FORMULIR HOUSEHOLD FOOD RECORD

(Yang makan di rumah : ART & Non ART)

Rumah Tangga : ……………………………… Hari ke- :…………….

Waktu Rincian makanan/ Merek Jumlah yang Jumlah yang Sisa Jumlah
makan minuman, dan cara dagang disiapkan/ dimakan/ diberikan makanan yang
persiapan/ disediakan kepada yang bukan dimakan
pengolahan ART oleh ART

1 2 3 4 5 6 7
Pagi Nasi Uduk 4 bungkus 4 bungkus 0 4 bungkus

Siang Nasi 1,5 canting

Ikan Kembung Grg 3 ekor bsr
Orak Arik Tempe 1 piring bsr
Sayur Sop 1 mangkok bsr

Malam Nasi
Ikan Kembung Grg 1 ekor bsr
Orak Arik Tempe 1/2 piring bsr
Sayur Sop 1/2 mangkok bsr

Keterangan :
Kolom 7 diisi atas dasar perhitungan : Kolom4 - kolom 5 - kolom 6
 FORMULIR HOUSEHOLD FOOD RECORD
(ART yang makan di luar rumah)

Rumah Tangga : ……………………………… Hari ke- : ………………..

Rincian makanan/ Jumlah yang dimakan ART Total yang

Waktu Merek
minuman, dan cara dimakan oleh
makan persiapan/ pengolahan dagang ART
ART1 ART2 ART3 dst
1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan :
Kolom 8 diisi atas dasar penjumlahan kolom 4, 5, 6, 7, dst