FORM 1

PENETAPAN SASARAN PENDATAAN TINGKAT RT

Kota/ Kab : Jakarta Selatan

Kecamatan : Tebet
Kelurahan : Manggarai
RW : 007
RT : 012

Hasil identifikasi sasaran pendataan tingkat RT sebagai berikut :

1 Jumlah Bangunan : 40

2 Jumlah KRT : 55

3 Jumlah Keluarga : 62

4 Jumlah Individu : 177

Berdasarkan hasil identifikasi di atas maka dibentuk kelompok dasawisma sebagai berikut:

KELOMPOK JUMLAH
NO KADER DASAWISMA NIK KADER
DASAWISMA BANGUNAN
1 KELAPA.007.012.001 APRILDA SRI LESTARI P 3174015804990003 13

2 KELAPA.007.012.002 APRILDA SRI LESTARI P 3174015804990003 13

3 KELAPA.007.012.003 APRILDA SRI LESTARI P 3174015804990003 14

Ketua RT 012
ENTANG PERMANA
 FORM 2

DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : KELAPA.007.012.001

NAMA KADER : APRILDA SRI LESTARI PURWANTIE
NIK KADER : 3174015804990003
JUMLAH BANGUNAN : 13

No Urut Jumlah Rumah

Identitas Bangunan Jumlah Keluarga Jumlah Individu
Bangunan Tangga
1 BUDI WAHYU UNTUNG 1 1 4
2 ZAHRUL BAYUMI 1 1 5
3 AFFANDI MAKALE 2 2 5
4 RUDI S 1 1 3
5 SUHARTO 1 1 1
6 FREDY 1 1 3
7 AHMAD THOIPIN 1 1 1
8 DALIMIN 3 3 5
9 JONY LONDAH 1 1 4
10 DANI 2 2 7
11 SOPIAH 1 1 1
12 SUPONO 1 2 6
13 SULASTIO 2 2 6
14
15
16
17
18
19
20

Identitas Bangunan
Diisi Nama Pemilik, jika : 1. Bangunan ditinggali oleh pemilik. 2. Bangunan merupakan Kos-kosan
Diisi Nama Penyewa, jika : Bangunan merupakan Kontrakan
 FORM 2

DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : KELAPA.007.012.002

NAMA KADER : APRILDA SRI LESTARI PURWANTIE
NIK KADER : 3174015804990003
JUMLAH BANGUNAN : 13

No Urut Jumlah Rumah

Identitas Bangunan Jumlah Keluarga Jumlah Individu
Bangunan Tangga
1 SUTRISNO 1 1 1
2 ROMDONI 1 1 3
3 DEDEN HARMAWAN 3 3 17
4 AJA SARJA 3 3 5
5 HALIMAN 2 2 8
6 SUNARTO 1 2 8
7 ISWANTO 1 1 4
8 ENDANG S 1 1 2
9 AGUS KOMARA 1 1 4
10 AYANI 1 2 5
11 AGUNG 1 1 5
12 ARYONO 1 1 4
13 RAHAYU 1 3 11
14
15
16
17
18
19
20

Identitas Bangunan
Diisi Nama Pemilik, jika : 1. Bangunan ditinggali oleh pemilik. 2. Bangunan merupakan Kos-kosan
Diisi Nama Penyewa, jika : Bangunan merupakan Kontrakan

FORM 2

DATA KELOMPOK DASAWISMA

NAMA KELOMPOK : KELAPA.007.012.003
NAMA KADER : APRILDA SRI LESTARI PURWANTIE
NIK KADER : 3174015804990003
JUMLAH BANGUNAN : 14

No Urut Jumlah Rumah

Identitas Bangunan Jumlah Keluarga Jumlah Individu
Bangunan Tangga
1 ACHMAD 1 1 2
2 DANU 1 3 7
3 SUTRISNO 1 2 3
4 ASIAH 1 1 2
5 ANGGA HERMAWAN 1 1 4
6 SUPARNO 2 2 5
7 RONI 2 2 4
8 DALIMIN 2 2 6
9 AMINAH 1 1 2
10 AGUS BUDIYANTO 1 1 5
11 RUDI 2 2 5
12 RIZALDI 2 2 6
13 SUTARI 1 1 3
14 SUNARA 1 1 4
15
16
17
18
19
20

Identitas Bangunan
Diisi Nama Pemilik, jika : 1. Bangunan ditinggali oleh pemilik. 2. Bangunan merupakan Kos-kosan
Diisi Nama Penyewa, jika : Bangunan merupakan Kontrakan