Rumah Sakit Ibu dan Anak

ABDHI FAMILI
Jl. Diponegoro No. 5 RT. 005 RW. 001 Wringinrejo-Gambiran-
Banyuwangi
Telp. 0333-842219 Fax. 0333-842723
Email: rsiaabdhifamilibwi@gmail.com

FORMULIR RIWAYAT POLA MAKAN

NAMA : JENIS Umur TB BeratBadan
No. RM : KELAMIN L/P IMT
Th cm
Kg
AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN AKTIVITAS STATUS
TK SD SMP SMA PT GIZI

Dokter yang mengirim: Diagnosa:

Diet :
Pemeriksaan lab/klinik penting: Pengobatan Penting:
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diet sebelumnya:
Alergi terhadap makanan/pantangan/suka/tidaksuka:
Keterangan lain :
POLA MAKAN (beritanda X padajawaban yang benar)
1x sehari

1x sehari
Lebih 1x sehari

Lebih 1x sehari

1xseminggu
1-2 seminggu

seminggu

1-2 seminggu
3-6x seminggu

Takpernah

Takpernah
Kurang
Kurang 1x

3-6x seminggu
Beras Sayuran tomat/wortel
Jagung Sayuran lain
Mi Pisang
Roti Papaya
Biskuit/kue Jeruk
Kentang Buah segar lain
Singkong Buah diawet
Ubi rambat Susu segar
Tempe Susu kental manis
Tahu Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung whole
Kacang kering Susu tepung skim
Ayam Keju
Daging Minyak goreng-gorengan
Daging diawet Kelapa/santan
Hati/limfa/otak/usus/paru Margarin/mentega
Telur ayam/bebek The manis
Ikan basah Kopi manis
Ikan kering Sirop
Udang kering Minuman
Sayuran daun hijau Minuman alkohol
Sayuran kacang-
kacangan
Rumah Sakit Ibu dan Anak
ABDHI FAMILI
Jl. Diponegoro No. 5 RT. 005 RW. 001 Wringinrejo-Gambiran-
Banyuwangi
Telp. 0333-842219 Fax. 0333-842723
Email: rsiaabdhifamilibwi@gmail.com