FORMULIR RIWAYAT POLA MAKAN/KEBIASAAN

Identitas Balita
1 Nama :
2 Jns Kelamin : L/P (coret yg tidak perlu)
3 Tgl Lahir :
4 Anak ke :
5 Data Antropometri Saat Ini
- BB : (kg)
- PB : (cm)
- LIKA : (cm)
- LILA : (cm)
7 Ayah : 8 Ibu :
Umur : (th) Umur : (th)
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :

8 Alamat : Dusun RT/RW

Desa Kecamatan

9 STATUS EKONOMI : GAKIN/GAKIN NON KUOTA/NON GAKIN (coret yg tidak perlu)

POLA MAKAN (Berilah tanda x pada jawaban yang benar)

Lebih 1 x sehari

1 x sehari

3-6x seminggu

1-2 x seminggu

Kurang 1 x seminggu

Tidak pernah

Sebutkan (untuk sayuran

No Bahan Makanan
da buah)

1 Beras/Nasi
2 Jagung
3 Mie
4 Roti
5 Biskuit/Kue
6 Kentang
7 Singkong
8 Ubu rambat
9 Tempe
10 Tahu
11 Oncom
12 Kacang kering
13 Ayam
14 Daging
15 Daging diawet
16 Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru2
17 Telur ayam/bebek
18 Ikan basah
19 Ikan kering
 9 STATUS EKONOMI : GAKIN/GAKIN NON KUOTA/NON GAKIN (coret yg tidak perlu)
20 Udang basah
21 Sayuran hijau daun

Lebih 1 x sehari

1 x sehari

3-6x seminggu

1-2 x seminggu

Kurang 1 x seminggu

Tidak pernah
Sebutkan (untuk sayuran
No Bahan Makanan da buah)

22 Sayuran kacang-kacangan
23 Sayuran/tomat/wortel
24 Sayuran lain
25 Pisang
26 Pepaya
27 Jeruk
28 Buah segar lain
29 Buah diawet
30 Susu segar
31 Susu kental manis
32 Susu kental tak manis
33 Susu tepung whole
34 Susu tepung skim
35 Keju
36 Minyak/goreng-gorengan
37 Kelapa/santan
38 Margarin/mentega
39 Teh Manis
40 Kopi Manis
41 Sirop
42 Minuman botol ringan
43 Minuman beralkohol

Purworejo, 2015

Petugas Gizi Puskesmas

NIP.
 DAFTAR PENERIMAAN BAHAN KONTAK PMT-P
PADA PELAKSANAAN CFC (COMMUNITY FEEDING CENTER) RAWAT JALAN DI DESA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

Identitas Balita
1 Nama :
2 Jns Kelamin : L/P (coret yg tidak perlu)
3 Tgl Lahir :
4 Anak ke :
Identitas Orangtua
1 Ayah : 2 Ibu :
Umur : (th) Umur : (th)
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Dusun RT/RW

Desa Kecamatan

STATUS EKONOMI : GAKIN/GAKIN NON KUOTA/NON GAKIN (coret yg tidak perlu)

Lain-lain :

No Hari/Tanggal Bahan Modisco Jumlah Diterima Satuan Nama Ortu TTD/Paraf Ket.

1 - Susu Dancow Instant

- Gulaku Premium
- MG Bimoli Spesial

2 - Susu Dancow Instant

- Gulaku Premium
- MG Bimoli Spesial

3 - Susu Dancow Instant

- Gulaku Premium
- MG Bimoli Spesial

4 - Susu Dancow Instant

- Gulaku Premium
- MG Bimoli Spesial

5 - Susu Dancow Instant

- Gulaku Premium
- MG Bimoli Spesial

7 - Susu Dancow Instant

- Gulaku Premium
- MG Bimoli Spesial

Purworejo,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas

NIP. NIP.
 KARTU STATUS BALITA KEKURANGAN GIZI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

Identitas Balita contoh

1 Nama :
2 Jns Kelamin : L/P (coret yg tidak perlu)
3 Tgl Lahir :
4 Anak ke :
5 Data Antropometri Saat Lahir
- BB : (kg)
- PB : (cm)
- Lika : (cm)
6 Penolong Persalinan : Dokter/Bidan/Dukun Bayi (coret yg tidak perlu)
7 IMD : Ya/Tidak
8 Cacat Bawaan (Sebutkan) :
Identitas Orangtua
1 Ayah : 2 Ibu :
Umur : (th) Umur : (th)
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Dusun RT/RW

