SAUTIK DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.76

016 029 029 026 YUNUS DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.38

017 031 031 028 BASIR DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.87

018 033 033 030 M YAHYA DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.92

019 034 034 031 SLAMET SANUSI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.28
SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 011 008B Halaman 3 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

020 038 038 033 MUSLIMIN DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.55

021 039 039 034 ARI PRIYADI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.21

022 041 041 036 RAMIATI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.77

023 042 043 038 EDY WALOYO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.43

024 043 044 039 URIAH DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.71

025 045 046 041 PONIDI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.78

026 047 048 043 MISWARI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.91

027 048 049 044 AMINAH DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.61

028 050 051 046 MUSTOFA DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.36

029 051 052 047 NUR SALIM DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.59
SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 011 008B Halaman 4 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

030 053 054 049 LUKMAN DARSONO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.89

031 055 056 051 JAPAR NURI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.31

032 056 057 052 KASIATIN DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.44

033 058 059 054 LATIF DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.18

034 059 060 055 SRI YULIATI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.42

035 063 064 057 SUWARNO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.20

036 064 066 059 MURTININGSIH DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.89

037 065 067 060 AGUS SUWAJI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.37

038 067 069 062 SIARI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.18

039 070 072 064 BAMBANG HARDIANTO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.79
SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 011 008B Halaman 5 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

040 071 073 065 DJOKO SUTEJO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.35

041 074 076 067 M BUSTOMI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.53

042 075 077 068 IMAM HIDAYAT DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.31

043 078 080 070 SUWARDI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.41

044 080 082 072 MASKUM DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.54

045 081 083 073 IWANG DWI PURWANTO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.90

046 083 085 075 TUMINEM DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.59

047 085 087 077 HENIK MARIANI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.40

048 086 088 078 MUKRI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.49

049 088 090 080 HARTONO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.71


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 011 008B Halaman 6 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

050 089 091 081 ASYAUDAH DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.46


SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 011 008B Halaman 7 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 008 008 008 SUTIYAH DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.76

052 027 027 024 SLAMET BASUKI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.77

053 044 045 040 SANTOSO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.88

054 063 065 058 GANEPO DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.72

055 082 084 074 HARIADI DUSUN SIDO AJI RT 08 RW 02 0.14


Riset PTM16 - DSBS
Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI
Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) LUMBANGSARI 0 1 1
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 1 6 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 7 0 3 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN SIDOAJI RW 02 RT 07) a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 011 016B Halaman 1 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 001 001 001 LUTFI SAIFUDIN DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.27

002 003 003 003 SUTRISNO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.61

003 004 004 004 ROCHMADI DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.43

004 006 006 006 WIWIN SUHANTOKO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.88

005 007 007 007 GIMO DUSUN SIOOMUKTI RT 03 RW 01 0.44

006 009 009 009 SUSIONO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.63

010 YULIANTO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01

007 010 010 011 JUMAIN DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.23

008 012 012 013 GIANTO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.25

009 013 013 014 KADAR DUSUN SIOOMUKTI RT 03 RW 01 0.93


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 011 016B Halaman 2 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

009 013 013 015 AGUS MUNTOWI DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.93

016 RIRIN KUSNAWATI DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01

010 015 015 019 AKEMAD DUSUN SIOOMUKTI RT 03 RW 01 0.62

020 PRAMONO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01

011 016 016 021 SAMAD DUSUN SIOOMUKTI RT 03 RW 01 0.39

012 018 018 023 MIYATAH DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.82

013 019 019 024 NGATMONO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.42

025 MAMAN SUKOCO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01

014 021 021 028 SAMUN DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.45

029 WARIKUN DUSUN SIDDMUKTI RT 03 RW 01


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 011 016B Halaman 3 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

014 021 021 030 MUHAMAD AFANDI DUSUN SIOOMUKTI RT 03 RW 01 0.45

015 022 022 031 KUSNANTO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.53

016 025 025 033 ARTIAH DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.18

017 026 026 034 SUGIONO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.56

018 028 028 036 DJAMAL DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.92

019 029 029 037 SETU DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.30

020 031 031 039 WIWIK WIDAYATI DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.26

021 032 032 041 SRI SUHARTI DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.88

022 034 034 043 BAKRI DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.46

023 035 035 044 SUAIBATUL ISLAMIYAH DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.77


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 011 016B Halaman 4 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

024 037 037 046 MISBAKHUL WAHYUDI DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.61

025 038 038 047 PON DI DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.36

026 042 042 049 MUHAMAD GUMUN DUSUN SIDOMUKTI RT 09 RW 01 0.78

027 043 043 050 NURUL WAHYUDI DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.42

028 045 045 052 SAMSUL ARIBIN DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.52

029 046 046 053 NGATIPAH DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.56

030 048 048 056 JUNARDI SANTOSO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.33

031 049 049 057 JUBAIDAH DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.77

032 051 051 059 BAWON DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.81

033 052 052 060 ABDULATIF DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.73


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 011 016B Halaman 5 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

034 054 054 062 MUHAMAD MANSYUR DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.71

035 055 055 063 MUHAMAD PASIR DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.29

036 057 057 065 LINA DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.62

037 058 058 066 SUEP IZZA DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.30

067 HANIF ABDILAH DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01

038 060 060 069 HASAN BISRI DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.18

039 061 061 070 SALAM DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.51

040 063 063 072 SUHARIONO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.52

041 064 064 073 MUHAMAD SULKHAN DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.88

