FORM 1

PENETAPAN SASARAN PENDATAAN TINGKAT RT

KOTA/KAB. : JAKARTA BARAT

KECAMATAN : GROGOL PETAMBURAN
KELURAHAN : JELAMBAR
RW : 003
RT : 013

Hasil identifikasi sasaran pendataan tingkat RT sebagai berikut:

1 Jumlah Bangunan : 47

2 Jumlah KRT : 47

3 Jumlah Keluarga : 61

4 Jumlah Individu : 161 (Laki-laki 88, Perempuan 73)

Berdasarkan hasil identifikasi diatas maka dibentuk kelompok dasawisma sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

NO. KELOMPOK DASAWISMA KADER DASAWISMA
BANGUNAN KRT KELUARGA INDIVIDU
1. CUCAK JENGGOT.03.13.01 MARYA SRIWAHYUNI 17 24 34 76
2. CUCAK JENGGOT.03.13.02 MARYA SRIWAHYUNI 15 12 14 43
3. CUCAK JENGGOT.03.13.03 MARYA SRIWAHYUNI 15 11 13 42

Ketua Rt. 013/03

ADHIM ARIEF
NIK. 3173022612560005
No Hp 0858-9202-3513
 FORM 2

DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : CUCAK JENGGOT.03.13.01
NAMA KADER : MARYA SRIWAHYUNI
NIK KADER : 3173025402860005
JUMLAH BANGUNAN : 17

JUMLAH JUMLAH INDIVIDU

NO. URUT JUMLAH
IDENTITAS BANGUNAN RUMAH
BANGUNAN KELUARGA L P JUMLAH
TANGGA
1. SANURI 1 5 15 6 21
2. MUHAMAD NURCAHYADI 1 3 4 2 6
3. INDRA KUSWARA 1 2 3 2 5
4. IRWAN SETIAWAN 1 2 2 3 5
5. KHONG HIAN LIUNG 1 1 1 1 2
6. RACHMAT KOS-KOSAN 1 1 1 0 1
7. ANG ENG TET 1 1 2 0 2
8. MANUDIN 1 1 1 1 2
9. AGUS 1 1 1 0 1
10. BONG HAI JUNG 1 1 1 2 3
11. DIKY 1 3 3 4 7
12. YOHANA 1 2 0 1 1
13. JONY CHANDRA 1 1 1 2 3
14. MESTI 1 4 3 2 5
15. ABADI NUGROHO 1 2 4 2 6
16. R.B PRAMONO 1 3 3 3 6
17. SUTARYO (KOSONG) 0 0 0 0 0
TOTAL : 16 33 45 31 76

Identitas bangunan
Diisi nama pemilik, jika : 1. Bangunan ditinggali oleh pemilik 2. Bangunan merupakan kos-kosan
Diisi nama penyewa, jika : Bangunan merupakan kontrakan
 FORM 2

DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : CUCAK JENGGOT.03.13.02
NAMA KADER : MARYA SRIWAHYUNI
NIK KADER : 3173025402860005
JUMLAH BANGUNAN : 15

JUMLAH JUMLAH INDIVIDU

NO. URUT JUMLAH
IDENTITAS BANGUNAN RUMAH
BANGUNAN KELUARGA L P JUMLAH
TANGGA
1. PETER HERU (KOSONG) 0 0 0 0 0
2. DJOKO PRANOTO 1 3 9 3 12
3. A. IBRAHIM 1 1 1 1 2
4. SUGIANTO 1 1 2 1 3
5. WENNY SULISTIJOWATI 1 1 0 1 1
6. TAYO WARTEG (KOSONG) 0 0 0 0 0
7. M. HAVID CAHYADI 1 1 2 1 3
8. RANGGA H.P (KOSONG) 0 0 0 0 0
9. LIM NYUK KHIOEN 1 1 0 2 2
10. RUDI 1 1 1 1 2
11. IWAN 1 1 1 2 3
12. HERIANTO. S 1 1 2 2 4
13. RUSTINAH 1 1 1 3 4
14. GO PENG HUI 1 1 2 1 3
15. SALEH B. JANRI 1 1 2 2 4
TOTAL : 12 14 23 20 43

Identitas bangunan
Diisi nama pemilik, jika : 1. Bangunan ditinggali oleh pemilik 2. Bangunan merupakan kos-kosan
Diisi nama penyewa, jika : Bangunan merupakan kontrakan
 FORM 2

DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : CUCAK JENGGOT.03.13.03
NAMA KADER : MARYA SRIWAHYUNI
NIK KADER : 3173025402860005
JUMLAH BANGUNAN : 15

JUMLAH JUMLAH INDIVIDU

NO. URUT JUMLAH
IDENTITAS BANGUNAN RUMAH
BANGUNAN KELUARGA L P JUMLAH
TANGGA
1. EDDY BUDIONO 1 1 2 1 3
2. INGGRIAN 1 1 1 1 2
3. ADHIM ARIEF 1 1 1 1 2
4. KADIR (KOSONG) 0 0 0 0 0
5. MARIA (KOSONG) 0 0 0 0 0
6. PETRUS NGADINO 1 3 3 6 9
7. USUP 1 1 2 4 6
8. YUHAN 1 1 3 1 4
9. M. NURZAHMAN 1 1 1 0 1
10. CANDRA SURYO 1 1 1 0 1
11. AGUNG (KOSONG) 0 0 0 0 0
12. AKHIUN 1 1 1 0 1
13. FORSUN 1 2 2 4 6
14. STEPHEN 1 1 2 2 4
15. SUCIPTO 1 1 1 2 3
TOTAL : 12 15 20 22 42

Identitas bangunan
Diisi nama pemilik, jika : 1. Bangunan ditinggali oleh pemilik 2. Bangunan merupakan kos-kosan
Diisi nama penyewa, jika : Bangunan merupakan kontrakan