Desa Kecamatan

STATUS EKONOMI : GAKIN/GAKIN NON KUOTA/NON GAKIN (coret yg tidak perlu)

Anggota keluarga yang merokok
(sebutkan) :
Lain-lain :

Nama +
No Hari/Tanggal Antropometri Uraian/Tindakan Paraf Ket.
Petugas
1 BB = ..…. Kg - Status Gizi :
PB/TB = …….cm BB/U =
Umur = LILA = ……cm PB/U atau TB/U =
BB/PB atau BB/TB =
- Masalah yang dihadapi :

- Konseling Gizi yang diberikan :

- Tindakan / Pengobatan/ Intervensi :

2 BB = ..…. Kg - Status Gizi :

PB/TB = …….cm BB/U =
Umur = LILA = ……cm PB/U atau TB/U =
BB/PB atau BB/TB =
- Masalah yang dihadapi :

- Konseling Gizi yang diberikan :

 Nama +
No Hari/Tanggal Antropometri Uraian/Tindakan Paraf Ket.
Petugas

- Tindakan / Pengobatan/ Intervensi :

3 BB = ..…. Kg - Status Gizi :

PB/TB = …….cm BB/U =
Umur = LILA = ……cm PB/U atau TB/U =
BB/PB atau BB/TB =
- Masalah yang dihadapi :

- Konseling Gizi yang diberikan :

- Tindakan / Pengobatan/ Intervensi :

4 BB = ..…. Kg - Status Gizi :

PB/TB = …….cm BB/U =
Umur = LILA = ……cm PB/U atau TB/U =
BB/PB atau BB/TB =
- Masalah yang dihadapi :

- Konseling Gizi yang diberikan :

- Tindakan / Pengobatan/ Intervensi :

5 BB = ..…. Kg - Status Gizi :

PB/TB = …….cm BB/U =
Umur = LILA = ……cm PB/U atau TB/U =
BB/PB atau BB/TB =
- Masalah yang dihadapi :

- Konseling Gizi yang diberikan :

- Tindakan / Pengobatan/ Intervensi :

 Nama +
No Hari/Tanggal Antropometri Uraian/Tindakan Paraf Ket.
Petugas
6 BB = ..…. Kg - Status Gizi :
PB/TB = …….cm BB/U =
Umur = LILA = ……cm PB/U atau TB/U =
BB/PB atau BB/TB =
- Masalah yang dihadapi :

- Konseling Gizi yang diberikan :

- Tindakan / Pengobatan/ Intervensi :

Purworejo,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas

NIP. NIP.
 KARTU PENDAMPINGAN KADER
PADA PELAKSANAAN PMT-P GIZI BURUK DAN PMT-P GIZI KURANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

Identitas Balita contoh 180 hma

1 Nama :
2 Jns Kelamin : L/P (coret yg tidak perlu)
3 Tgl Lahir :
4 Umur : (bulan)
5 Anak ke :
Identitas Orangtua
1 Ayah : 2 Ibu :
Umur : (th) Umur : (th)
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Dusun RT/RW

Desa Kecamatan

STATUS EKONOMI : GAKIN/GAKIN NON KUOTA/NON GAKIN (coret yg tidak perlu)

Anggota keluarga yang merokok
(sebutkan) :

Jumlah PMT-P Diterima :

No Bahan Makanan Jumlah Satuan Diterima tanggal
1 Susu Dancow Box
2 Gulaku Premium kg
3 MG Bimoli Spesial liter

Nama Kader pendamping :