042 066 066 075 PHUSAERI DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.82


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 011 016B Halaman 6 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

043 068 068 076 PUGUH RONI WIDODO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.58

044 071 071 078 SUBRONTO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.28

045 072 072 079 SASWINTARI DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.88

046 074 074 081 HADI YUSEF SAIFUDIN DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.93

082 PUJIANTO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01

047 076 076 083 RIVAI DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.34

084 ZAINAL ARIFIN DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01

048 078 078 086 RAIMAN DUSUN SIOOMUKTI RT 03 RW 01 0.57

049 080 080 087 GIANTO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.68

050 082 082 089 ABDUL SUKUR DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.49


SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 011 016B Halaman 7 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 008 008 008 RADI DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.62

052 024 024 032 MASKUR SYAIFUDIN DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.39

053 041 041 048 NURUL FUADAH DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.82

054 056 056 064 HARIONO SUGIANTO DUSUN SIDOMUKTI RT 03 RW 01 0.44

055 073 073 080 RIWAYANTO DUSUN SIOOMUKTI RT 03 RW 01 0.24


Riset PTM16 - DSBS
Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI
Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) WANDANPURO 0 1 2
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 0 6 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 7 1 0 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN SIDOMULYO RW 07 RT 24), (DUSUN SIDOMULYO RW 07 RT 26) a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 006B Halaman 1 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 001 001 001 NUR HARI YUDI JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.89

002 002 002 002 SOFIATI NINGSIH JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.64

003 004 004 004 SUKARNI JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.31

004 005 005 005 ABDUL KODIR JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.48

005 007 007 007 SUPRIADI JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.22

006 008 008 008 ANWAR ARIF JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.31

007 009 009 009 SUWANDI JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.87

008 011 011 011 HARI KARTONO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.50

009 012 012 012 TUMIRIN SODARNOTO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.46

010 013 013 013 MUNIFAH JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.27


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 006B Halaman 2 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

011 015 015 015 BETTYS JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.90

012 016 016 016 SUMARDI JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.41

013 018 018 018 IMAM SUPENO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.15

014 019 019 019 SUGITO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.72

015 020 020 020 AGUNG MUJIONO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.40

016 022 022 022 DJAIMAN JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.15

017 023 023 023 UMAR LUTFI JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.14

018 024 024 024 EDI HARIYANTO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.31

019 026 026 026 ZULKIFLI SIREGAR JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.78

020 027 027 027 M AGUS SALIM JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.68


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 006B Halaman 3 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

021 029 029 029 SUMIATI JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.58

022 030 030 030 SUGENG JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.24

023 031 031 031 HAMILUDIN JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.42

024 033 033 033 YENI ISWANTO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.92

025 034 034 034 RIADI JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.46

026 034 036 036 SUYATNO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.60

027 035 037 037 HARI WIBOWO ' JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.13

028 036 038 038 SALIMIN JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.84

029 038 040 040 SUMI'A YAH JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.72

030 039 041 041 PUDJIONO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.25


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 006B Halaman 4 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

031 040 042 042 MOCH DIDIN ARIEF JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.51

032 043 045 044 MARJIANTO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.51

033 045 047 045 SAMAN HARAHAP JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.20

034 047 049 047 MUADI JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.71

035 048 050 048 FARUDIN HARAHAP JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.59

036 049 051 049 UMIATI JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.66

037 051 053 051 MOCH SHODIQ JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.90

038 052 054 052 CHODORI JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.35

039 053 055 053 AHMAD JUNAIDI JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.83

040 055 057 055 SAMSUL ARIFIN JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.52


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 006B Halaman 5 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

041 056 058 056 WINARTO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.83

042 058 060 058 AGUS DWIYANTO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.81

043 059 061 059 MUSONEP JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.72

044 060 062 060 SOLICHAN JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.91

045 062 065 062 DWI DJOWORO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.74

046 063 066 063 'BA'HTIAR LUT'FI JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.26

047 064 067 064 MA'SUM JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.79

048 066 069 066 TAUHID JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.60

049 067 070 067 ASNIK SULZU SIREGAR JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.38

050 069 072 069 ISMAN EFENDI' JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.44


SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 012 006B Halaman 6 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 003 003 003 MOCH AJI JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.53

052 017 017 017 SUNYOTO SISWANTO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.76

053 032 032 032 SIGIT JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.22

054 042 044 043 SUNARTO JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.63

055 057 059 057 HANDOKO KP JL SIDOMULYO NO 2 RT 26 RW 07 0.93


Riset PTM16 - DSBS
Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI
Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) WANDANPURO 0 1 2
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 1 3 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 7 1 7 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN SIDOMUKTI RW 02 RT 05), (DUSUN SIDOMUKTI RW 02 RT 06), (DUSUN a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
SIDOMUKTI RW 02 RT 07)
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 013B Halaman 1 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 002 002 001 SUMARDI JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.18

002 005 005 003 AGUS SUYONO JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.63

003 007 007 005 KHUBORI JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.86

004 010 010 008 AGUS SUYITNO JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.86

005 012 012 010 SULIKAH JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.69

006 013 013 011 LISATI JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.89

007 015 015 013 M NURIL HUDA JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.57

008 017 017 015 M YUSUF MULYADI JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.15

009 019 019 017 AGUS SUPRIANTO JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.84

010 020 020 018 SALAMUN JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.22


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 013B Halaman 2 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

