FORM FASILITASI

KOMUNITAS PKL

Contoh Logo Desa

2020 Hal: 1 dari 10

 FORM FASILITASI
KOMUNITAS PKL

DATA UMUM
Contoh Logo Desa
1 Nama Provinsi

2 Nama Kab/Kota

3 Nama Kecamatan

Nama
4
Desa/Kelurahan
1. Petugas Dinas Kesehatan
Kelompok Kader
5 2. Kader Keluarga
yang memfasilitasi
3. Kader Masyarakat
Nama Kader yang
6
memfasilitasi
Nama Peserta
7 Binaan Keamanan
Pangan
8 1. PKL
Status *)
2. Warung Makan
9 Umur
10 Pendidikan *) 1. Tidak 4. Sekolah SMA
2. SD 5. Akademi/PT
3. SMP
Alamat
11

12 Fasilitasi ke

13 Tanggal

1. Mie 5. Tahu
Jenis Produk/ 2. Kerupuk 6. Minuman ringan
14
Pangan yang dijual 3. Bakso 7. Lainnya .......
4. Kudapan

Catatan : *) Pilih sesuai dengan kedaan di lapangan dengan cara melingkari yang benar

Petunjuk Penggunaan Formulir Fasilitasi Implementasi Keamanan Pangan:

1. Amati praktek keamanan pangan di masing-masing sarana penjaja pangan
2. Isi formulir fasilitasi keamanan pangan (bagian A) sesuai dengan kondisi yang diamati,
a. Jika ditemukan ada praktek keamanan pangan yang tidak diterapkan, maka komunitas dibina
untuk menerapkan praktek keamanan pangan tersebut, jika perlu kader/fasilitator keamanan

2020 Hal: 2 dari 10

 FORM FASILITASI
KOMUNITAS PKL

pangan desa membantu komunitas desa untuk menata kembali sarananya agar bersih dan
rapih sesuai prinsip keamanan pangan.
b. Jenis praktek keamanan pangan yang tidak diterapkan tersebut dicatat ke dalam FormulirContoh Logo Desa
Pelaporan dan Tindak Lanjut (bagian B), dan akan dimonitoring pada saat fasilitasi berikutnya

A. FORMULIR MONITORING IMPLEMENTASI KEAMANAN PANGAN

KODE
NO ELEMEN KODE JAWABAN
A. LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI
Lokasi dan lingkungan mangkal tidak terawat, kotor dan berdebu
GA1 0.Tidak 1.Ya 
B. BANGUNAN DAN FASILITAS (jika pangan dimasak di rumah)
Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan digunakan untuk memproduksi
GB1
produk selain pangan
0.Tidak 1.Ya 
GB2 Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor, berdebu dan atau berlendir 0.Tidak 1.Ya 
Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan berdebu
GB3 0.Tidak 1.Ya 
C. PERALATAN PRODUKSI
GC1 Permukaan yang kontak langsung dengan pangan berkarat dan kotor 0.Tidak 1.Ya 
GC2 Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan tidak menjamin efektifnya
sanitasi. 0.Tidak 1.Ya 
D. SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR
Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi seluruh 0.Tidak 1.Ya
GD1
kebutuhan produksi 
Air berasal dari suplai yang tidak bersih 0.Tidak 1.Ya
GD2 
E. FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN SANITASI
Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan, peralatan, perlengkapan dan 0.Tidak 1.Ya
GE1
bangunan tidak tersedia dan tidak terawat dengan baik. 
Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap yaitu air mengalir dengan sabun dan alat 0.Tidak 1.Ya
GE2
pengering tangan. 
0.Tidak 1.Ya
GE3 Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke ruang produksi. 
Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. 0.Tidak 1.Ya
GE4 
F. KESEHATAN DAN HIGIENE PEDAGANG
0.Tidak 1.Ya
GF1 Pedagang tidak merawat kebersihan badannya dan atau sedang sakit 
Pedagang tidak mengenakan pakaian kerja dan / atau mengenakan perhiasan 0.Tidak 1.Ya
GF2 saat mengolah pangan 
Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu memulai mengolah pangan, 0.Tidak 1.Ya
sesudah menangani bahan mentah, atau bahan/ alat yang kotor, dan sesudah ke
GF3 luar dari toilet/jamban. 