Hasil Pendampingan :
Jumlah PMT-P yang dikonsumsi perhari Jumlah PMT-P yang tersisa perminggu
HARI Susu Gulaku MG Bimoli
Hari/Tanggal Susu Dancow Gulaku Paraf Kader Ket
KE- Dancow Premiun Spesial
(sdm) Premiun MG Bimoli
(sdm) Spesial (sdm) (box/sdm) (kg/sdm) (botol/sdm)
1
2
3
4
5
6
7
Minggu I
8
9
10
11
12
13
14
Minggu II
15
16
17
18
19
20
21
Minggu III
22
23
24
25
26
27
28
Minggu IV
29
 Jumlah PMT-P yang dikonsumsi perhari Jumlah PMT-P yang tersisa perminggu
HARI Susu Gulaku MG Bimoli
Hari/Tanggal Susu Dancow Gulaku Paraf Kader Ket
KE- Dancow Premiun Spesial
(sdm) Premiun MG Bimoli
(sdm) Spesial (sdm) (box/sdm) (kg/sdm) (botol/sdm)
30
31
32
33
34
35
Minggu V
36
37
38
39
40
41
42
Minggu VI
43
44
45
46
47
48
49
Minggu VII
50
51
52
53
54
55
56
Mingggu VIII
57
58
59
60
61
62
63
Minggu IX
64
65
66
67
68
69
70
Minggu X
71
72
73
74
75
76
77
Minggu XI
78
79
80
81
82
83
84
 Jumlah PMT-P yang dikonsumsi perhari Jumlah PMT-P yang tersisa perminggu
HARI Susu Gulaku MG Bimoli
Hari/Tanggal Susu Dancow Gulaku Paraf Kader Ket
KE- Dancow Premiun Spesial
(sdm) Premiun MG Bimoli
(sdm) Spesial (sdm) (box/sdm) (kg/sdm) (botol/sdm)
Minggu XII
85
86
87
88
89
90
91
Minggu XIII
92
93
94
95
96
97
98
Minggu XIV
99
100
101
102
103
104
105
Minggu XV
106
107
108
109
110
111
112
Minggu XVI
113
114
115
116
117
118
119
Minggu XVII
120
121
122
123
124
125
126
Minggu XVIII
127
128
129
130
131
132
133
Minggu XIX
134
135
136
137
138
 Jumlah PMT-P yang dikonsumsi perhari Jumlah PMT-P yang tersisa perminggu
HARI Susu Gulaku MG Bimoli
Hari/Tanggal Susu Dancow Gulaku Paraf Kader Ket
KE- Dancow Premiun Spesial
(sdm) Premiun MG Bimoli
(sdm) Spesial (sdm) (box/sdm) (kg/sdm) (botol/sdm)
139
140
Minggu XX
141
142
143
144
145
146
147
Minggu XXI
148
149
150
151
152
153
154
Minggu XXII
155
156
157
158
159
160
161
Minggu XXIII
162
163
164
165
166
167
168
Minggu XXIV
169
170
171
172
173
174
175
Minggu XXV
176
177
178
179
180
Minggu XXVI

Lain-lain :
1
2
3
4
5

Purworejo,

Kader Pendamping
 Jumlah PMT-P yang dikonsumsi perhari Jumlah PMT-P yang tersisa perminggu
HARI Susu Gulaku MG Bimoli
Hari/Tanggal Susu Dancow Gulaku Paraf Kader Ket
KE- Dancow Premiun Spesial
(sdm) Premiun MG Bimoli
(sdm) Spesial (sdm) (box/sdm) (kg/sdm) (botol/sdm)
 KARTU PENDAMPINGAN KADER
PADA PELAKSANAAN PMT-P GIZI BURUK DAN PMT-P GIZI KURANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

Identitas Balita contoh 180 hma

1 Nama :
2 Jns Kelamin : L/P (coret yg tidak perlu)
3 Tgl Lahir :
4 Umur : (bulan)
5 Anak ke :
Identitas Orangtua
1 Ayah : 2 Ibu :
Umur : (th) Umur : (th)
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Dusun RT/RW

Desa Kecamatan

STATUS EKONOMI : GAKIN/GAKIN NON KUOTA/NON GAKIN (coret yg tidak perlu)

Anggota keluarga yang merokok
(sebutkan) :

Jumlah PMT-P Diterima :

No Bahan Makanan Jumlah Satuan Diterima tanggal
1 Susu Dancow Box
2 Gulaku Premium kg
3 MG Bimoli Spesial liter

Nama Kader pendamping :