011 021 022 020 AFANDI JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.77

012 023 024 022 SRIATIN JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.20

013 025 026 024 JAROT KARTONO JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.54

014 027 028 025 ATIM SANTOSO JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.81

015 029 030 027 AGUNG HARIYONO JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.37

016 031 032 029 IMAN SANTOSO JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.91

017 036 037 031 ACHMAD FAUZI JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.76

018 038 039 032 KUSNADI WIJAYA JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.21

019 042 043 034 KINARDI JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.60

020 044 045 036 M SUDARMAJI JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.53


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 013B Halaman 3 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

021 046 047 038 ASREP JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.60

022 047 048 039 MUSTADJI JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.44

023 049 050 041 SYAISUL ARIF JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.14

024 050 005 042 D HADI WIBOWO JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.80

025 052 053 044 SULAMAH JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.75

026 054 055 046 SARMINAH JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.35

027 055 056 047 SETU JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.49

028 057 058 049 ALI NUR HUDA JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.54

029 060 061 051 SUPARDI JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.57

030 063 064 054 MISHUD YUDIONO JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.70


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 013B Halaman 4 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

031 065 066 056 YOYOK EFENDI JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.62

032 067 068 058 SUPINI JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.38

033 069 069 059 HASAN BASORI JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.34

034 069 071 061 KUSTINAH JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.45

035 071 073 063 ENI SUMIANI JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.66

036 073 075 065 M YASIN JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.22

037 074 076 066 MARIONO JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.36

038 076 078 068 IMAM SYAFI'I JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.35

039 078 080 070 PRAPTO WIBOWO JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.62

040 081 062 052 MISKAN ANDRIAS JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.39


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 013B Halaman 5 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

041 081 083 072 WAGINAH JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.73

042 082 084 073 SINGGIH IRAWAN JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.26

043 084 086 075 ENNY JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.73

044 086 088 077 M SUYONO JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.25

045 088 090 079 FATIMAH JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.84

046 089 091 080 TUKIMIN JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.53

047 091 093 082 RISMANHUDI JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.13

048 094 097 084 ACHMAD ZAINURI JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.42

049 096 100 086 EDI KARMEN JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.26

050 097 101 087 ALEXANDER KAENG JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.36


SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 012 013B Halaman 6 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 006 006 004 SARINI JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.15

052 022 023 021 ASMANI JL SIDODADI RT 22 RW 05 0.88

053 048 049 040 IMAM GOZALI JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.75

054 066 067 057 ROBI WAHYUDI JL SIDODADI RT 21 RW 05 0.92

055 085 087 076 AGUS ZAENAL ARIFIN JL SIDODADI RT 20 RW 05 0.21


Riset PTM16 - DSBS
Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI
Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) WANDANPURO 0 1 2
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 1 8 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 7 2 2 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN SIDODADI RW 04 RT 15), (DUSUN SIDODADI RW 04 RT 19) a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 018B Halaman 1 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 002 002 002 MOCH ICHWAN JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.50

002 005 005 005 HARNOMO JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.23

003 007 007 007 SOLIKAH JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.76

004 010 010 010 KUSWANTORO JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.49

005 013 013 013 TUKINEM JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.26

006 015 015 015 AGUS SUPRIADI JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.11

007 018 018 018 MOCH BASORI JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.85

008 021 021 021 SUNASTIKA JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.47

009 023 023 023 JAENAL JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.75

010 026 026 026 SAMSUL HUDA JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.33


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 018B Halaman 2 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

011 029 029 029 BASORI ALWI JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.21

012 032 032 031 GIMUN JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.93

013 035 035 034 NURDIN JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.14

014 038 038 037 TRI PRAYITNO JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.46

015 040 040 039 KODIRIN JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.67

016 042 043 042 RIANTO JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.67

017 045 046 045 INTOHAMI JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.24

018 048 049 047 SITI CHOLIFAH JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.93

019 052 053 050 ALI MUSTOFA JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.23

020 056 057 053 NGADIONO JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.53


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 018B Halaman 3 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

021 058 059 055 UMAR SOFII JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.17

022 062 063 058 SRI BAWON JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.48

023 065 066 061 RIYAMUN JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.12

024 068 069 063 EKO CAHYONO JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.55

025 072 073 066 MASTINI JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.70

026 076 077 069 MISKAN JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.15

027 079 080 071 DJONI PURNAWANTO JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.42

028 083 084 074 SUWARNO JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.11

029 085 086 076 SRIHARMINI JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.76

030 088 089 079 SLAMET RIADI JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.50


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 018B Halaman 4 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

031 091 092 082 ISWANDI JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.79

032 093 094 084 FATKUR ROHMAN JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.47

033 096 097 087 M ZAINURI JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.66

034 099 100 090 PAITO JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.56

035 101 102 092 AGUNG MUJI SLAMET JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.69

036 104 105 095 TAMIN JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.76

037 107 108 098 DJANI JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.48

038 109 110 100 SOLIKIN JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.57

039 112 113 103 KASIADI JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.51

040 115 116 106 SURYONO JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.82


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 012 018B Halaman 5 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

041 117 118 108 EDI WINDARWANTO JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.76

042 121 122 111 MOCH SOFYAN JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.27

043 124 125 114 MOH JUPRIADI JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.84

044 126 127 116 KASAN JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.85

045 129 130 119 MISMAN EFENDI JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.58

046 132 133 122 SUSANTO JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.30

047 135 136 124 KUSNADI JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.33