2020 Hal: 3 dari 10

 FORM FASILITASI
KOMUNITAS PKL

KODE
NO ELEMEN KODE JAWABAN
Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik (seperti merokok, menggaruk- Contoh Logo Desa
0.Tidak 1.Ya
garuk, batuk ke arah pangan dll) yang dapat mengakibatkan pencemaran produk
GF4 pangan. 
G. PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE DAN SANITASI
Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan sesuai prosedur, disimpan di 0.Tidak 1.Ya
GG1
dalam wadah tanpa label 
0.Tidak 1.Ya
GG2 Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara berkala 
0.Tidak 1.Ya
GG3 Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di lokasi penjualan pangan. 
0.Tidak 1.Ya
GG4 Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak segera dibuang. 
H. PENYIMPANAN
Bahan pangan, bahan pengemas dan bahan non pangan (seperti sabun) disimpan 0.Tidak 1.Ya
GH1 bersama-sama dengan produk akhir dalam satu tempat penyimpanan yang kotor
dan tidak dipisah-pisahkan.

0.Tidak 1.Ya
GH2 Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. 
I. PENGENDALIAN PROSES
pedagang menggunakan bahan baku yang sudah rusak, bahan berbahaya, dan 0.Tidak 1.Ya
GI1 bahan tambahan pangan yang tidak sesuai dengan persyaratan
penggunaannya.

Pedagang menggunakan kemasan bekas atau kertas koran untuk 0.Tidak 1.Ya
GI2
membungkus pangan. 
GI3 0.Tidak 1.Ya
BTP tidak diberi penandaan dengan benar 
GI4 Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang BTP tidak tersedia atau tidak 0.Tidak 1.Ya
teliti. 
PELABELAN PANGAN (KHUSUS UNTUK PANGAN OLAHAN TERKEMAS
J. YANG DIJADIKAN BAHAN UNTUK MENYIAPKAN PANGAN SIAP SAJI)
GK1 Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar bahan yang digunakan, 0.Tidak 1.Ya
berat bersih/isi bersih, nama dan alamat IRTP, masa kedaluwarsa, kode produksi
dan nomor P-IRT

Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi 0.Tidak 1.Ya
GK2 
k. LAIN-LAIN
0.Tidak 1.Ya
GK1 Tidak menggunakan alat (penjepit) pada saat mengambil pangan siap saji 
Tidak menjaga: a. Pangan panas tetap panas
GK2 b.
c.
Pangan dingin tetap dingin
Pangan beku tetap beku
(dipilih yang relevan) 0.Tidak 1.Ya 
0.Tidak 1.Ya
GK3 Memasak pangan tidak sampai matang 
0.Tidak 1.Ya
GK4 Pangan mentah dan pangan matang tidak dipisahkan 
0.Tidak 1.Ya
GK5 Tempat berjualan tidak bebas dari hama 
2020 Hal: 4 dari 10
 FORM FASILITASI
KOMUNITAS PKL

KODE
NO ELEMEN KODE JAWABAN
Pengemasan tidak menggunakan bahan khusus untuk pangan, tetapi menggunakan Contoh Logo Desa
0.Tidak 1.Ya
GK6
tas kresek warna, bukan kertas yang ada tintanya (koran, majalah, buku bekas) 
0.Tidak 1.Ya
GK7 Menggunakan Es-balok, bukan es yang airnya sudah dimasak 
0.Tidak 1.Ya
GK8 Pangan matang tidak disimpan dalam wadah tertutup 

Kader KP Desa Peserta Binaan Keamanan Pangan

1. Nama:

2. Tanggal:

3. Tanda tangan

2020 Hal: 5 dari 10

 FORM FASILITASI
KOMUNITAS PKL

B. FORMULIR PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT

HASIL FASILITASI IMPLEMENTASI KEAMANAN PANGAN Contoh Logo Desa

Fasilitasi ke : ........