Hasil Pendampingan :
Jumlah PMT-P yang dikonsumsi perhari Jumlah PMT-P yang tersisa perminggu
HARI Susu Gulaku MG Bimoli
Hari/Tanggal Susu Dancow Gulaku Paraf Kader Ket
KE- Dancow Premiun Spesial
(sdm) Premiun MG Bimoli
(sdm) Spesial (sdm) (box/sdm) (kg/sdm) (botol/sdm)
1
2
3
4
5
6
7
Minggu I
8
9
10
11
12
13
14
Minggu II
15
16
17
18
19
20
21
Minggu III
22
23
24
25
26
27
28
Minggu IV
29
 Jumlah PMT-P yang dikonsumsi perhari Jumlah PMT-P yang tersisa perminggu
HARI Susu Gulaku MG Bimoli
Hari/Tanggal Susu Dancow Gulaku Paraf Kader Ket
KE- Dancow Premiun Spesial
(sdm) Premiun MG Bimoli
(sdm) Spesial (sdm) (box/sdm) (kg/sdm) (botol/sdm)
30
31
32
33
34
35
Minggu V
36
37
38
39
40
41
42
Minggu VI
43
44
45
46
47
48
49
Minggu VII
50
51
52
53
54
55
56
Mingggu VIII
57
58
59
60
61
62
63
Minggu IX
64
65
66
67
68
69
70
Minggu X
71
72
73
74
75
76
77
Minggu XI
78
79
80
81
82
83
84
 Jumlah PMT-P yang dikonsumsi perhari Jumlah PMT-P yang tersisa perminggu
HARI Susu Gulaku MG Bimoli
Hari/Tanggal Susu Dancow Gulaku Paraf Kader Ket
KE- Dancow Premiun Spesial
(sdm) Premiun MG Bimoli
(sdm) Spesial (sdm) (box/sdm) (kg/sdm) (botol/sdm)
Minggu XII
85
86
87
88
89
90
91
Minggu XIII
92
93
94
95
96
97
98
Minggu XIV
99
100
101
102
103
104
105
Minggu XV
106
107
108
109
110
111
112
Minggu XVI
113
114
115
116
117
118
119
Minggu XVII
120
121
122
123
124
125
126
Minggu XVIII
127
128
129
130
131
132
133
Minggu XIX
134
135
136
137
138
 Jumlah PMT-P yang dikonsumsi perhari Jumlah PMT-P yang tersisa perminggu
HARI Susu Gulaku MG Bimoli
Hari/Tanggal Susu Dancow Gulaku Paraf Kader Ket
KE- Dancow Premiun Spesial
(sdm) Premiun MG Bimoli
(sdm) Spesial (sdm) (box/sdm) (kg/sdm) (botol/sdm)
139
140
Minggu XX
141
142
143
144
145
146
147
Minggu XXI
148
149
150
151
152
153
154
Minggu XXII
155
156
157
158
159
160
161
Minggu XXIII
162
163
164
165
166
167
168
Minggu XXIV
169
170
171
172
173
174
175
Minggu XXV
176
177
178
179
180
Minggu XXVI

Lain-lain :
1
2
3
4
5

Purworejo,

Kader Pendamping
 Jumlah PMT-P yang dikonsumsi perhari Jumlah PMT-P yang tersisa perminggu
HARI Susu Gulaku MG Bimoli
Hari/Tanggal Susu Dancow Gulaku Paraf Kader Ket
KE- Dancow Premiun Spesial
(sdm) Premiun MG Bimoli
(sdm) Spesial (sdm) (box/sdm) (kg/sdm) (botol/sdm)
 KARTU PENDAMPINGAN KADER
PADA PELAKSANAAN PMT-P GIZI BURUK DAN PMT-P GIZI KURANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

Identitas Balita contoh

1 Nama :
2 Jns Kelamin : L/P (coret yg tidak perlu)
3 Tgl Lahir :
4 Umur : (bulan)
5 Anak ke :
Identitas Orangtua
1 Ayah : 2 Ibu :
Umur : (th) Umur : (th)
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Dusun RT/RW

Desa Kecamatan

STATUS EKONOMI : GAKIN/GAKIN NON KUOTA/NON GAKIN (coret yg tidak perlu)

Anggota keluarga yang merokok
(sebutkan) :

Jumlah PMT-P Diterima :