048 139 141 128 SUWARDI JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.83

049 143 145 131 SAIDI JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.44

050 145 147 133 PURYANTO JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.71


SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 012 018B Halaman 6 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 022 022 022 ROHMAN JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.16

052 051 052 049 RIANTO JL SIDODADI 03 RT 012 RW 03 0.27

053 084 085 075 SOIR JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.92

054 111 112 102 SUEB JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.83

055 140 142 129 MUHAMMAD DIDIK JL SIDOMUKTI 02 RT 08 RW 02 0.68


Riset PTM16 - DSBS
Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI
Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) BULULAWANG 0 1 3
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 0 5 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 7 2 8 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN I RW 02 RT I), (DUSUN I RW 02 RT I), (DUSUN I RW 02 RT I), (DUSUN I RW a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
03 RT I)
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 005B Halaman 1 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 003 005 003 WAHYUDI JL DIPONEGORO RAYA 51 RT 09 RW 06 0.86

002 005 011 005 TOTOK SUWANTO JL DIPONEGORO RAYA 47 RT 09 RW 06 0.50

003 008 001 001 EKO FAJAR INANTO JL RAYA 55 BULULAWANG RT 09 RW 06 0.43

004 008 015 006 RUCHAN SELAMET JL DIPONEGORO RAYA 45 RT 09 RW 06 0.25

005 010 017 008 H SAMSUL BACHRI JL DIPONEGORO RAYA RT 09 RW 06 0.89

006 012 019 010 H M DZUIZIN JL DIPONEGORO RAYA RT 09 RW 06 0.90

007 015 022 012 MOH DJAUZI DZ JL DIPONEGORO RAYA 35 RT 09 RW 06 0.11

008 017 024 014 KHOLISIN JL DIPONEGORO RAYA RT 09 RW 06 0.34

009 018 025 015 HAMIDAH JL DIPONEGORO RAYA 29 RT 09 RW 06 0.90

010 020 027 017 LIES SAUDAH JL DIPONEGORO RAYA 25 RT 09 RW 06 0.92


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 005B Halaman 2 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

011 022 029 019 H M FAQIH FR JL DIPONEGORO RAYA 21 RT 09 RW 06 0.78

012 024 032 021 IMAM ISMI HADI JL DIPONEGORO RAYA 17 RT 09 RW 06 0.60

013 029 037 023 MASRIFAH JL DIPONEGORO 3 RT 08 RW 06 0.56

014 032 040 024 BAMBANG HARIYANTO JL DIPONEGORO 3 NO 5 RT 08 RW 06 0.22

015 034 043 026 WARTINI JL DIPONEGORO 3 RT 08 RW 06 0.52

016 036 045 028 WARTONO JL DIPONEGORO 3 NO 32 RT 08 RW 06 0.91

017 039 048 030 SUDARTO IDRIS JL DIPONEGORO 3 NO 24 RT 08 RW 06 0.14

018 041 050 032 POLLY SALAKORY JL DIPONEGORO 3 NO 03 RT 08 RW 06 0.73

019 044 054 033 MOCH SAID JL DIPONEGORO 3 RT 08 RW 06 0.34

020 046 056 035 HJ MUSRIFAH JL DIPONEGORO 3 NO 19 RT 08 RW 06 0.31


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 005B Halaman 3 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

021 048 058 037 MACHFUDZ JL DIPONEGORO 3 RT 08 RW 06 0.12

022 050 060 039 WASIANTO JL DIPONEGORO 3 RT 08 RW 06 0.16

023 053 063 041 SUHARIYAT JL DIPONEGORO 2 NO 02 RT 07 RW 06 0.75

024 054 064 042 MASHUDI JL DIPONEGORO 2 NO 04 RT 07 RW 06 0.68

025 056 066 044 MOH AKHIRUL WALID JL DIPONEGORO 2 NO 08 RT 07 RW 06 0.54

026 058 068 046 SRIATIN JL DIPONEGORO 2 RT 07 RW 06 0.88

027 060 070 048 SAMSUL ARIFIN JL DIPONEGORO 2 NO 16 RT 07 RW 06 0.89

028 062 072 050 MUHAMMAD SALIM JL DIPONEGORO 2 NO 22 RT 07 RW 06 0.34

029 063 073 051 TITIK ARIANI JL DIPONEGORO 2 NO 24 RT 07 RW 06 0.92

030 065 075 053 KABUL PRIYONO JL DIPONEGORO 2 NO 28 RT 07 RW 06 0.67


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 005B Halaman 4 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

031 067 077 055 SULE SATRIA JL DIPONEGORO 2 RT 07 RW 06 0.27

032 070 080 057 KHOIRUL ANAM JL DIPONEGORO 2 RT 07 RW 06 0.64

033 072 082 059 MUSTAYAH JL DIPONEGORO 2 NO 5 RT 07 RW 06 0.79

034 073 083 060 H BUNYAMIN JL DIPONEGORO 2 NO 3 RT 07 RW 06 0.54

035 075 085 062 ACHMAD BASTOMY JL DIPONEGORO 1 RT 07 RW 06 0.67

036 076 086 063 ABD ROCHMAN JL DIPONEGORO 2 NO 14 RT 07 RW 06 0.92

037 078 089 065 ALIMIN JL DIPONEGORO 1 RT 07 RW 06 0.18

038 079 091 067 YUNUL AMALIATI JL DIPONEGORO 1 RT 07 RW 06 0.81

039 080 092 068 JAUHARUL KHUSNI JL DIPONEGORO 1 RT 07 RW 06 0.15

040 082 094 070 KISWANTO JL DIPONEGORO 1 RT 07 RW 06 0.80


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 005B Halaman 5 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