NO HASIL OBSERVASI *) TINDAK LANJUT **)

Catatan : *) Hasil observasi berupa praktek keamanan pangan yang tidak diterapkan, misalnya tidak mencuci tangan sebelum
menangani /mengolah/menyajikan pangan, atau mencuci tangan tanpa sabun dll
**) Tindak lanjut merupakan perbaikan praktek keamanan pangan yang harus dilakukan, misalnya mencuci tangan
terlebih dahulu, atau mencuci tangan dengan sabun

Kader KP Desa Peserta Binaan Keamanan Pangan

1. Nama:
2. Tanggal:

3. Tanda tangan

2020 Hal: 6 dari 10

 FORM FASILITASI
KOMUNITAS PKL

PEDOMAN TINDAK LANJUT FASILITASI PRAKTEK KEAMANAN PANGAN Contoh Logo Desa

Petunjuk :
1. Setelah mengamati praktek keamanan pangan di masing-masing lokasi PKL, sampaikan dan ingatkan
teori praktek keamanan pangan, lalu praktekkan langsung oleh PKL tersebut di hadapan Fasilitator
Keamanan Pangan Desa sampai PKL tersebut memahami praktek keamanan pangan dengan baik dan
benar
2. PKL ini akan dievaluasi tentang praktek keamanan pangan tersebut di akhir tahun oleh Petugas dari
Badan POM dan BB/BPOM

MENCUCI TANGAN, KAPAN, BAGAIMANA

Cucilah tangan sesering mungkin :
o Sebelum dan sesudah masak /
mengolah / menyiapkan pangan
o Setelah menangani bahan mentah
(daging, ikan atau ayam segar,
sayuran mentah) dan / atau kotoran /
sampah
o Sesudah dari kamar mandi / WC
o dll

Ingat :
Gunakan air mengalir dan sabun saat
mencuci tangan, dan lap kering bersih
untuk mengeringkan tangan

MEMISAHKAN PANGAN MENTAH DAN PANGAN MATANG

Pisahkan pangan matang dengan

pangan mentah, serta simpan dalam
wadah bersih, kering, dan tertutup
rapat

2020 Hal: 7 dari 10

 FORM FASILITASI
KOMUNITAS PKL

Gunakan peralatan (talenan, pisau,

piring, dll) yang berbeda dan Contoh Logo Desa
peralatan yang bersih untuk setiap
jenis pangan.

Cuci dan sanitasi perlatan dengan

baik dan benar seperti gambar
disamping

Ingat :
Pembersihan adalah membersihkan
dari kotoran, sedangkan
Sanitasi adalah menghilangkan
mikroba (kuman), dapat
menggunakan air panas.
MASAK SEKSAMA
a. Masak daging/unggas/ika/telur/nasi dengan sempurna, dengan ciri :
- tidak terdapat darah dalam daging/unggas/ikan matang,
- daging/unggas/ikan matang mudah digigit/tidak alot
- bagian kuning telur tampak kuning terang dan padat
- nasi matang/tanak
a. Gunakan minyak panas saat akan menggoreng
b. Pastikan pangan dimasak sempurna hingga matang
c. Tidak menggunakan minyak jelantah (pengunaan minyak goreng tidak lebih dari 3 X) untuk
menggoreng makanan
d. Sajikan dan konsumsi segera pangan yang telah matang, jika tidak agar dipanaskan kembali saat
akan dikonsumsi

