LISTING DESA/KELURAHAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

NAMA PROV :
NAMA KAB :
NAMA PUSKESMAS:

No Urut Nama Desa/Kelurahan

1 AA
2 BB
3 CC
4 DD
5 EE
6 FF
7 GG
8 HH
9 II
10 JJ
11 KK
PUSKESMAS
 PROSES SAMPLING DESA/KELURAHAN

NAMA PROV : Kalimantan Barat

NAMA KAB : Sintang
NAMA PUSKESMAS: UPTD PUSKESMAS SERAWAI

N = 38
n = 2

Random No.Terpilih Nama Desa/

NO Kelurahan Nama Puskesmas
1 R1 = 2 MEKAR SARI SERAWAI R1= dipilih
secara
random dari
no 1 sd
interval (5)
2 R2 = 21 MUARA KOTA SERAWAI R2= R1 + Interval

Nama Desa terpilih Nomor Urut Desa Kode Wilayah

Desa Nanga Serawai 1 61.05.14.2001
Desa Mekar Sari 2 61.05.14.2028
Desa Bedaha 3 61.05.14.2003
Desa Begori 4 61.05.14.2004
Desa Nanga Mentatai 5 61.05.14.2002
Desa Tontang 6 61.05.14.2006
Desa Karya Jaya 7 61.05.14.2007
Desa Nanga Riyoi 8 61.05.14.2008
Desa Buntut Ponte 9 61.05.14.2009
Desa Nanga Segulang 10 61.05.14.2010
Desa Baras Nabun 11 61.05.14.2011
Desa Nanga Jelundung 12 61.05.14.2012
Desa Tanjung Raya 13 61.05.14.2013
Desa Tahai Permai 14 61.05.14.2014
Desa Merako Jaya 15 61.05.14.2015
Desa Sawang Senghiang 16 61.05.14.2016
Desa Tunas Harapan 17 61.05.14.2017
Desa Teluk Harapan 18 61.05.14.2018
Desa Gurung Senghiang 19 61.05.14.2019
Desa Tanjung Harapan 20 61.05.14.2020
Desa Muara Kota 21 61.05.14.2027
Desa Mentajoi 22 61.05.14.2022
Desa Nanga Bihe 23 61.05.14.2023
Desa Rantau Malam 24 61.05.14.2021
Desa Talian Sahabung 25 61.05.14.2025
Desa Batu Ketebung 26 61.05.14.2026
Desa Nanga Tekungai 27 61.05.14.2024
Desa Pagar Lebata 28 61.05.14.2005
Desa Tanjung Baru 29 61.05.14.2029
Desa Nusa Tujuh 30 61.05.14.2030
Desa Nanga Ruhan 31 61.05.14.2031
Desa Meroboi 32 61.05.14.2032
Desa Panekasan 33 61.05.14.2033
Desa Tamakung 34 61.05.14.2034
Limbur Bernaung
61.05.14.2035
Desa Lestari 35
Desa Mensulung Bio 36 61.05.14.2036
Desa Sabhang Landan 37 61.05.14.2037
Desa Nanga Tangoi 38 61.05.14.2038
 I (interval) = 19.00

2= R1 + Interval
 LISTING RUKUN WARGA/RW DI DESA TERPILIH DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
NAMA PROV. : KALIMANTAN BARAT
NAMA KAB. : SINTANG
NAMA KEC. : SERAWAI
NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS SERAWAI
NAMA DESA/KEL. : MEKAR SARI

No
DUSUN
Urut
1 BATU MEJA
2 KARANGAN PERAK
3 BATU SIRA
4 DUSUN MENTAWAK
 LISTING RUKUN WARGA/RW DI DESA TERPILIH DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
NAMA PROV. : KALIMANTAN BARAT
NAMA KAB. : SINTANG
NAMA KEC. : SERAWAI
NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS SERAWAI
NAMA DESA/KELURAHAN : MUARA KOTA

No
Nama Dusun
Urut
1 BATU BUTUNG HILIR
2 SAKAI PURANG
3 DARA MUNING
4 BUKIT RAYA
 PROSES SAMPLING RUKUN WARGA/RW DI DESAKELURAHAN TERPILIH
NAMA PROV. : KALIMANTAN BARAT
NAMA KAB. : SINTANG
NAMA KEC. : SERAWAI
NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS SERAWAI
NAMA DESA/KEL. : MEKAR SARI

N = 4 I (interval) = 4.00
n = 1

NO Random No. Terpilih Nama Dusun Nama Desa/ Nama

kelurahan Puskesmas
1 R1 = 2 KARANG PERAK MEKAR SARI SERAWAI R1= dipilih secara random
dari no 1 sd interval (10)