041 085 097 073 SHOFIYAH JL DIPONEGORO 1 RT 07 RW 06 0.53

042 087 099 075 SUWARTINI JL DIPONEGORO 1 RT 07 RW 06 0.59

043 089 101 077 MASKAM JL DIPONEGORO 1 RT 07 RW 06 0.22

044 091 103 078 ARFAN DWI JUNAIDI JL DIPONEGORO 1 NO 26 RT 07 RW 06 0.62

045 093 105 080 UMI KULSUM JL DIPONEGORO 1 RT 07 RW 06 0.51

046 093 107 082 SULAINI JL DIPONEGORO 1 RT 07 RW 06 0.51

047 096 111 085 HJ FATIMAH JL DIPONEGORO 1 RT 07 RW 06 0.45

048 098 113 087 DIDIK UBAIDILAH JL DIPONEGORO 1 RT 07 RW 06 0.13

049 101 116 088 QUROTUL AINI JL RAYA BULULAWANG RT 07 RW 06 0.19

050 109 125 090 MOCH SHOLEH JL SUROPATI 1 RT 14 RW 04 0.35


SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 013 005B Halaman 6 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 011 018 009 LILIK YULI ROCHANI JL DIPONEGORO RAYA 41 RT 09 RW 06 0.52

052 035 044 027 KISTOADY JL DIPONEGORO 3 NO 22 RT 08 RW 06 0.13

053 057 067 045 PONIMIN JL DIPONEGORO 2 NO 10 RT 07 RW 06 0.36

054 083 085 071 UMI ALFAH JL DIPONEGORO 1 RT 07 RW 06 0.68

055 093 106 081 MOCH ZAINURI JL DIPONEGORO 2 RT 07 RW 06 0.51


Riset PTM16 - DSBS
Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI
Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) BULULAWANG 0 1 3
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 1 0 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 7 3 3 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN II RW 06 RT II), (DUSUN II RW 06 RT II), (DUSUN II RW 06 RT II) a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 010B Halaman 1 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 001 001 001 SUNARIYAH JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.56

002 003 004 003 ABU HASAN JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.92

003 005 006 005 SIONO JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.68

004 007 008 007 MISNAN JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.53

005 009 010 009 SUHARTONO JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.67

006 011 012 011 TATIK MALIKHA JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.13

007 013 014 013 SITI NI'AMAH JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.35

008 015 016 015 MOCHAMAD CHOIRUL JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.79

009 017 018 017 SUKARI JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.28

010 019 020 018 SUNTORO JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.93


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 010B Halaman 2 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

011 022 023 020 MESIYAH JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.14

012 024 025 022 RIYANTO JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.54

013 026 027 024 TASERI JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.36

014 028 029 026 ASNAH JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.20

015 030 031 028 ANANG WAHYUDI JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.32

016 032 033 030 CIPTO SAIMAN JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.45

017 034 035 032 AINUL LUTFI JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.91

018 036 037 034 MUSTARI JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.51

019 038 039 036 MISLIKHA JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.33

020 040 041 038 MOCHAMAD FATCHULLOH JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.41


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 010B Halaman 3 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

021 042 043 040 SAUMI JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.18

022 044 045 042 PAINTEN JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.84

023 046 047 044 SUMIASIH JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.90

024 049 050 046 SAMIAN JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.16

025 051 052 048 KUSWANDI JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.49

026 053 054 050 MARDIATUL WAKIDA JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.58

027 054 055 051 EDY SURYANTO JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.78

028 057 058 053 BURHANUDIN SOLEH JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.46

029 059 060 055 JUMADI JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.90

030 061 062 057 MONARI JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.30


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 010B Halaman 4 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

031 063 064 059 WALUYONO JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.62

032 065 066 061 SAMPORNO JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.65

033 067 068 063 NUR HAMIM JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.64

064 SUNARSIH JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01

034 070 071 066 KARTONO JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.15

035 072 073 068 DIAN SUDRAJAT JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.29

036 074 075 070 SUMARDI JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.90

037 076 077 072 MOCHAMAD CHOSIM JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.28

038 078 079 074 MOCHAMAD HASAN BISRI JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.70

039 081 082 076 ANANG HERI S JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.13


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 010B Halaman 5 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

040 083 084 078 ACHMAD ZAINURI JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.76

041 087 088 080 MISKUN JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.21

042 089 090 082 EDI SISWANTO JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.32

043 090 091 083 MANSYUR JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.66

044 092 093 085 SUNCOKO JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.48

045 095 096 087 DJUPRI JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.56

046 097 098 089 SUHARTONO JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.39

047 099 100 091 LUTSIATIN JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.53

048 102 103 093 RUBA'I JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.64

049 104 105 095 NGADIONO JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.59


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 010B Halaman 6 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

050 106 107 097 LILIS SUTYANINGSIH JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.16


SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 013 010B Halaman 7 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 006 007 006 RINI KUSWATI JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.43

