LISTING DESA/KELURAHAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

NAMA PROV :
NAMA KAB :
NAMA PUSKESMAS:

No Urut Nama Desa/Kelurahan

1 AA
2 BB
3 CC
4 DD
5 EE
6 FF
7 GG
8 HH
9 II
10 JJ
PUSKESMAS
 PROSES SAMPLING DESA/KELURAHAN

NAMA PROV :
NAMA KAB :
NAMA PUSKESMAS:

N = 10
n = 2

Random No.Terpilih Nama Desa/ Nama

NO Kelurahan Puskesmas
1 R1 = 2

2 R2 = 7

Nama Desa terpilih Nomor Urut Desa

Desa BB 1
Desa GG 2
 I (interval) = 5.00

R1= dipilih secara

random dari no 1
sd interval (5)

R2= R1 + Interval
 LISTING RUKUN WARGA/RW DI DESA
TERPILIH DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS

NAMA PROV :
NAMA KAB :
NAMA PUSKESMAS:
NAMA DESA/KELURAHAN:

No Urut Nama RW
1 01
2 02
3 03
4 04
5 05
6 06
7 07
8 08
9 09
10 10
 PROSES SAMPLING RUKUN
WARGA/RW DI DESAKELURAHAN
TERPILIH

NAMA PROV :
NAMA KAB :
NAMA PUSKESMAS:
NAMA DESA/KELURAHAN:

N = 10
n = 1

Random No. Terpilih Nama RW Nama Desa/

NO kelurahan
1 R1 = 4 04

Nama RW terpilih Nomor urut

RW 4 01
 I (interval) = 10.00

Nama
Puskesmas
R1= dipilih secara
random dari no 1 sd
interval (10)
 LISTING RUKUN TETANGGA/RT DI RW TERPILIH, DESA
TERPILIH DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
NAMA PROV :
NAMA KAB :
NAMA PUSKESMAS:
NAMA DESA/KELURAHAN:
NAMA RW:
No Urut Nama RT Nama RW
1 01 04
2 02
3 03
 PROSES SAMPLING RUKUN WARGA/RW DI DESA TERPILIH

NAMA PROV :
NAMA KAB :
NAMA PUSKESMAS:
NAMA DESA/KELURAHAN:
NAMA RW:

N = 3
n = 1

Nama Desa/
NO Random No.Terpilih Nama RW
kelurahan
1 R1 = 2 02 04

Nama RT terpilih Nomor urut

RT 02 01
A TERPILIH

I (interval) = 3.00

Nama
Puskesmas
R1= dipilih secara
random dari no 1 sd
interval (10)
 LISTING RUTA (RUMAH TANGGA)
NAMA PROV :
NAMA KAB/KOTA :
NAMA PUSKESMAS :
NAMA DESA/KELURAHAN : RW: RT:
Nama Kepala
No urut RT RW
RUTA
01 M Dahlan 02 04
02 Ronaldo 02 04
03 Messi 02 04
04 Taufik 02 04
05 Hendra 02 04
06 Aksan 02 04
07 Jonatan 02 04
08 Richad 02 04
09 Alex 02 04
10 Salman 02 04
11 Ikhsan 02 04
12 Sule 02 04
13 Tukul 02 04
14 Tarsan 02 04
15 Bayu 02 04
16 Jemi 02 04
17 Joni 02 04
Dst sampai diruta terakhir RT "02" di RW "04" Desa "BB"
150 Jonatan 02 04
 Nama Desa
Desa BB
Desa BB
Desa BB
Desa BB
Desa BB
Desa BB
Desa BB
Desa BB
Desa BB
Desa BB
Desa BB
Desa BB
Desa BB
Desa BB
Desa BB
Desa BB
Desa BB
di RW "04" Desa "BB"
Desa BB
 PROSES SAMPLING Rumah Tangga (RUTA)

NAMA PROV :
NAMA KAB/KOTA :
NAMA PUSKESMAS :
NAMA DESA/KELURAHA :
N = 150
n = 10

No. Nama Kepala

NO RT Nama RT
Terpilih Ruta
01 R1 = 2 Ronaldo 02

02 R2 = 17 Joni 02
03 R3 = 32
04 R4 = 47
05 R5 = 62
06 R6 = 77
07 R7 = 92
08 R8 = 107
09 R9 = 122
10 R10 = 137

Nama Ruta Nomor urut

Ronaldo 01
Joni 02
ngga (RUTA)

I (i 15.00

Nama Desa/
Nama RW Puskesmas
Kelurahan
04 BB R1= dipilih secara
random dari no 1 sd
interval (15)
04 BB R2= R1 + Interval
R2= R1 + (2*Interval)
R2= R1 + (3*Interval)
R2= R1 + (4*Interval)
R2= R1 + (5*Interval)
R2= R1 + (6*Interval)
R2= R1 + (7*Interval)
R2= R1 + (8*Interval)
R2= R1 + (9*Interval)