CHECKLIST AUDIT CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK UNTUK IRTP

Nama dan alamat fasilitas yang diaudit Kabupaten / kota Denpasar

IRTP PIA Cemerlang Propinsi Bali
Nomor P-IRT -
Pemilik Fasilitas (Perusahaan atau Perorangan): Penanggung jawab:
Irwan Irwan
Jenis pangan IRT: Tanggal (tgl/bln/th)
Tepung dan Hasil Olahannya 15 Desember 2021
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota: Tujuan Pemeriksaan:
Isma Rosalina Nasbah ☐ Pemeriksaan SPP-IRT
☐ Pemeriksaan Rutin IRTP

Cara Penetapan Ketidaksesuaian Sarana Produksi Pangan IRT

1. Pemeriksaan sarana produksi pangan dilakukan berdasarkan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah
Tangga (CPPB-IRT).
2. Bubuhkan tanda centang (☒) apabila jawaban ya pada kotak dalam kolom yang telah disediakan menurut kategori
ketidaksesuaian, yaitu Minor (MI), Mayor (MA), Serius (SE), atau Kritis (KR) yang ditemukan dalam pemeriksaan.
KETIDAKSESUAIAN
NO ELEMEN YANG DIPERIKSA
A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
1. Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan berdebu ☐
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan untuk ☐
memproduksi produk selain pangan
3. Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor, berdebu dan
☐
atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan berdebu ☐

C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
5. Permukaan yang kontak langsung dengan pangan berkarat dan ☐
kotor
6. Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan tidak ☐
menjamin efektifnya sanitasi.
7. Alat ukur / timbangan untuk mengukur /menimbang berat bersih / ☐
isi bersih tidak tersedia atau tidak teliti.
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR
8. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi ☐
seluruh kebutuhan produksi
9. Air berasal dari suplai yang tidak bersih ☐

E FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN SANITASI MI MA SE KR

10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan, peralatan,
☐
perlengkapan dan bangunan tidak tersedia dan tidak terawat
dengan baik.
11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan sabun dan alat ☐
pengering tangan.
12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke ruang ☐
produksi.
13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. ☐

F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR

14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak merawat ☐
kebersihan badannya dan atau ada yang sakit
15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak mengenakan pakaian ☐
kerja dan / atau mengenakan perhiasan
16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu memulai
☐
mengolah pangan, sesudah menangani bahan mentah, atau
bahan/ alat yang kotor, dan sesudah ke luar dari toilet/jamban.
17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik (seperti makan
☐
dan minum) yang dapat mengakibatkan pencemaran produk
pangan.
18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan ☐

G PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE DAN

MI MA SE KR
SANITASI
19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan sesuai ☐
prosedur, disimpan di dalam wadah tanpa label
20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara berkala ☐

21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di dalam ruang ☐

produksi pangan.
22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak segera dibuang. ☐

H PENYIMPANAN MI MA SE KR
23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-sama dengan
☐
produk akhir dalam satu ruangan penyimpanan yang kotor, lembab
dan gelap dan diletakkan di lantai atau menempel ke dinding.
24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. ☐

I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan baku yang
☐
sudah rusak, bahan berbahaya, dan bahan tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan penggunaannya.
26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan alir produksi ☐
pangan.
27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus untuk pangan. ☐
28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar ☐
29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang BTP tidak ☐
tersedia atau tidak teliti.
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar bahan
☐
yang digunakan, berat bersih/isi bersih, nama dan alamat IRTP,
masa kedaluwarsa, kode produksi dan nomor P-IRT
31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi ☐

K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR

32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang memiliki Sertifikat ☐
Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)
33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal secara rutin, termasuk ☐
monitoring dan tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk pangan yang tidak ☐
aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi ☐

36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat, tidak tertelusur dan
☐
tidak disimpan selama 2 (dua) kali umur simpan produk
pangan yang diproduksi.
N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan pangan untuk ☐
karyawan
Jumlah Ketidaksesuaian KRITIS 2
Jumlah Ketidaksesuaian SERIUS 3
Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR 0
Jumlah Ketidaksesuaian MINOR 0
LEVEL IRTP: IV

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

(Isma Rosalina Nasbah)

15 Desember 2021
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

(Irwan)
15 Desember 2021

Jadwal Frekuensi Sistem Audit Internal

Level Frekuensi Audit Internal Jumlah Penyimpangan (maksimal)
IRTP Minor Mayor Serius Kritis
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level II Setiap bulan 1 2-3 0 0

Level III Setiap dua minggu

NA* ≥4 1-4 0
Level IV Setiap hari NA ≥5 ≥1
*NA= Tidak relevan
Catatan :
● SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I-II
● IRTP yang masuk peringkat level I, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam 2
(dua) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level II, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
1 (satu) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level III, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
2 (dua) minggu
● IRTP yang masuk level IV, harus melakukan audit internal dengan frekuensi setiap hari

RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

NO KETIDAK SESUAIAN (PLOR= Problem, KRITERIA BATAS WAKTU

Location, Objective KETIDAKSESUAIAN PENYELESAIAN TINDAKAN
efidence, Reference) (Minor, Mayor, Serius, Kritis) PERBAIKAN
1. Keamanan Pangan di IRTP PIA Serius 2 Hari
Cemerlang BELUM DAPAT
DIPASTIKAN, TERBUKTI di
Sarana IRTP DITEMUKAN
Sampah berserakan, TIDAK
SESUAI DENGAN Peraturan
Kepala Badan Pengawas obat
dan Makanan Republik Indonesia
 Nomor HK.03.1.23.04.12.2206
Tahun 2012 tentang Cara
Produksi Pangan Yang Baik
Untuk Industri Rumah Tangga 1.
Lokasi dan Lingkungan Produksi
a) Lokasi IRTP
Lokasi IRTP seharusnya dijaga
tetap bersih, bebas dari sampah,
bau, asap, kotoran, dan debu.
2. Keamanan Pangan di IRTP PIA Serius 1 Hari
Cemerlang BELUM DAPAT
DIPASTIKAN, TERBUKTI di
Sarana IRTP DITEMUKAN
Tissue habis di washtafel, TIDAK
SESUAI DENGAN Peraturan
Kepala Badan Pengawas obat
dan Makanan Republik Indonesia
Nomor HK.03.1.23.04.12.2206
Tahun 2012 tentang Cara
Produksi Pangan Yang Baik
Untuk Industri Rumah Tangga 5.
Fasilitas dan Kegiatan Higiene
dan Sanitasi (3) Sarana Cuci
Tangan seharusnya : (b)
Dilengkapi dengan alat pengering
tangan seperti handuk, lap
atau kertas serap yang bersih.
3. Keamanan Pangan di IRTP PIA Kritis 1 Minggu
Cemerlang BELUM DAPAT
DIPASTIKAN, TERBUKTI di
Gudang Bahan Baku
DITEMUKAN bahan baku
disimpan menyentuh lantai,
TIDAK SESUAI DENGAN
Peraturan Kepala Badan
Pengawas obat dan Makanan
Republik Indonesia Nomor
HK.03.1.23.04.12.2206 Tahun
2012 tentang Cara Produksi
Pangan Yang Baik Untuk Industri
Rumah Tangga 8. Penyimpanan
a) Penyimpanan Bahan dan
Produk Akhir (2) Penyimpanan
bahan baku tidak boleh
menyentuh lantai,
menempel ke dinding maupun
langit-langit
4. Keamanan Pangan di IRTP PIA Kritis 3 Hari
Cemerlang BELUM DAPAT
DIPASTIKAN, TERBUKTI di
 Ruang Produksi DITEMUKAN
tempat sampah terbuka/tidak
tertutup, TIDAK SESUAI
DENGAN Peraturan Kepala
Badan Pengawas obat dan
Makanan Republik Indonesia
Nomor HK.03.1.23.04.12.2206
Tahun 2012 tentang Cara
Produksi Pangan Yang Baik
Untuk Industri Rumah Tangga 5.
Fasilitas dan Kegiatan Higiene
dan Sanitasi (5) Sarana
pembuangan air dan limbah (c)
Tempat sampah harus terbuat
dari bahan yang kuat dan
tertutup rapat untuk menghindari
terjadinya tumpahan
sampah yang dapat mencemari
pangan maupun sumber air.
5. Keamanan Pangan di IRTP PIA Serius 3 Hari
Cemerlang BELUM DAPAT
DIPASTIKAN, TERBUKTI di
Gudang Penyimpanan Bahan
Baku DITEMUKAN Sarang laba –
laba di dinding, TIDAK SESUAI
DENGAN Peraturan Kepala
Badan Pengawas obat dan
Makanan Republik Indonesia
Nomor HK.03.1.23.04.12.2206
Tahun 2012 tentang Cara
Produksi Pangan Yang Baik
Untuk Industri Rumah Tangga 2.
Bangunan dan Fasilitas (3).
Dinding atau Pemisah Ruangan
(b) Dinding atau pemisah
ruangan seharusnya selalu
dalam
keadaan bersih dari debu, lendir,
dan kotoran lainnya

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

(Isma Rosalina Nasbah)

