FORMULIR ASUHAN GIZI

PUSKESMAS CIHERANG KECAMATAN KARANGTENGAH

TANGGAL : ...........................

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : N o. Rekam Medik :

Diagnosa Medis :

ASSESSMENT / PENGKAJIAN GIZI

Antropometri
BB : kg LILA : cm

TB : cm IMT : kg/m²
Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi

Pola Makan :
Asupan Gizi :
Riwayat Personal

DIAGNOSA / MASALAH GIZI

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Pelaksana Gizi,

( )
 KONSELING GIZI PUSKESMAS CIHERANG
POLA MAKAN

Kurang 1 x seminggu

Kurang 1 x seminggu
3 - 6 x seminggu

1 - 2 x seminggu

3 - 6 x seminggu

1 - 2 x seminggu
Lebih 1 x sehari

Lebih 1 x sehari
Tidakpernah

Tidakpernah
1 x sehari

1 x sehari
Beras Sayuran tomat/wortel
Jagung Sayuran lain
Mie Pisang
Roti Pepaya
Biskuit / kue Jeruk
Kentang Buah segar lain
Singkong Buah di awet
Ubi rambat Susu segar
Tempe Susu kental manis
Tahu Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung woholw
Kacang kering Susu tepung skim
Ayam Keju
Daging Minyak/goreng
Daging di awet Kelapa/santan
Hati/limpa/otak/usu/paru Margarin/mentega
Telur ayam/bebek Teh manis
Ikan basah Kopi manis
Ikan Kering Minuman botol ringan
Udang basah Minuman alkohol
Sayuran hijau
Sayuran kacang - kacangan
RECALL 24 JAM
Makan Pagi Gr URT Selingan Pagi Gr URT

Makan Pagi Gr URT Selingan Pagi Gr URT

Makan Pagi Gr URT Selingan Pagi Gr URT

Jumlah E P L KH Ca Fe Vit A Vit B1 Vit C

Asupan rata – rata
Kebutuhan
Diet sebelumnya :
Alergi terhadap makanan / Pantangan / Suka / Tidak suka :
Konseling gizi : Sudah Pernah / Belum Pernah mendapat konseling gizi
Jika sudah, jenis diet yang dianjurkan _______________
Sikap terhadap diet :

Keterangan :

Tanggal Pengambilan data Nama Tenaga Gizi Tanda Tangan