No Bahan Makanan Jumlah Satuan Diterima tanggal
1 Susu Dancow Box
2 Gulaku Premium kg
3 MG Bimoli Spesial liter

Nama Kader pendamping :

Hasil Pendampingan :
Jumlah PMT-P yang dikonsumsi perhari Jumlah PMT-P yang tersisa perminggu
HARI Susu Gulaku MG Bimoli
Hari/Tanggal Susu Dancow Gulaku Paraf Kader Ket
KE- Dancow Premiun Spesial
(sdm) Premiun MG Bimoli
(sdm) Spesial (sdm) (box/sdm) (kg/sdm) (botol/sdm)
1
2
3
4
5
6
7
Minggu I
8
9
10
11
12
13
14
Minggu II
15
16
17
18
19
20
21
Minggu III
22
23
24
25
26
27
28
Minggu IV
29
30
31
32
33
34
35
Minggu V
 Jumlah PMT-P yang dikonsumsi perhari Jumlah PMT-P yang tersisa perminggu
HARI Susu Gulaku MG Bimoli
Hari/Tanggal Susu Dancow Gulaku Paraf Kader Ket
KE- Dancow Premiun Spesial
(sdm) Premiun MG Bimoli
(sdm) Spesial (sdm) (box/sdm) (kg/sdm) (botol/sdm)
36
37
38
39
40
41
42
Minggu VI
43
44
45
46
47
48
49
Minggu VII
50
51
52
53
54
55
56
Mingggu VIII
57
58
59
60
61
62
63
Minggu IX
64
65
66
67
68
69
70
Minggu X
71
72
73
74
75
76
77
Minggu XI
78
79
80
81
82
83
84
Minggu XII
85
86
87
88
89
90
Minggu XIII

Lain-lain :
1
2
3
4
5

Purworejo,
 Jumlah PMT-P yang dikonsumsi perhari Jumlah PMT-P yang tersisa perminggu
HARI Susu Gulaku MG Bimoli
Hari/Tanggal Susu Dancow Gulaku Paraf Kader Ket
KE- Dancow Premiun Spesial
(sdm) Premiun MG Bimoli
(sdm) Spesial (sdm) (box/sdm) (kg/sdm) (botol/sdm)
Kader Pendamping
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRUNO
Jl. Raya Kutoarjo – Wonosobo Km. 26 Kode Pos 54161
Telp. (0275)6452130, Email : upt.puskesmas.bruno@gmail.com

KARTU KONSUMSI PMT IBU HAMIL KEK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2015

Identitas Balita
1 Nama :
2 Umur : (tahun)
3 Hamil ke- :
4 Umur Kehamilan (minggu) :
5 Pendidikan :
6 BB : kg
7 TB : cm
8 LILA : cm
9 Hb : g%
10 Jenis Risti : KEK / KEK+ANEMI (coret yg tidak perlu)
11 Nama KK/Suami :
12 Status Ekonomi Keluarga : Gakin / Gakin Non Kuota / Non Gakin (coret yg tidak perlu)
13 Alamat : Dusun RT/RW :
Desa

STATUS EKONOMI : GAKIN/GAKIN NON KUOTA/NON GAKIN (coret yg tidak perlu)

Anggota keluarga yang merokok
(sebutkan) :

Jumlah PMT IH KEK yang Diterima :

No Bahan Makanan I II III IV V VI
1 Tanggal diterima
2 Susu Nusamil box box box box box box
3 Biskuit Oreo bks bks bks bks bks bks

