FORMULIR

PEMERIKSAAN SARANA PRODUKSI PANGAN INDUSTRIRUMAH TANGGA

Nama dan Alamat Fasilitas yang diperiksa KabupateniKota F,t\FlNaaq

11 6:we Provinsi 6^-Sgt
iHl-hY,lffi ,',#xr*iZ Nomor P-lRT L'61z$.o(.@3.1. al
Pemilik Fasilitas (Perusahaan atat Perorangan) Penanggung Jawab
tMq Slid,0 \uu spn
Jenis Paigan IRT Tanggal (Tgl/Bln/Thn)
Mtugdo (Vi,*?<thartr) z ar,ostq rouz-
Tujuan Pemeriksaan
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota Pemberian SPP-lRT
94k\q' gqld.$o/ UAoa Ms . Pemeriksaan Rutin IRTP
NO ELEMEN YANG DIPERIKSA KETIDAKSESUAIAN

II I
A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR OK

1 Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan berdebu

B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR OK

Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan digunakan
2
untuk memproduksi produk selain pangan
Lantai, dinding dan langit-langit, tidak terawat, kotor, berdebu
3
dan atau berlendir

4 Ventilasi, pintu dan jendela tidak terawat, kotor dan berdebu

c
E

6
PERALATAN PRODUKSI
Permukaan yang kontak langsung dengan pangan berkarat
dan kotor
Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor dan tidak
menjamin efektifnya sanitasi
II
MI MA SE KR OK

Alat ukur/timbangan untuk mengukur/menimbang berat

7
bersih/isi bersih tidak tersedia atau tidak teliti
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR OK
Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk
memenuhi seluruh kebutuhan produksi

o Air berasal dari suplai yang tidak bersih

FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN MI MA SE KR OK

E
SANITASI
Sarana untuk pembersihan/ pencucian bahan pangan,
10 peralatan, perlengkapan dan bangunan tidak tersedia dan
tidak terawat dengan baik
Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan sabun
11
dan alat pengering tangan
Sarana toilet /jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke
12
ruang produksi

13 Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup V

F

14
KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN
Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak merawat
kebersihan badannya dan atau ada yang sakit III
MI MA SE KR OK
 Karyawan di bagian produksi pangan tidak mengenakan
15
pakaian kerja dan / atau mengenakan perhiasan

Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu

memulai mengolah pangan, sesudah menangani bahan
16
mentah atau bahan/alat yang kotor dan sesudah keluar dari
toilet{amban.

Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik (seperti

17 makan dan minum) yang dapat mengakibatkan pencemaran
produk pangan.
18 Tidak ada penanggung jawab higiene karyawan

G PEMELIHARAAN DAN POGRAM HIGIENE DAN MI MA SE KR OK

SANITASI
Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan sesuai
19
prosedur, disimpan dalam wadah tanpa label

20 Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara berkala

Hewan peliharaan terlihat berkeliaran disekitar dan di dalam

21
ruang produksi pangan
Sampah dilingkungan dan di ruang produksi tidak segera
dibuang
H PENYIMPANAN MI MA SE KR OK
Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-sama
penyimpanan yang
t',, dengan produk akhir dalam satu ruangan
kotor, lembab dan gelap dan diletakkan di lantai atau
menempel ke dinding

24 Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor

I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR OK

IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan baku yang

25 sudah rusak, bahan berbahaya, dan bahan tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan penggunaannya

IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan alir

26
produksi pangan @
IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus untuk
27
pangan

28 BTP tidak diberi penandaan dengan benar

Alat ukur/timbangan untuk mengukur/menimbang BTP tidak

29
tersedia atau tidak teliti
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR OK
Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar
bahan yang digunakan, berat bersih/isi bersih, nama dan
30
alamat IRTP, masa kadaluwarsa, kode produksi dan nomor p-
IRT

31 Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi

K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR OK
IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang memiliki
32
Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)
tRTP tidak melakukan pengawasan internalsecara rutin,
33
termasuk monitoring dan tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR OK
Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk pangan
u yang tidak aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR OK
35 IRTP tidak memiliki dokumen produksi

Dokumen produksitidak mutakhir, tidak akurat, tidak

36 tertelusur, dan tidak disimpan selama 2 (dua) kali umur
simpan produk pangan yang diproduksi
N PELATIHAN KARYAWAN MI trlA SE KR OK
IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan pangan
37
untuk karyawan
Jumlah ketidaksesuaian KRITIS ;:l

Jumlah ketidaksesuaian SERI US ,- ^

Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR
Jumlah ketidaksesuaian MINOR
Level !RTP: \! I

Tanda tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan tanggal

Tanda tangan PemiliUPenanggung jawab IRTP dan tanggal

Jadwal Frekuensi Sistem Audit lnternal

FrekuensiAudit Minor Mayor Serius Kritis
Level IRTP (Mt) (MA) (SE) (KR)
lnternal
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level ll Setiap bulan 1 2-3 0 0

Level lll Setiap dua minggu NA" >4 14 0

Level lV Setiap hari NA NA >5 >1

*NA tidak relevan
=
Catatan.
o SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I - ll