052 027 028 025 RIYONO JL PAHLAWAN 1 RT 34 RW 01 0.43

053 048 049 045 SATUNI JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.45

054 068 069 065 ACHMAD SULKHAN JL PAHLAWAN 1 RT 35 RW 01 0.45

055 094 095 086 IMAM SAFI'I JL PAHLAWAN 1 RT 36 RW 01 0.13


Riset PTM16 - DSBS
Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI
Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) BULULAWANG 0 1 3
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 1 4 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 7 3 7 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN II RW 04 RT II), (DUSUN II RW 05 RT II) a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 014B Halaman 1 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 001 001 001 ALUN DULKAIDI JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.45

002 003 003 003 SUWITO JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.12

003 005 005 005 JUMADI JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.85

004 006 006 006 ACH ANWAR JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.33

005 008 008 008 SUPRIADI JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.33

006 010 010 010 WINARKO JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.39

007 012 012 012 SUDARSONO JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.55

008 014 014 014 MOCH RIFAI JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.76

009 016 016 015 RIYADI JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.69

010 018 019 017 MARSIH JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.48


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 014B Halaman 2 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

011 021 022 019 DEWI JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.17

012 023 024 021 SIONO JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.44

013 025 026 023 JUMIATI JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.52

014 026 027 024 ALI ARIF JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.75

015 028 029 026 SUWAJI JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.77

016 030 031 028 GATOT INDRAJIT JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.71

017 033 034 030 SUPAAT JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.66

018 035 036 032 HARIANTO JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.67

019 036 038 033 DIDIK BUDI SATRIO JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.22

020 039 041 035 MOCH JUWAINI JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.41


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 014B Halaman 3 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

021 041 043 037 JAMILAH JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.83

022 044 046 039 ATIM MUROKHIM JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.83

023 047 049 041 NAHNUL HUDI JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.39

024 048 050 042 YULI HANDOKO JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.33

025 050 052 044 TOHA MAHMUDI JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.62

026 052 054 046 ABD ROHMAN JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.51

027 055 057 048 IWAN CHUSNUL R JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.51

028 058 060 050 MUNTIK JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.71

029 059 061 051 SUWARNO JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.93

030 060 063 053 SAFI I JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.65


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 014B Halaman 4 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

031 063 066 055 H MASHUDI JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.14

032 066 069 057 KHUZAEMAH JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.17

033 068 071 059 WAGIMAN JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.88

034 068 072 060 JUWAINI JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.14

035 070 074 062 ZAINURI JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.57

036 072 076 064 PAIMAN JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.25

037 074 078 066 SUDIRO JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.61

038 075 080 068 SUKIR JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.81

039 076 081 069 ACH BASORI JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.91

040 078 083 071 AGUS YULI HARTONO JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.86
SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 013 014B Halaman 5 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

041 079 084 072 TIKUNAH JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.68

042 081 086 074 SUPATMIASIH JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.79

043 084 089 077 ABDUL AZIS JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.11

044 085 090 078 ABDUL LATIEF JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.87

045 087 092 080 SANURI JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.85

046 090 095 082 MOCH MASYKUR JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.65

047 092 097 084 ARIF DARMAWAN JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.35

048 094 099 086 MSS'UD JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.15

049 095 100 087 SUTEJO ADI JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.11

050 099 106 089 ADNAN AFANDI JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.63


SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 013 014B Halaman 6 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 002 002 002 SOLIKIN JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.75

052 022 023 020 HARTONO JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.58

053 042 044 038 SUPARTONO JL SUROPATI RAYA RT 28 RW 02 0.79

054 064 067 056 H MUNIR MANSYUR JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.45

055 080 085 073 PAINI JL SUROPATI RAYA RT 29 RW 02 0.47


Riset PTM16 - DSBS
Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI
Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) SEMPALWADAK 0 1 4
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 0 3 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 7 4 4 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN JATIMULYO RW 03 RT 13), (DUSUN JATIMULYO RW 03 RT 14), (DUSUN a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
JATIMULYO RW 03 RT 15)
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 014 003B Halaman 1 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 002 002 002 AMAN SLAMET JL SLAMET RT 03 RW 01 0.31

002 004 004 004 SITI KUSMIATI JL SLAMET RT 03 RW 01 0.11

003 007 007 007 MARDIYANTO JL SLAMET RT 03 RW 01 0.91

004 009 008 009 AGUS MULYONO JL SLAMET RT 03 RW 01 0.35

005 011 011 011 PONIRAN JL SLAMET RT 03 RW 01 0.54

006 013 013 013 SUGONDO JL SLAMET RT 03 RW 01 0.32

007 016 016 016 DIYAN WAHYUDI JL SLAMET RT 03 RW 01 0.84

008 018 018 018 BUDI HARTONO JL SLAMET RT 03 RW 01 0.43

009 020 020 020 SUMIATI JL SLAMET RT 03 RW 01 0.69

010 023 023 023 WARIS JL SLAMET RT 03 RW 01 0.39


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 014 003B Halaman 2 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

011 025 025 025 WIWIK DIAN NINGRUM JL SLAMET RT 03 RW 01 0.83

012 027 027 027 ZAINUL ABIDIN JL SLAMET RT 03 RW 01 0.43

013 029 029 029 NGATIMUN JL SLAMET RT 03 RW 01 0.43

014 032 032 032 SUTOMO JL SLAMET RT 03 RW 01 0.58

015 034 034 034 ASTUTIK HARIPENI JL SLAMET RT 03 RW 01 0.92

016 036 036 036 SUBARI JL SLAMET RT 03 RW 01 0.57

017 038 038 038 MISTONO JL SLAMET RT 03 RW 01 0.87

018 041 041 041 BUANG SULAKSONO JL SLAMET RT 03 RW 01 0.42

019 043 043 043 SAPARI JL SLAMET RT 03 RW 01 0.50

020 045 045 045 TUMI JL SLAMET RT 03 RW 01 0.32


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 014 003B Halaman 3 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