Nama Dusun terpilih No. Terpilih Nomor urut

KARANGAN PERAK 2 2
 PROSES SAMPLING RUKUN WARGA/RW DI DESAKELURAHAN TERPILIH
NAMA PROV. : KALIMANTAN BARAT
NAMA KAB. : SINTANG
NAMA KEC. : SERAWAI
NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS SERAWAI
NAMA DESA/KELURAH : MUARA KOTA

N = 4 I (interval) = 4.00
n = 1

NO Random No. Terpilih Nama Dusun Nama Desa/ Nama

kelurahan Puskesmas
1 R1 = 4 BUKIT RAYA MUARA KOTA SERAWAI R1= dipilih secara random
dari no 1 sd interval (10)

Nama Dusun terpilih No. Terpilih Nomor urut

BUKIT RAYA 4 4
 LISTING RUTA (RUMAH TANGGA)
NAMA PROV. : KALIMANTAN BARAT
NAMA KAB. : SINTANG
NAMA KEC. : SERAWAI
NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS SERAWAI
NAMA DESA/KEL. : MEKAR SARI
NAMA DUSUN : KARANGAN PERAK

No urut Nama Kepala RUTA DUSUN Nama Desa

01 SIMON LEBA DIDA KARANGA PERAK MEKAR SARI
02 AJIN KARANGA PERAK MEKAR SARI
03 MARJANI KARANGA PERAK MEKAR SARI
04 ADE IRAWAN KARANGA PERAK MEKAR SARI
05 F. SUMARDI KARANGA PERAK MEKAR SARI
06 DANIEL KARANGA PERAK MEKAR SARI
07 JULIANSYAH KARANGA PERAK MEKAR SARI
08 PAULUS SANANG KARANGA PERAK MEKAR SARI
09 YAHYA AKONG KARANGA PERAK MEKAR SARI
10 RUMMAWI KARANGA PERAK MEKAR SARI
11 ASKANUDDIN KARANGA PERAK MEKAR SARI
12 ANTONIUS RISIK KARANGA PERAK MEKAR SARI
13 FLORIANUS PLAUN SUKA KARANGA PERAK MEKAR SARI
14 SUPLI KARANGA PERAK MEKAR SARI
15 AHMAD JUBEIR KARANGA PERAK MEKAR SARI
16 AJIN KARANGA PERAK MEKAR SARI
17 SUTIMAN KARANGA PERAK MEKAR SARI
18 SUHARJO KARANGA PERAK MEKAR SARI
19 SARKAWI KARANGA PERAK MEKAR SARI
20 HAMDANI KARANGA PERAK MEKAR SARI
21 ALEXIUS KARANGA PERAK MEKAR SARI
22 WANI HERWANI KARANGA PERAK MEKAR SARI
23 MARYONO KARANGA PERAK MEKAR SARI
24 MANSYUR KARANGA PERAK MEKAR SARI
25 MOSES UMBU KARANGA PERAK MEKAR SARI
26 SYAMSUDIN KARANGA PERAK MEKAR SARI
27 TOBIAS JAIT KARANGA PERAK MEKAR SARI
28 SIRANSYAH KARANGA PERAK MEKAR SARI
29 RAHMAT SARTUIN KARANGA PERAK MEKAR SARI
30 ZULFIKAR HARAHAP KARANGA PERAK MEKAR SARI
31 MUSLYADI KARANGA PERAK MEKAR SARI
32 NIKOLAUS AFENDI KARANGA PERAK MEKAR SARI
33 ELYAS KHADAFI KARANGA PERAK MEKAR SARI
 LISTING RUTA (RUMAH TANGGA)
NAMA PROV. : KALIMANTAN BARAT
NAMA KAB. : SINTANG
NAMA KEC. : SERAWAI
NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS SERAWAI
NAMA DESA/KEL. : MUARA KOTA
NAMA DUSUN : BUKIT RAYA

