SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat :
Nomor HP :

Orangtua dari
Nama siswa :
Sekolah :
Kelas :

Menyatakan untuk
1. Mengizinkan/Tidak mengizinkan* anak saya untuk mengikuti kegiatan belajar
mengajar tatap muka di sekolah SMK Islam Said Na’um untuk kondisi khusus
Covid-19;
2. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu mengikuti ketentuan dan
prosedur Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19 di SMK Islam Said Na’um dan
3. Bersedia bekerja sama menangani jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan ini di buat secara sadar dengan penuh rasa tanggung jawab,
serta bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .... September 2020

Orang Tua Peserta Didik

Materai

………………………………

* coret yang tidak perlu!