BANYAKNYA KONSUMSI PMT IH KEK PERHARI

Jumlah
Jumlah PMT-
PMT-P
P yang
yang Keterangan
dikonsumsi
tersisa
HARI perhari
Hari/Tanggal perminggu
Biskuit
KE- Lapis
Biskuit Lapis
"Oreo" "Oreo"
(bungkus (bungkus)
1
2
3
4
5
6
7
Minggu I
8
9
10
11
12
13
14
Minggu II
15
16
17
18
19
20
21
Minggu III
22
23
24
25
26
27
 Jumlah
Jumlah PMT-
PMT-P
P yang
yang Keterangan
dikonsumsi
tersisa
HARI perhari
Hari/Tanggal perminggu
Biskuit
KE- Lapis
Biskuit Lapis
"Oreo" "Oreo"
(bungkus (bungkus)
28
Minggu IV
29
30
31
32
33
34
35
Minggu V
36
37
38
39
40
41
42
Minggu VI
43
44
45
46
47
48
49
Minggu VII
50
51
52
53
54
55
56
Mingggu VIII
57
58
59
60
61
62
63
Minggu IX
64
65
66
67
68
69
70
Minggu X
71
72
73
74
75
76
77
Minggu XI
78
79
80
81
82
83
84
Minggu XII
85
86
87
88
89
90
Minggu XIII
 Jumlah
Jumlah PMT-
PMT-P
P yang
yang Keterangan
dikonsumsi
tersisa
HARI perhari
Hari/Tanggal perminggu
Biskuit
KE- Lapis
Biskuit Lapis
"Oreo" "Oreo"
(bungkus (bungkus)
Lain-lain :
1
2
3
4
5

Purworejo,

Petugas
 BULAN V BULAN VI BULAN VII BULAN VIII
Indikator Penilaian
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Tanggal Pemantauan
Umur (bl)
Antropometri :
1 BB (kg)
2 PB atau TB (cm)
3 LILA (cm)
Status Gizi :
1 BB/U
2 PB/U atau TB/U
3 BB/PB atau BB/TB
Pertumbuhan (N/T)
Perkembangan (normal, terlambat)
Tanda-tanda klinis :
1 Baggy pants
2 Rambut Merah
3 Odema
4 Xeroftalmia

Penyakit yang diderita :(sebutkan)

1
2
Obat/Vitamin sesuai diagnosa :
1 Vitamin A ( 2 hari )
2 Asam Folat
3 Obatcacing
4 Vitamin setiap hari 5 ml
5 Sirup besi
6 Obat/Antibiotik Lain (sebutkan)
-
-
PMT-P/MP-ASI :
1 Susu (hanya susu saja)…..ml
2 F 75 ……ml/hari
3 F 100 …..ml/hari
4 Modisco I …...ml/hari
5 PMT
Modisco II ……ml/hari
Lokal (sebutkan jenis dan
6 jumlahnya)
Catatan/Lain-lain :

Purworejo,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas
 BULAN V BULAN VI BULAN VII BULAN VIII
Indikator Penilaian
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRUNO
Jl. Raya Kutoarjo – Wonosobo Km. 26 Kode Pos 54161
Telp. (0275)6452130, Email : upt.puskesmas.bruno@gmail.com

CHEKLIST PEMANTAUAN PMT-P GIZI BURUK

Identitas Balita Identitas Orangtua
1 Nama : 1 Ayah :
2 Jns Kelamin : L/P (coret yg tidak perlu) Umur : (th)
3 Tgl Lahir : Pendidikan :
4 Anak ke : Pekerjaan :
5 Data Antropometri Saat Lahir
- BB : (kg)
- PB : (cm) 2 Ibu :
6 Penolong Persalinan : Dokter/Bidan/Dukun Bayi (coret yg tidak perlu) Umur : (th)
7 Data Antropometri Sebelum PMT-P Pendidikan :
- BB : (kg) Pekerjaan :
- PB/TB : (cm)
8 Status Gizi Sebelum PMT-P Alamat : Dusun …….……………………. RT……..RW…...
- BB/U : Desa……………………………. Kecamatan………………………...
- PB/U atau TB/U : Puskesmas :
- BB/PB atau BB/TB :
9 Diagnosis : STATUS EKONOMI : GAKIN/GAKIN NON KUOTA/NON GAKIN (coret yg tidak perlu)

BULAN I BULAN II BULAN III BULAN IV

Indikator Penilaian
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Tanggal Pemantauan
Umur (bl)
Antropometri :
1 BB (kg)
2 PB atau TB (cm)
3 LILA (cm)
Status Gizi :
1 BB/U
2 PB/U atau TB/U
3 BB/PB atau BB/TB
 BULAN I BULAN II BULAN III BULAN IV
Indikator Penilaian
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Pertumbuhan (N/T)
Perkembangan (normal, terlambat)
Tanda-tanda klinis :
1 Baggy pants
2 Rambut Merah
3 Odema
4 Xeroftalmia