15 Desember 2021
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

(Irwan)
15 Desember 2021
LAPORAN TINDAKAN KOREKSI DAN STATUS

NO KETIDAK SESUAIAN KRITERIA TINDAKAN STATUS

(PLOR= Problem, KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN (Sesuai/Tdk
Location, Objective (Minor, Mayor, Serius, CAR (Corrective Sesuai)
evidence, Reference) Kritis) Action Request) Diverifikasi oleh
Auditor
1 Keamanan Pangan di Serius Tindakan
IRTP PIA Cemerlang perbaikan yang
dilakukan yaitu
BELUM DAPAT dengan
DIPASTIKAN, membersihkan
TERBUKTI di Sarana sampah dengan
IRTP DITEMUKAN cara di sampah
Sampah berserakan, tersebut di
kumpulkan/di sapu
TIDAK SESUAI dan di simpan pada
DENGAN Peraturan tempat sampah
Kepala Badan
Pengawas obat dan
Makanan Republik
Indonesia Nomor
HK.03.1.23.04.12.2206
Tahun 2012 tentang
Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri
Rumah Tangga 1.
Lokasi dan Lingkungan
Produksi a) Lokasi IRTP
Lokasi IRTP seharusnya
dijaga tetap bersih,
bebas dari sampah, bau,
asap, kotoran, dan
debu.
2 Keamanan Pangan di Serius Tindakan
IRTP PIA Cemerlang perbaikan yang
dilakukan yaitu
BELUM DAPAT dengan meletakkan
DIPASTIKAN, alat pengering
TERBUKTI di Sarana berupa tissue di
IRTP DITEMUKAN setiap washtafel
Tissue habis di yang ada di sarana
IRTP Tersebut
washtafel, TIDAK (Dengan Cara
SESUAI DENGAN membeli tissue)
Peraturan Kepala Badan
Pengawas obat dan
Makanan Republik
Indonesia Nomor
HK.03.1.23.04.12.2206
Tahun 2012 tentang
Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri
Rumah Tangga 5.
Fasilitas dan Kegiatan
 Higiene dan Sanitasi (3)
Sarana Cuci Tangan
seharusnya : (b)
Dilengkapi dengan alat
pengering tangan
seperti handuk, lap
atau kertas serap yang
bersih.
3 Keamanan Pangan di Kritis Tindakan
IRTP PIA Cemerlang perbaikan yang
dilakukan yaitu
BELUM DAPAT dengan
DIPASTIKAN, menyediakan pallet
TERBUKTI di Gudang atau bahan baku
Bahan Baku ataupun bahan
DITEMUKAN bahan yang lainnya di
letakkan diatas
baku disimpan palet
menyentuh lantai,
TIDAK SESUAI
DENGAN Peraturan
Kepala Badan
Pengawas obat dan
Makanan Republik
Indonesia Nomor
HK.03.1.23.04.12.2206
Tahun 2012 tentang
Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri
Rumah Tangga 8.
Penyimpanan a)
Penyimpanan Bahan
dan Produk Akhir (2)
Penyimpanan bahan
baku tidak boleh
menyentuh lantai,
menempel ke dinding
maupun langit-langit
4 Keamanan Pangan di Kritis Tindakan
IRTP PIA Cemerlang perbaikan yang
dilakukan yaitu
BELUM DAPAT dengan cara
DIPASTIKAN, menyediakan
TERBUKTI di Ruang tempat sampah
Produksi DITEMUKAN tertutup di ruang
tempat sampah produksi untuk
menghindari
terbuka/tidak tertutup, terjadinya
TIDAK SESUAI tumpahan
DENGAN Peraturan sampah yang dapat
Kepala Badan mencemari pangan
Pengawas obat dan maupun sumber air
Makanan Republik
Indonesia Nomor
 HK.03.1.23.04.12.2206
Tahun 2012 tentang
Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri
Rumah Tangga 5.
Fasilitas dan Kegiatan
Higiene dan Sanitasi (5)
Sarana pembuangan air
dan limbah (c) Tempat
sampah harus terbuat
dari bahan yang kuat
dan
tertutup rapat untuk
menghindari terjadinya
tumpahan
sampah yang dapat
mencemari pangan
maupun sumber air.
5 Keamanan Pangan di Serius Tindakan
IRTP PIA Cemerlang perbaikan yang
dilakukan yaitu
BELUM DAPAT dengan cara
DIPASTIKAN, membersihkan
TERBUKTI di Gudang dinding dari sarang
Penyimpanan Bahan laba – laba di
Baku DITEMUKAN gudang
penyimpanan baha
Sarang laba – laba di baku
dinding, TIDAK SESUAI
DENGAN Peraturan
Kepala Badan
Pengawas obat dan
Makanan Republik
Indonesia Nomor
HK.03.1.23.04.12.2206
Tahun 2012 tentang
Cara Produksi Pangan
Yang Baik Untuk Industri
Rumah Tangga 2.
Bangunan dan Fasilitas
(3). Dinding atau
Pemisah Ruangan (b)
Dinding atau pemisah
ruangan seharusnya
selalu dalam
keadaan bersih dari
debu, lendir, dan
kotoran lainnya

Tanda Tangan Auditor dan Tanggal

Tanda Tangan Auditi dan Tanggal