021 048 048 048 HERIS PURWINTO JL SLAMET RT 03 RW 01 0.40

022 050 050 050 IMAM HANAFI JL SLAMET RT 03 RW 01 0.53

023 052 052 052 PUJIONO JL SLAMET RT 03 RW 01 0.26

024 055 055 054 AGUS SUBEKTI JL SLAMET RT 03 RW 01 0.60

025 058 058 057 WIWIK ALVIATI JL SLAMET RT 03 RW 01 0.60

026 060 060 059 AGUS SALIM JL SLAMET RT 03 RW 01 0.55

027 062 062 061 SUKARLAN JL SLAMET RT 03 RW 01 0.32

028 065 065 064 ISA JL SLAMET RT 04 RW 01 0.82

029 067 067 066 SHODIK JL SLAMET RT 04 RW 01 0.91

030 070 070 068 SUNARI JL SLAMET RT 04 RW 01 0.83


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 014 003B Halaman 4 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

031 072 072 070 ABDUL MUHID JL SLAMET RT 04 RW 01 0.55

032 075 075 073 SUROSO JL SLAMET RT 04 RW 01 0.92

033 077 077 075 ADI SISWOYO JL SLAMET RT 04 RW 01 0.77

034 081 081 077 WAGINI JL SLAMET RT 04 RW 01 0.71

035 085 085 080 SUWARI JL SLAMET RT 04 RW 01 0.58

036 087 087 082 SUMIATI JL SLAMET RT 05 RW 01 0.73

083 IMAM SYAFI'I JL SLAMET RT 05 RW 01

037 088 088 085 ROIS JL SLAMET RT 05 RW 01 0.17

038 090 090 087 SUNARSIH JL SLAMET RT 05 RW 01 0.85

039 093 093 090 SUMIARDI JL MAKMUR RT 05 RW 01 0.71


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 014 003B Halaman 5 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

040 096 096 092 ACHMAD DJAUN JL MAKMUR RT 05 RW 01 0.25

041 098 098 094 SAIFUDIN JL MAKMUR RT 05 RW 01 0.84

042 100 100 096 M TOHIR JL MAKMUR RT 05 RW 01 0.80

043 103 103 099 WASIRIN JL MAKMUR RT 05 RW 01 0.76

044 105 105 101 ABDUL AJIS JL MAKMUR RT 05 RW 01 0.59

045 107 107 103 MISPAN JL MAKMUR RT 05 RW 01 0.66

046 110 110 106 TANTO EFENDI JL MAKMUR RT 05 RW 01 0.57

047 112 112 108 SATURI JL MAKMUR RT 05 RW 01 0.80

048 114 114 110 DURIYONO JL MAKMUR RT 05 RW 01 0.21

049 116 116 112 PAITO JL MAKMUR RT 05 RW 01 0.16


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 014 003B Halaman 6 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

050 119 119 115 SURATEMAN JL MAKMUR RT 05 RW 01 0.39


SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 014 003B Halaman 7 dari 7 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 006 006 006 AHMAD RUBAI JL SLAMET RT 03 RW 01 0.78

052 030 030 030 SODIK JL SLAMET RT 03 RW 01 0.14

053 053 053 053 ARBAI JL SLAMET RT 03 RW 01 0.53

054 076 076 074 RIRIN INDARWATI JL SLAMET RT 04 RW 01 0.15

055 102 102 098 SUNARKO JL MAKMUR RT 05 RW 01 0.31


Riset PTM16 - DSBS
Balitbangkes - Kementerian Kesehatan RI
Badan Pusat Statistik
RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR 2016
Daftar Sampel Bangunan Sensus
RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT Petunjuk Pemilihan Rumah Tangga


dalam Bangunan Sensus Terpilih
1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5 Prosedur pemilihan rumah tangga:

2. Kabupaten/Kota *) MALANG 0 7 1. Lakukan pemutakhiran rumah tangga


dalam setiap bangunan sensus terpilih
3. Kecamatan BULULAWANG 1 3 0 2. Pemutakhiran rumah tangga adalah
melakukan identifikasi rumah tangga
4. Desa/Kelurahan *) SEMPALWADAK 0 1 4
yang sekarang menghuni bangunan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1 sensus terpilih tersebut
3. Pemilihan sampel rumah tangga
6. Nomor Blok Sensus 0 0 9 B dilakukan jika satu bangunan sensus
dihuni lebih dari satu rumah tangga
7. Nomor Kode Sampel (NKS) 5 7 4 9 4. Pemilihan sampel rumah tangga :
(DUSUN SIDOMULYO RW 01 RT 04), (DUSUN SIDOMULYO RW 02 RT 09), (DUSUN a. tentukan jumlah rumah tangga
8. Nama SLS b. pastikan ruta sudah ada no urut
SIDOMULYO RW 02 RT 10)
c. no urut ruta terpilih =
angka random X jml ruta
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS d. jika no ruta terpilih < 1
maka no ruta terpilih = 1
URAIAN PENCACAH PENGAWAS
1. Nama Petugas contoh : suatu bangunan sensus terpilih
setelah ditemukan ternyata dihuni
2. Tanggal oleh 2 rumah tangga, yaitu
3. Tanda Tangan 1. AMIR dan 2. FAJAR,
diketahui angka random adalah 0,53,
maka ruta terpilih adalah
BLOK III. C A T A T A N
0,53 x 2 = 1,06 (pembulatan 1)
Jadi Amir terpilih.