Nama Kepala
No urut Dusun Nama Desa
RUTA
01 SEPENTIUS MERUMPAI BUKIT RAYA MUARA KOTA
02 TITUS BAGOK BUKIT RAYA MUARA KOTA
03 PILUS BUKIT RAYA MUARA KOTA
04 INDRAMAWAN BUKIT RAYA MUARA KOTA
05 ENGGONG .N BUKIT RAYA MUARA KOTA
06 ANDIK BONDAU BUKIT RAYA MUARA KOTA
07 PETRUS SIDIDI BUKIT RAYA MUARA KOTA
08 SEMAEL BUKIT RAYA MUARA KOTA
09 HERMAN BODUD BUKIT RAYA MUARA KOTA
10 DEHEN BUKIT RAYA MUARA KOTA
11 ANDREAS SAMSAMIN BUKIT RAYA MUARA KOTA
12 TOMO BUKIT RAYA MUARA KOTA
13 SAMSUDIN BUKIT RAYA MUARA KOTA
14 ALIAS ENDI BUKIT RAYA MUARA KOTA
15 MARTINUS OBENG TUA BUKIT RAYA MUARA KOTA
16 VICTOR SIMBAR BUKIT RAYA MUARA KOTA
17 BLASIUS IDUS BUKIT RAYA MUARA KOTA
18 YANUARIUS LAMRI BUKIT RAYA MUARA KOTA
19 MALIK BUKIT RAYA MUARA KOTA
20 OTONG MARDIUS BUKIT RAYA MUARA KOTA
21 YULIANUS URUN BUKIT RAYA MUARA KOTA
22 INDRA MAWAN BUKIT RAYA MUARA KOTA
23 TEHAI BUKIT RAYA MUARA KOTA
24 APANSIUS EDENG BUKIT RAYA MUARA KOTA
25 JAKO SUWIRYO BUKIT RAYA MUARA KOTA
26 AKIM BUKIT RAYA MUARA KOTA
27 REMANSIUS SIMAN BUKIT RAYA MUARA KOTA
28 SONI BUKIT RAYA MUARA KOTA
29 VIKTORIANUS BEGO BUKIT RAYA MUARA KOTA
30 EDISON BUKIT RAYA MUARA KOTA
31 SAMSON JABAK BUKIT RAYA MUARA KOTA
32 TIBE BUKIT RAYA MUARA KOTA
33 TEBI BUKIT RAYA MUARA KOTA
34 LIE NIM LIM BUKIT RAYA MUARA KOTA
35 RABAIN BUKIT RAYA MUARA KOTA
36 TEMAK BUKIT RAYA MUARA KOTA
37 PASKALYS PAKA BUKIT RAYA MUARA KOTA
38 YOHANES SANDER BUKIT RAYA MUARA KOTA
39 SUKANDI EDONG BUKIT RAYA MUARA KOTA
40 SUWARDI BUKIT RAYA MUARA KOTA
41 MARTINUS KADER BUKIT RAYA MUARA KOTA
42 JALI BUKIT RAYA MUARA KOTA
43 VICTORIANUS BRAYEN MI BUKIT RAYA MUARA KOTA
44 TONDAN BUKIT RAYA MUARA KOTA
45 JEPARI BUKIT RAYA MUARA KOTA
46 CALON BUKIT RAYA MUARA KOTA
47 HESRON BUKIT RAYA MUARA KOTA
48 PETRUS OBANG BUKIT RAYA MUARA KOTA
49 IKNASIUS NOPEMBER WAR BUKIT RAYA MUARA KOTA
50 AHMAD SYAHARY BUKIT RAYA MUARA KOTA
51 JAILANI BUKIT RAYA MUARA KOTA
52 SN. NURHAYATI BUKIT RAYA MUARA KOTA
53 YUVINUS YOSAFAT TUA BUKIT RAYA MUARA KOTA
54 SEPENTIUS MERUMPAI BUKIT RAYA MUARA KOTA
55 TITUS BAGOK BUKIT RAYA MUARA KOTA
56 PILUS BUKIT RAYA MUARA KOTA
57 INDRAMAWAN BUKIT RAYA MUARA KOTA
58 ENGGONG .N BUKIT RAYA MUARA KOTA
59 ANDIK BONDAU BUKIT RAYA MUARA KOTA
60 PETRUS SIDIDI BUKIT RAYA MUARA KOTA
61 SEMAEL BUKIT RAYA MUARA KOTA
62 HERMAN BODUD BUKIT RAYA MUARA KOTA
63 DEHEN BUKIT RAYA MUARA KOTA
64 ANDREAS SAMSAMIN BUKIT RAYA MUARA KOTA
65 TITUS BAGO BUKIT RAYA MUARA KOTA
66 SAMSUDIN BUKIT RAYA MUARA KOTA
67 ALIAS ENDI BUKIT RAYA MUARA KOTA
68 MARTINUS OBENG TUA BUKIT RAYA MUARA KOTA
69 VICTOR SIMBAR BUKIT RAYA MUARA KOTA
70 BLASIUS IDUS BUKIT RAYA MUARA KOTA
71 YANUARIUS LAMRI BUKIT RAYA MUARA KOTA
72 MALIK BUKIT RAYA MUARA KOTA
73 OTONG MARDIUS BUKIT RAYA MUARA KOTA
74 YULIANUS URUN BUKIT RAYA MUARA KOTA
75 HARTANTO BUKIT RAYA MUARA KOTA
76 TEHAI BUKIT RAYA MUARA KOTA
77 APANSIUS EDENG BUKIT RAYA MUARA KOTA
78 JAKO SUWIRYO BUKIT RAYA MUARA KOTA
79 AKIM BUKIT RAYA MUARA KOTA
80 REMANSIUS SIMAN BUKIT RAYA MUARA KOTA
81 SONI BUKIT RAYA MUARA KOTA
82 VIKTORIANUS BEGO BUKIT RAYA MUARA KOTA
83 EDISON BUKIT RAYA MUARA KOTA
84 SAMSON JABAK BUKIT RAYA MUARA KOTA
85 TIBE BUKIT RAYA MUARA KOTA
86 TEBI BUKIT RAYA MUARA KOTA
87 LIE NIM LIM BUKIT RAYA MUARA KOTA
88 RABAIN BUKIT RAYA MUARA KOTA
89 TEMAK BUKIT RAYA MUARA KOTA
90 PASKALYS PAKA BUKIT RAYA MUARA KOTA
91 YOHANES SANDER BUKIT RAYA MUARA KOTA
92 SUKANDI EDONG BUKIT RAYA MUARA KOTA
93 SUWARDI BUKIT RAYA MUARA KOTA
 94 MARTINUS KADER BUKIT RAYA MUARA KOTA
95 JALI BUKIT RAYA MUARA KOTA
96 VICTORIANUS BRAYEN MI BUKIT RAYA MUARA KOTA
97 TONDAN BUKIT RAYA MUARA KOTA
98 JEPARI BUKIT RAYA MUARA KOTA
99 CALON BUKIT RAYA MUARA KOTA
100 HESRON BUKIT RAYA MUARA KOTA
101 PETRUS OBANG BUKIT RAYA MUARA KOTA
102 IKNASIUS NOPEMBER WAR BUKIT RAYA MUARA KOTA
103 AHMAD SYAHARY BUKIT RAYA MUARA KOTA
104 JAILANI BUKIT RAYA MUARA KOTA
105 SN. NURHAYATI BUKIT RAYA MUARA KOTA
106 YUVINUS YOSAFAT TUA BUKIT RAYA MUARA KOTA
 PROSES SAMPLING Rumah Tangga (RUTA)
NAMA PROV. : KALIMANTAN BARAT
NAMA KAB. : SINTANG
NAMA KEC. : SERAWAI
NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS SERAWAI
NAMA DESA/KEL. : MEKAR SARI
NAMA DUSUN : KARANGAN PERAK
N = 33 I (interval) = 6.60
n = 5