PENGELOLAAN LIMBAH DAN SAMPAH

a. Sampah akan menarik datangnya hama
- Jaga ruangan tetap rapi dan bersih
- Sampah harus dibuang secara berkala dan teratur
b. Buang sampah pada tempatnya (tempat / keranjang sampah tertutup)
c. Keranjang sampah ditutup rapat dan ditaruh di luar
- Jauhkan dari pintu masuk ruang pengolahan pangan
d. Pengaturan pembuangan sampah :
- Sesuai jadwal atau
- Jika keranjang sampah telah penuh
e. Jaga keranjang sampah tetap bersih

SUMBER AIR
a. Gunakan air bersih/PAM untuk membersihkan peralatan,
ciri air bersih
- Bau dan rasa normal
- Warna jernih
b. Gunakan air yang memenuhi persyaratan air minum untuk memasak/mengolah pangan (air untuk
minum dimasak lebih dahulu)
c. Gunakan air bersih dan matang untuk membilas buah dan sayur segar
2020 Hal: 8 dari 10
 FORM FASILITASI
KOMUNITAS PKL

RUANG PENYIAPAN / PENGOLAHAN PANGAN Contoh Logo Desa

a. Gunakan dapur khusus untuk mengolah pangan (terpisah dari kegiatan lainnya)
b. Gunakan peralatan yang bersih
c. Siapkan pangan di atas meja/tidak di lantai
d. Tutup pangan yang sudah matang
e. Tidak ada hewan peliharaan dan hama di ruang pengolahan, dengan cara :
- Tutup pintu
- Gunakan kawat kasa/saringan pada ventilasi, selokan, lubang air

SUHU PANGAN MATANG SETELAH PEMASAKAN

e. Pastikan pangan dimasak sempurna hingga matang
f. Jaga agar pangan dalam kondisi baik :
- Dalam Lemari pendingin (khususnya yang mengandung / berbahan baku daging, ayam, ikan,
telur, susu)
- Menggunakan es batu

PENYIMPANAN PANGAN MATANG ATAU PANGAN SIAP SAJI SEBELUM DIKONSUMSI / DISAJIKAN
a. Segera konsumsi pangan setelah matang, dalam waktu kurang dari 2 jam
b. Jaga agar pangan dalam kondisi baik :
- Dalam Lemari pendingin (khususnya yang mengandung / berbahan baku daging, ayam, ikan,
telur, susu)
- Menggunakan es batu
c. Jaga pangan panas dalam keadaan panas (seperti soto, sop, semur, gulai dll), jika tidak, maka
simpan pada lemari pendingin
d. Panaskan kembali pangan yang sudah disimpan pada suhu ruang lebih dari 2 jam, jika akan
dikonsumsi
e. Jaga pangan beku tetap dalam keadaan beku
f. Jaga pangan dingin tetap dalam keadan dingin:
g. Jaga ingredient / bahan kering dalam wadah yang bersih dan tertutup rapat.
h. Simpan pangan yang sudah terbuka kemasannya ke dalam tempat tertutup yang bersih dan kering.

PENGUNAAN AIR DAN BAHAN MENTAH UNTUK PENGOLAHAN PANGAN

a. Periksa keamanan dan mutu bahan baku yang diterima dan akan digunakan :
 Segar
 Kondisi bahan dalam keadaan baik atau tidak rusak
 Kondisi kemasan dalam keadaan baik
 Bahan tambahan pangan yang diijinkan dan terdaftar dengan nomor BPOM RI MD ...........
b. Tolak :
 Kemasan pecah/rusak
 Pangan dengan indikasi terdapat benda asing
 Pangan memiliki bau dan penampakan yang menyimpang dari normal
c. Bersihkan pangan sebelum diolah lebih lanjut, seperti sayuran dan buah dicuci terlebih dahulu
dengan air bersih dan mengalir, kemudian dibilas dengan air matang jika akan dikonsumsi tanpa
dimasak lebih dahulu
d. Bahan pangan mentah tidak dikonsumsi langsung, khususnya daging, ayam, ikan, tetapi diolah lebih
dahulu
2020 Hal: 9 dari 10
FORM FASILITASI
KOMUNITAS PKL

Contoh Logo Desa

2020 Hal: 10 dari 10