*) Coret yang tidak perlu


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 014 009B Halaman 1 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

001 001 001 001 SANAH JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.91

002 004 004 003 MISKARI JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.30

003 006 006 005 JUMALA JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.90

004 008 008 007 WAHYONO JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.79

005 012 012 010 MOCH KHOTIB JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.25

006 014 014 012 ACHMAD SAIFUL JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.23

007 016 016 014 SAID JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.86

008 018 018 016 JUNAIDI JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.18

009 020 020 018 RUTOYO JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.63

010 022 022 020 SUHARIATIN JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.46


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 014 009B Halaman 2 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

011 024 024 022 SUJAKIR JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.16

012 027 027 025 NYOTO SUBAGYO JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.16

013 029 029 027 DASAR JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.60

014 031 031 029 AMBAR HIDAYAH JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.88

015 033 033 031 PONIDI JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.42

016 035 035 033 WARSONO JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.33

017 037 037 035 ANSHORI ARIFIN JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.88

018 039 039 038 TASEMI JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.48

019 042 042 042 HARI PAMUJI JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.38

020 044 044 044 ZAINUL ARIFIN JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.87


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 014 009B Halaman 3 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

021 047 047 046 SLAMET JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.19

022 049 049 048 SUYONO JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.48

023 051 051 050 SUGENG JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.92

024 054 054 052 ARMONO JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.50

025 056 056 054 MACHMUDI JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.47

026 060 060 057 ABDUL SALAM JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.89

027 063 063 059 WAHYUDI JL SEJATI RT 14 RW 03 0.71

028 065 065 061 FERI YULIANTO JL SEJATI RT 14 RW 03 0.56

029 067 067 063 AIMMATOEL MUTJAHIDIN JL SEJATI RT 14 RW 03 0.89

030 069 069 065 NURSAID JL SEJATI RT 14 RW 03 0.44


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 014 009B Halaman 4 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

031 072 072 067 SAMUEL ANTONIO JL SEJATI RT 14 RW 03 0.68

032 074 074 069 SOLIKIN JL SEJATI RT 14 RW 03 0.58

033 076 076 071 NEMAN JL SEJATI RT 14 RW 03 0.62

034 079 079 074 SURATEMIN JL SEJATI RT 14 RW 03 0.77

035 081 081 076 FERI NOFIANTO JL SEJATI RT 14 RW 03 0.72

036 083 083 078 PAIRIN JL SEJATI RT 14 RW 03 0.32

037 085 085 080 KASIADI JL SEJATI RT 14 RW 03 0.12

038 087 087 082 SATUMAN JL SEJATI RT 14 RW 03 0.63

039 089 089 084 HARTADI JL SEJATI RT 14 RW 03 0.56

040 091 091 086 SUYANTO JL SEJATI RT 14 RW 03 0.30


SAMPEL UTAMA
ID Blok Sensus : 3507 130 014 009B Halaman 5 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

041 094 094 089 DULMANAN JL SEJATI RT 14 RW 03 0.27

042 096 096 091 ACHMAD IKHWAN JL SEJATI RT 14 RW 03 0.32

043 100 100 093 PONITI JL SEJATI RT 14 RW 03 0.35

044 102 102 095 YUDI PURWANTO JL SEJATI RT 14 RW 03 0.90

045 104 104 097 SUTRISNO JL SEJATI RT 14 RW 03 0.47

046 106 106 099 AGUS PURWANTO JL SEJATI RT 14 RW 03 0.90

047 108 108 101 RULLY ARI KUMBORO JL SEJATI RT 14 RW 03 0.55

048 112 112 104 SADERI JL SEJATI RT 14 RW 03 0.66

049 114 114 106 SUTIYAH JL SEJATI RT 14 RW 03 0.34

050 116 116 108 SURIADI JL SEJATI RT 14 RW 03 0.50


SAMPEL PENGGANTI
ID Blok Sensus : 3507 130 014 009B Halaman 6 dari 6 Halaman

BLOK IV. IDENTIFIKASI KEBERADAAN BANGUNAN SENSUS TERPILIH

Kondisi Mei Tahun 2010 Pengecekan Keberadaan Bangunan Sensus & Rumah Tangga Tahun 2016

No. Urut Jika Kol (7) berkode 1 (Bangunan Sensus Ditemukan) :


Keberadaan
Bangunan Sensus Rumah Tangga Penghuni Bangunan Sensus:
Bangunan Nama
1 - Ditemukan
Kepala Alamat
Ruta 2 - Tidak ditemukan
Smpl Fisik Sen Rumah Tangga (KRT) Angka
3 - Dibongkar/digusur No urut & Nama Kepala Rumah Tangga
sus Random
4 - Bangunan kosong

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

051 021 021 019 ABD UL MAJ ID JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.60

052 041 041 041 EDIYONO JL SENTOSA RT 15 RW 03 0.87

053 068 068 064 ADI IRWAN JL SEJATI RT 14 RW 03 0.22

054 090 090 085 LUQQI AMALUDDIN JL SEJATI RT 14 RW 03 0.81

055 115 115 107 MISYANTO JL SEJATI RT 14 RW 03 0.34

Anda mungkin juga menyukai