`ASS[[[[[[

FORMULIR RIWAYAT GIZI ANTROPOMETRI

NAMA : JENIS L/P Umur TB Berat Badan

No. RM : Th cm Kg Ideal

AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AKTIVITAS STATUS GIZI

TK SD SMP SMA PT

Dokter yang mengirim Diagnosa

Diet
Pemeriksaan lab/klinik penting Pengobatan

KETERANGAN TENTANG MAKANAN

Diet sebelumnya
Alergi terhadap makanan/pantangan/suka/tidak suka
Keterangan lain

POLA MAKAN (beri tanda X pada jawaban yang benar)

1x sehari

Kurang 1x

1x sehari

Kurang 1x
1-2 seminggu

seminggu

1-2 seminggu

seminggu
3-6x seminggu

Tak pernah

Tak pernah
Lebih 1x sehari

Lebih 1x sehari

3-6x seminggu
Beras Sayuran tomat/wortel
Jagung Sayuran lain
Mi Pisang
Roti Papaya
Biscuit/kue Jeruk
Kentang Buah segar lain
Singkong Buah diawet
Ubi rambat Susu segar
Tempe Susu kental manis
Tahu Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung whole
Kacang kering Susu tepung skim
Ayam Keju
Daging Minyak goreng-gorengan
Daging diawet Kelapa/santan
Hati/limfa/otak/usus/paru Margarin/mentega
Telur ayam/bebek Teh manis
Ikan basah Kopi manis
Ikan kering Sirop
Udang kering Minuman
Sayuran daun hijau Minuman alcohol
Sayuran kacang-kacangan