FORM 1

PENETAPAN SASARAN PENDATAAN TINGKAT RT

Kota/ Kab :
Kecamatan :
Kelurahan :
RW :
RT :

Hasil identifikasi sasaran pendataan tingkat RT sebagai berikut :

1 Jumlah Bangunan :

2 Jumlah KRT :

3 Jumlah Keluarga :

4 Jumlah Individu :

Berdasarkan hasil identifikasi di atas maka dibentuk kelompok dasawisma sebagai berikut :

KELOMPOK JUMLAH
NO KADER DASAWISMA NIK KADER
DASAWISMA BANGUNAN

Ketua RT

Ttd & Stempel

Nama
NIK
 FORM 2

DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : ASTER008006002

NAMA KADER : HANIFAH
NIK KADER : 3171074504660007
JUMLAH BANGUNAN : 18

No Urut
Jumla Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Banguna Identitas Bangunan
h RT Keluarga Individu Individu Individu
n
Mudik Balik
1 ACHMAD LUMAELA 1 3 6 0 0
2  CHOLID HARDIANSYAH 1 1 5 0 0
3  MOCH NUCH 1 1 3 0 0
4  MUCHABAR 1 1 4 0 0
5 SRI SUTJI HARTI  1 3 8 0 0
6 TEGUH WAHYUDI  1 1 6 0 0
7  DODI PURNAMA 1 1 3 0 0

Jalan kebenaran
8  MOH. ANIS 0 0 0
9   ABDURAHMAN ALI 1 1 4 4 -
10 EFRIZON  1 2 8 0 0
11  FARIDAH BT SEGER 1 1 2 0 0
12  EMILIA BAGDADI 1 3 9 0 0
13  TATI SUPRIATI 1 1 2 0 0
14 USMAN   1 1 3 0 0
15  WALIDA JADANTI 1 1 2 0 0
16  EDY SURYANA 2 3 8 0 0
17  MOH. SONI 1 2 8 0 0
18  MAFRUDAH 1 1 1 0 0
19  
20

Identitas Bangunan
Diisi Nama Pemilik, jika : 1. Bangunan ditinggali oleh pemilik. 2. Bangunan merupakan Kos-kosan
Diisi Nama Penyewa, jika : Bangunan merupakan Kontrakan
FORMAT PETA BANGUNAN KELOMPOK DASAWISMA
CONTOH : PETA BANGUNAN KELOMPOK DASAWISMA
CONTOH : PETA BANGUNAN KELOMPOK DASAWISMA TINGKAT RT