Penyakit yang diderita :(sebutkan)

1
2
Obat/Vitamin sesuai diagnosa :
1 Vitamin A ( 2 hari )
2 Asam Folat
3 Obatcacing
4 Vitamin setiap hari 5 ml
5 Sirup besi
6 Obat/Antibiotik Lain (sebutkan)
-
-
PMT-P/MP-ASI :
1 Susu (hanya susu saja)…..ml
2 F 75 ……ml/hari
3 F 100 …..ml/hari
4 Modisco I …...ml/hari
5 Modisco II ……ml/hari
PMT Lokal (sebutkan jenis dan
6
jumlahnya)
Catatan/Lain-lain :

Purworejo,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas
 BULAN I BULAN II BULAN III BULAN IV
Indikator Penilaian
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV

NIP. NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO
CHEKLIST PEMANTAUAN PMT-P GIZI KURANG

Identitas Balita Identitas Orangtua

1 Nama : 1 Ayah :
2 Jns Kelamin : L/P (coret yg tidak perlu) Umur : (th)
3 Tgl Lahir : Pendidikan :
4 Anak ke : Pekerjaan :
5 Data Antropometri Saat Lahir
- BB : (kg)
- PB : (cm) 2 Ibu :
6 Penolong Persalinan : Dokter/Bidan/Dukun Bayi (coret yg tidak perlu) Umur : (th)
7 Data Antropometri Sebelum PMT-P Pendidikan :
- BB : (kg) Pekerjaan :
- PB/TB : (cm)
8 Status Gizi Sebelum PMT-P Alamat : Dusun …….……………………. RT……..RW…...
- BB/U : Desa……………………………. Kecamatan………………………...
- PB/U atau TB/U : Puskesmas :
- BB/PB atau BB/TB :
9 Diagnosis : STATUS EKONOMI : GAKIN/GAKIN NON KUOTA/NON GAKIN (coret yg tidak perlu)

BULAN I BULAN II BULAN III BULAN IV

Indikator Penilaian
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Tanggal Pemantauan
Umur (bl)
Antropometri :
1 BB (kg)
2 PB atau TB (cm)
3 LILA (cm)
Status Gizi :
1 BB/U
2 PB/U atau TB/U
3 BB/PB atau BB/TB
Pertumbuhan (N/T)
Perkembangan (normal, terlambat)
Tanda-tanda klinis :
1 Baggy pants
2 Rambut Merah
3 Odema
4 Xeroftalmia
 BULAN I BULAN II BULAN III BULAN IV
Indikator Penilaian
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV

Penyakit yang diderita :(sebutkan)

1
2
Obat/Vitamin sesuai diagnosa :
1 Vitamin A ( 2 hari )
2 Asam Folat
3 Obatcacing
4 Vitamin setiap hari 5 ml
5 Sirup besi
6 Obat/Antibiotik Lain (sebutkan)
-
-
PMT-P/MP-ASI :
1 Susu (hanya susu saja)…..ml
2 F 75 ……ml/hari
3 F 100 …..ml/hari
4 Modisco I …...ml/hari
5 Modisco II ……ml/hari
PMT Lokal (sebutkan jenis dan
6
jumlahnya)
Catatan/Lain-lain :

Purworejo,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas

NIP. NIP.
Oktober 2012
 DAFTAR NAMA BALITA YANG MENDAPAT PMT-P GIZI BURUK DAN PMT-P GIZI SANGAT KURANG
SUMBERDANA APBD II KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2014
PUSKESMAS :
SASARAN :
Gizi Buruk : (anak)
Gizi Sangat Kurang : (anak)

Status Kasus Gizi Buruk Status Gizi

Tanggal Umur BB TB/PB Baru Gakin BB/U PB/U atau TB/U BB/PB atau BB/TB Penyakit
No Desa Nama Orangtua Nama Anak JK Ket
Lahir (bl) (kg) (cm) Lama Gakin Non NonGakin Sangat Sangat Kurus Penyerta
M K Kuota Kurang Baik Lebih Pendek Normal Tinggi Kurus Normal Gemuk
Kurang Pendek Sekali
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1
2
3
4
5

Jumlah

Purworejo, Agustus 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas

NIP. NIP.