No. Nama Desa/

NO RT Nama Kepala Ruta Nama DUSUN Puskesmas
Terpilih Kelurahan

01 R1 = 3 MARJANI KARANGAN PERAK MEKAR SARI SERAWAI

02 R2 = 10 ASKANUDDIN KARANGAN PERAK MEKAR SARI SERAWAI

03 R3 = 16 AJIN KARANGAN PERAK MEKAR SARI SERAWAI

04 R4 = 23 SIRANSYAH KARANGAN PERAK MEKAR SARI SERAWAI

05 R5 = 29 RAHMAT SARTUIN KARANGAN PERAK MEKAR SARI SERAWAI

Nama KK Ruta No. Terpilih Nomor urut

MARJANI 3 01
ASKANUDDIN 10 02
AJIN 16 03
SIRANSYAH 23 04
RAHMAT SARTUIN 29 05
 PROSES SAMPLING Rumah Tangga (RUTA)
NAMA PROV. : KALIMANTAN BARAT
NAMA KAB. : SINTANG
NAMA KEC. : SERAWAI
NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS SERAWAI
NAMA DESA/KEL. : MUARA KOTA
NAMA DUSUN : BUKIT RAYA
N = 106 I (interval) =
n = 5

No. Nama Desa/

NO RT Nama Kepala Ruta Nama DUSUN
Terpilih Kelurahan
R1= dipilih secara
random dari no 1 sd 01 R1 = 1 SEPENTIUS MERUMPAI BUKIT RAYA MUARA KOTA
interval (11)

R2= R1 + Interval
02 R1 = 22 INDRA MAWAN BUKIT RAYA MUARA KOTA

03 R1 = 43 VICTORIANUS BRAYEN MITRABUKIT RAYA MUARA KOTA

R2= R1 + (2*Interval)

04 R2 = 65 TITUS BAGO BUKIT RAYA MUARA KOTA

R2= R1 + (3*Interval)

05 R2 = 86 TEBI BUKIT RAYA MUARA KOTA

R2= R1 + (4*Interval)

Nama KK Ruta No. Terpilih Nomor urut

SEPENTIUS MERUMPAI 1 01
INDRA MAWAN 22 02
VICTORIANUS BRAYEN 43 03
TITUS BAGO 65 04
TEBI 86 05
TA)

21.20

Puskesmas

R1= dipilih secara random

SERAWAI dari no 1 sd interval (11)

SERAWAI
R2= R1 + Interval

SERAWAI
R2= R1 + (2*Interval)

SERAWAI
R2= R1 + (3*Interval)

SERAWAI
R2= R1 + (4*Interval)